Головокружение. Анамнез

Видео: Методика неврологического осмотра. Часть 1

Анамнез

Очень немногие состояния требуют от врача такого искусства в сборе анамнеза, как нарушение чувства равновесия.

Встретив больного с множественными жалобами, лучше всего с самого начала определить, носит его заболевание периферический или центральный характер.

Периферическое заболевание вызывается патологическим процессом вестибулярных органов.

Заболевание центрального происхождения вызывается патологией вышележащих нервных путей, центральной нервной системы или другими не неврогенными состояниями, например метаболическими, зрительными, циркуляторными или функциональными расстройствами.

За очень редкими исключениями периферические заболевания проявляются прежде всего головокружением.

Головокружение — это ложное ощущение кругового движения. Безразлично, ощущает больной вращение окружающего пространства, или же вращение своего тела. В некоторых случаях периферическое заболевание может привести к нарушению равновесия и походки. Это ощущение на самом деле ложное и его не надо путать с реальными нарушениями походки, например атаксией мозжечкового происхождения.

Основной жалобой при заболеваниях центрального происхождения обычно бывает дурнота. Дурноту могут описывать как слабость, легкость в голове, обморок, «выключение», нарушения зрения, тошноту, потемнение в глазах, летаргию. Ключевым моментом является отсутствие ощущения вращения.

Сочетание жалоб на снижение слуха и на звон в ушах может быть признаком заболевания внутреннего уха. Вследствие тесной взаимосвязи органов слуха и равновесия во внутреннем ухе их поражения часто влияют друг на друга. Если симптомы обнаруживаются с одной стороны, это указывает на то, что источником заболевания является одно ухо. Впрочем периферические нарушения равновесия могут быть двусторонними.

При сборе анамнеза обращают внимание на длительность, характер (постоянный или периодический), постепенное или внезапное развитие симптомов, а также на наличие или отсутствие прогрессирования. У больного выясняют, какие факторы ухудшают или улучшают состояние (включая изменение положения тела, прием лекарств, физическую активность).

Необходимо выяснить, не было ли у больного в анамнезе травм, аллергических реакций, какие лекарства принимал больной, как питался. Для того чтобы оценить все сопутствующие или врожденные заболевания, необходимо полностью собрать семейный, социальный анамнез и анамнез перенесенных заболеваний.

Необходим полный осмотр больного для того, чтобы убедиться в отсутствии других соматических заболеваний, которые могут вызывать или усугублять имеющиеся жалобы.

Рекомендуется дать возможность больному описать весь симптомокомплекс своими словами (врач прерывает больного только когда это абсолютно необходимо для сохранения последовательности изложения). Этот метод хотя и удлиняет первичное обследование, но позволяет собрать анамнез и дает больному возможность описать свои жалобы без наводящих вопросов врача.



В ходе рассказа больного о своих жалобах, которые только на первый взгляд могут показаться беспорядочными, больной часто произносит ключевое слово, которым можно определить его состояние и которое в будущем может натолкнуть на правильный диагноз. С помощью прямых вопросов следует выяснить специфические местные симптомы, которые могут проявляться при данном заболевании.

После того как больной подробно рассказал о своих жалобах, сбора анамнеза жизни, анамнеза сопутствующих заболеваний и первичного осмотра, врач просит больного снова определить свои симптомы, но одним простым словом, не употребляя слово «дурнота». Использованное больным определение может стать ключевым моментом, который натолкнет врача на распознавание головокружения и прочих симптомов.

Очень осторожно следует относиться к больным, которые пользуются медицинской терминологией. Если больной рассказывает врачу о том, что у него бывает «эпизодическое головокружение», то он, вероятно, прочел о болезни Меньера, которой у него может не быть, и бессознательно вводит врача в заблуждение.

К концу сбора анамнеза у врача уже должна сформироваться одна или несколько диагностических гипотез. Таким образом, клиническое исследование и дополнительные методы лишь подтверждают или исключают диагностические гипотезы.

Как и при многих других заболеваниях, справедливо правило: если врач не смог поставить предположительный диагноз на основании анамнеза, он скорее всего не сможет его поставить вообще.

Физикальное обследование

У больных с вестибулярными расстройствами обычно нет специфических клинических симптомов. Тем не менее для уточнения диагноза необходимо подробное клиническое исследование. Если не проводить отоскопию, то легко пропустить перфорацию барабанной перепонки или опухоль среднего уха, которые могут вызывать головокружение.



Описаны анекдотические случаи, когда головокружение вызывалось закупоркой ушного прохода серой, оказывавшей давление на барабанную перепонку- головокружение исчезало немедленно после удаления серы в кабинете врача.

