Методика обследования больных и пострадавших на дому при неотложных состояниях

Общие положения

При обследовании больного и пострадавшего на дому врач неотложной помощи не должен оставлять без внимания ни одного факта, который может помочь ему в диагностике неотложного состояния.

Необходимо обобщить все сведения, полученные при выслушивании жалоб, сборе анамнеза и в результате обследования больного (пострадавшего), тщательно их проанализировать и синтезировать, диагностировать неотложное состояние, выделить синдромы, угрожающие жизни, и разработать рабочую гипотезу, которая могла бы способствовать быстрому и действенному проведению необходимых терапевтических мероприятий.

Тщательное обобщение жалоб и анамнеза имеет большое значение для оптимального и целенаправленного лечения неотложных состояний. Никогда не следует, мотивируя свои действия недостатком времени, отказываться от изучения жалоб и анамнеза.

Анамнестические данные не всегда можно получить от пациента, и тогда это нужно сделать путем опроса свидетелей происшествия. Сведения, полученные от последних, всегда очень субъективны, а потому их информация должна получить соответствующую объективную оценку, преломляясь в сознании врача неотложной помощи.

Анамнез как первичная информация занимает ключевое положение при разработке рабочей гипотезы и имеет большое значение, так как в любом случае может дать первые указания на причины возникновения и последующее течение неотложного состояния.

Нет ни одного человека с неотложным состоянием без анамнеза. Если и есть такие пациенты, то у них эта информация не использовалась и не оценивалась в полную силу.

В неотложной медицине не всегда возможно собрать анамнез жизни, но всегда необходимо применительно к данному состоянию больного экстрагировать из него все то, что позволит помочь постановке правильного диагноза. Тщательно продуманный опрос, без всякого внушения, должен нацелить пациента на изложение точной характеристики своего состояния. Все данные, полученные в результате заботливо собранного анамнеза, в большинстве случаев способствуют дальнейшей целенаправленной диагностике и терапии, помогают сэкономить время, а фактор времени в неотложной медицине имеет первостепенное значение.

Дальнейшую проблему в неотложной медицине составляет точная документация, которая прежде всего должна содержать все необходимые анамнестические данные. Если сбор анамнеза по прибытии на вызов невозможен, так как на передний план выступает проведение неотложных лечебных пособий по сохранению и поддержанию жизненно важных функций, то в дальнейшем, после выведения больного (пострадавшего) из тяжелого состояния, это следует обязательно выполнить и точно документировать.

По утверждению эстонского врача Н. Эльштейна, правильный диагноз по данным оценки, анализа и синтеза тщательно собранных жалоб и анамнеза можно поставить у 50% пациентов, на основе данных объективного обследования - еще у 30% и после проведения лабораторно-технических исследований - только у 15-20%.

Началом диагностики был и остается анамнез. Н. Эльштейн вспоминает древнее латинское изречение, которое гласит: «Кто хорошо расспрашивает - хорошо диагностирует». Он также приводит заповеди Роберта Хатчисона, которые следует обязательно соблюдать при обследовании больного: не будь самоуверенным, не будь предубежденным, не спеши, не стремись диагностировать редкие болезни, не пренебрегай пересмотром диагноза у хронических больных.

Общему статусу при объективном осмотре пациента на дому в неотложной медицине следует уделять особое внимание. Оценка общего состояния больного в сочетании с данными анамнеза должна способствовать разработке первичной рабочей гипотезы.

Построение схемы обследования определяется сущностью неотложного состояния и зависит от состояния жизненно важных функций пациента. Следует производить обследование раздетого пациента при хорошем освещении. Оценка общего состояния и питания безусловно следует после оценки состояния сознания. Дальше исследуют системы дыхания и кровообращения, чтобы оценить жизненно важные функции, и только потом проводят дальнейшее обследование всех областей тела человека.

В неотложной ситуации все эти исследования должны выполняться быстро, надежно и щадяще для пациента.

В последующих разделах этой главы прежде всего дается описание обязательной для выполнения минимальной схемы обследования врачом неотложной помощи всех больных и пострадавших независимо от заболевания или повреждения, а затем последовательно излагаются схемы обследования пациентов с различными заболеваниями и повреждениями.

Особенности обследования больных с острыми хирургическими заболеваниями описаны в главе 4 настоящего руководства.

Обязательная схема обследования врачом неотложной помощи всех больных и пострадавших в домашней обстановке

Жалобы: выслушать и зафиксировать основные жалобы, связанные с внезапным заболеванием и травмами.