Необходимо проведение полного отоларингологического обследования, включая осмотр ушей, полости носа, глотки, носоглотки, гортани и пальпацию шеи. Обязательны осмотр глазного дна, аускультация зоны сонных артерий и височных артерий для выявления шумов, пальпация височно-нижнечелюстного сустава.

Проводят неврологическое обследование, включая анализ функций черепных нервов, пробы функций мозжечка, пробу Ромберга. Для того чтобы оценить тип и выраженность нарушения равновесия, больного достаточно попросить обойти несколько раз вокруг какой-либо точки.

Для выяснения нарушений слуха, которые могут сопутствовать головокружению, необходимо исследование слуха с помощью камертонов, или даже просто с помощью голоса. Диагноз патологии лабиринта подтверждается наличием спонтанного нистагма или проведением простых термических проб с ирригацией.

Снижение слуха или нистагм могут быть очень слабо выражены, поэтому данные исследования в лабораторных условиях должны производиться достаточно тщательно.

Диагностические исследования

Для обследования больных с головокружением разработано много сложных специальных методов. Аудиометрия достигла очень высокого уровня развития. С помощью аудиограммы, пробы различения слоев, импедансной аудиограммы, пробы локализации повреждения, пробы слуховой реакции ствола мозга удается установить уровень нарушения слухового пути.

Неспециалист не должен использовать эти методы, они рекомендуются только для специализированных учреждений. Аудиометрия очень важна для выяснения, существует ли патология внутреннего уха.

Электрон и стагмография (ЭНГ) является основным лабораторным методом обследования больного с жалобами на нарушение равновесия. При этом методе поверхностные кожные электроды накладывают вокруг глаз и записывают потенциалы действия глазодвигательных мышц.

Этот метод гораздо более чувствителен, чем визуальное наблюдение нистагма, даже с помощью увеличительных стекол или лупы. Хотя ценность данных ЭНГ не стоит преувеличивать и использовать этот метод желательно только для подтверждения клинического диагноза, он очень полезен для уточнения локализации отдельных типов повреждений.

ЭНГ состоит из трех самостоятельных проб. Первая проба регистрирует движения глазных яблок при слежении за движущимся объектом, нистагм при взгляде вверх, движения глазных яблок при перемещении головы, спонтанный нистагм, вертикальный нистагм и оптокинетический нистагм.

Получение патологического результата при этой пробе ЭНГ свидетельствует о центральном или нелабиринтном происхождении заболевания. При второй пробе выявляют позиционный нистагм. Для этой цели проводят классический провокационный тест Dix-Hallpike, для диагноза позиционного головокружения существуют строгие электронистагмографические критерии.

Третья проба — температурная оценка функций внутреннего уха. Для регистрации лабиринтной реакции используют воду или воздух (несколько теплее или холоднее температуры тела). Одинаковая реакция с двух сторон свидетельствует о сохранной функции лабиринтов и наблюдается в норме. Если температурный тест выявляет гипоактивность одного из лабиринтов, в этом случае с одноименной стороны обычно имеется патология внутреннего уха.

Существуют другие достаточно сложные методы определения функции органов равновесия и полукружных каналов. Пробы могут проводиться с помощью центрифуги, качалки и других специальных устройств. Обычно необходимость в проведении этих проб возникает только в трудных диагностических случаях.

Исследование внутреннего уха заканчивается рентгенографией пирамиды височной кости. С помощью обычных рентгенологических методик, доступных любому учреждению, можно визуализировать внутренний слуховой канал, полукружные каналы, улитку.

Использование политомографии височной кости увеличивает разрешающую способность метода по отношению к этим структурам. Компьютерная томография явилась революцией при диагностике неврологических заболеваний- ее можно использовать вместе с контрастной пиелографией, воздушной цистернографией и методами высокого разрешения.

Предполагается, что с развитием компьютерной томографии необходимость многих рентгенологических процедур исчезнет. Артериография и венография при необходимости также могут оказать помощь в уточнении диагноза.

При оценке больного с головокружением электрокардиография и электроэнцефалография используются не всегда, однако они целесообразны у некоторых больных с приступами судорог, или с аритмией. Для того чтобы исключить метаболические или системные заболевания, необходимо провести исследования крови. К ним относятся анализ крови, проба с сахарной нагрузкой, исследование функции щитовидной железы, липидный профиль, серологические анализы, а также анализ мочи.

Таким образом, основной набор проб при оценке функции внутреннего уха состоит из аудиометрии, ЭНГ, рентгенографии внутреннего уха, которые обеспечивают оценку анатомической структуры внутреннего уха, а также функции улитки и вестибулярной системы. Дальнейшие пробы проводятся по показаниям.