Время начала заболевания или его обострения, получения травмы и механизм ее возникновения.

Дальнейшее развитие заболевания (повреждения)

Перенесенные болезни. Оценка состояния сознания больного: ясное, помрачненное, спутанное, сопорозное, коматозное.
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Положение в постели: активное, вынужденное, пассивное.
Оценка поведения: спокоен, вял, заторможен, возбужден. Возбуждение - речевое, двигательное.
Выражение лица - спокойное, болезненное, страдальческое и т. д. Состояние и реакция зрачков на свет.
Кожный покров и видимые слизистые - цвет, влажность, тургор.
Система кровообращения: пульс (ритм, частота, наполнение, напряжение), артериальное давление, границы и тоны сердца (акцент, шумы, шум трения перикарда)- дефицит пульса.
Система органов дыхания: тип дыхания ритм, частота, глубина, при наличии одышки -ее тип- данные перкуссии и аускультация легких.
Система органов пищеварения: диспептические расстройства, данные перкуссии, пальпации и аускультации живота, симптомы раздражения брюшины.
Мочеполовая система: диурез, данные осмотра поясничной области, пальпация почек, симптом Пастернацкого, наличие или отсутствие гематурии.

Особенности обследования больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы

При наличии боли в области сердца: локализация, иррадиация, интенсивность, характер, время появления, повторность, периодичность, связь с приемом пищи, психической травмой или физической нагрузкой и т. п. Наличие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, ревматизм, стенокардия, инфаркт миокарда и т. д.).

Особенности обследования больного с заболеваниями головного мозга и нервной системы

Жалобы: выяснить характер головной боли, время ее возникновения- наличие или
отсутствие головокружения тошноты, рвоты, шума в голове.
Анамнез заболевания: отметить начало и дальнейшее развитие заболевания, вплоть до прибытия врача неотложной помощи.
Перенесенные заболевания: особое внимание обратить на заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), черепно-мозговые травмы, наследственные заболевания, болезни обмена
веществ.
Нервная система.
Черепные нервы: двоение в глазах, неравномерность глазных щелей, косоглазие, объем движений глазных яблок, состояние зрачков, их реакция на свет, анизокария, нистагм, опущение угла рта, охриплость голоса, нарушение глотания, отклонение языка в сторону, дизартрия.
Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
Двигательная сфера: объем активных и пассивных движений, характер мышечного тонуса, наличие парезов и параличей.
Исследование координации: проба Ромберга, пальценосовая.
Чувствительная сфера: болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительность.
Рефлекторная сфера: сухожильные рефлексы - нормальные, повышенные, высокие.
снижены, низкие, отсутствуют- кожные брюшные рефлексы - нормальные, снижены.
отсутствуют, патологические рефлексы - Бабинского. Оппенгейма и др. Афазия: моторная, сенсорная, тотальная.
Симптомы натяжения периферических нервных стволов: Ласега и др.

Особенности обследования пострадавшего с механическим травматическим повреждением

Жалобы: при наличии боли, ее локализация, связь с движениями и дыханием.
Время и механизм получения травмы. Симптомы, появившиеся непосредственно после травмы: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, потеря сознания.
Следы или наличие кровотечения изо рта, носа, наружных слуховых проходов.
Кожный покров и подкожно-жировая клетчатка, мышцы - наличие ссадин, ран. кровоподтеков (гематом).
Костно-суставная система: деформации сегментов конечностей и суставов, укорочение конечностей, болезненность при пальпации (локализованная, разлитая), крепитация нагрузка по оси, болезненность при сдавливании грудной клетки и таза в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, активные и пассивные движения.

Чрезвычайно важно обследовать кожный покров, подкожно-жировую клетчатку, мышечную и костно-суставную системы в определенной последовательности - голова, шея. верхние конечности, грудь, живот, таз. нижние конечности, с тем чтобы не пропустить повреждений.

Особенности обследования больного с острым отравлением

Жалобы: время и количество принятого токсического вещества- обстоятельства отравления.
При объективном обследовании необходимо обратить внимание на состояние и реакцию зрачков на свет, проверить корнеальные рефлексы, болевую чувствительность, реакцию на нашатырный спирт. Оценить психическое состояние больного.
Кожный покров - окраска, влажность, отечность, тургор.
Слизистые - ожог слизистых рта, зева, глотки- наличие или отсутствие саливации.
Мышечная система - гиперкинезы, судороги, миофибрилляции.
Система органов дыхания: бронхорея, ларингобронхоспазм, ригидность грудной клетки.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда