Клиническая анатомия звукового анализатора

Звуковой анализатор состоит из трех отделов: наружного, среднего и части внутреннего уха — улитки.

Наружное ухо

Наружное ухо состоит из ушной раковины, наружного слухового прохода и кожного слоя барабанной перепонки.

Ушная раковина (рис. 1). Основу ушной раковины составляет покрытый надхрящницей эластический хрящ. Кожа на наружной (передней) поверхности раковины плотно спаяна с надхрящницей посредством прочных эластических волокон. На внутренней (задней) поверхности ушной раковины подкожная клетчатка содержит жировую ткань, в слое дермы имеются волосяные луковицы, сальные и потовые железы.

Рис. 1. Анатомические образования ушлой раковины: 1 — полость ушной раковины- 2 — наружное отверстие слухового прохода- 3 — завиток- 4 — ножки завитка- 5 — бугорок ушной раковины- 6 — мочка- 7—ладьевидная ямка- 8 — противозавиток- 9 — задняя ушная бороздка- 10 — противокозелок- 11, 12 — верхняя и нижняя ножки противозавитка- 13 — треугольная ямка- 14 — чаша раковины (cumba conchae)- 15 — межкозелковая вырезка- 16 — козелок- 17— надкозелковый бугорок- 18 — передняя ушная бороздка

Спаянность кожи с надхрящницей на наружной поверхности ушной раковины, отсутствие здесь развитых кровеносных и лимфатических сосудов и жировой клетчатки при травме ушной раковины способствуют возникновению стойких, часто рецидивирующих гематом, не подвергающихся естественному рассасыванию. Гематомы на задней поверхности ушной раковины благодаря наличию здесь рыхлой подкожной клетчатки быстро рассасываются.

Мышцы ушной раковины человека в отличие от других млекопитающих развиты слабо и относятся к рудиментарным образованиям.

Наружный слуховой проход начинается наружным слуховым отверстием и заканчивается слепо барабанной перепонкой. Он состоит из двух частей — наружной перепончато-хрящевой и внутренней костной, размеры которых соотносятся как 2:1. В хряще передненижнего отдела наружного слухового прохода имеются так называемые санториниевы щели, которые способствуют увеличению подвижности перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода и ушной раковины, что обеспечивает полный осмотр барабанной перепонки. Они же могут служить путями распространения инфекции из наружного слухового прохода в направлении околоушной железы или в обратном направлении при заболевании последней.

Между перепончато-хрящевой и костной частями наружного слухового прохода находится самое узкое место — перешеек. У детей грудного возраста костный отдел наружного слухового прохода не развит. Чтобы осмотреть у них барабанную перепонку, ушную раковину надо оттянуть кзади и книзу.

Видео: Анатомия, лечебный факультет

В начальной части кожа наружного слухового прохода утолщена и содержит значительное количество жировой клетчатки, а также волосяные луковицы, сальные, потовые и «серные» железы, выделяющие так называемую ушную серу. Клиническое значение этих образований состоит в нередком возникновении их воспаления, образовании эпидермальной и серной пробок.

По направлению к барабанной перепонке кожа наружного слухового прохода истончается и в области костной части становится настолько тонкой, что легко ранится при неосторожных манипуляциях. Кожный покров наружного слухового прохода переходит на барабанную перепонку.

Среднее ухо

Среднее ухо состоит из ряда полостей (барабанная полость, пещера и ячейки сосцевидного отростка) и анатомических образований (барабанная перепонка, слуховые косточки, их суставы и связки, а также мышцы барабанной полости и сообщающаяся с ней слуховая труба), обеспечивающих тимпанальное звукопроведение.

Барабанная полость расположена у основания пирамиды височной кости и по своей форме напоминает неправильную шестигранную призму, стенки которой представлены разнообразными анатомическими образованиями, имеющими важное физиологическое и клиническое значение.

Различают следующие стенки барабанной полости: верхняя, или покрышечная- нижняя, или яремная- внутренняя, или лабиринтная- наружная, или перепончатая- передняя, или сонная, и задняя, или сосцевидная.

Покрышечная стенка представляет собой тонкую пластинку компактной кости, отделяющую барабанную полость от средней черепной ямки. В покрышечной стенке иногда содержатся мелкие воздухоносные ячейки, сообщающиеся с барабанной полостью и ячейками сосцевидного отростка, дегисценции и люки, которые могут служить проводниками инфекции в среднюю черепную ямку и обратно в среднее ухо.

Яремная стенка является дном барабанной полости, в котором могут находиться щели, сообщающие барабанную полость с яремной ямкой и располагающейся в ней луковицей яремной вены. В тех случаях, когда в яремной стенке отсутствует костная ткань, луковица яремной вены покрыта со стороны барабанной полости лишь слизистой оболочкой, что создает опасность ранения ее при парацентезе барабанной перепонки, особенно при высоком стоянии луковицы.

Лабиринтная стенка граничит с элементами ушного лабиринта, частично входящими в ее состав. К этим элементам относятся мыс, горизонтальная часть бокового полукружного канала, горизонтальная часть канала лицевого нерва, окна преддверия и улитки и др. Окно преддверия прикрыто подножной пластинкой стремени, окно улитки — вторичной барабанной перепонкой. Клиническое значение этих окон состоит в том, что их патологические изменения приводят к нарушению звукопроведения (кондуктивной тугоухости), а также они могут служить местом проведения инфекции к ушному лабиринту.

Перепончатая стенка (наружная стенка барабанной полости) состоит вверху из костного отростка, нависающего в сторону барабанной перепонки и образующего надбарабанное пространство. Вся остальная часть наружной стенки состоит из барабанной перепонки.

Барабанная перепонка. Внешний вид барабанной перепонки отражает состояние среднего уха и слуховой трубы, поскольку на ней проявляются признаки многих заболеваний указанных анатомических образований. На рис. 2 представлена схема опознавательных признаков барабанной перепонки.

Рис. 2. Опознавательные признаки барабанной перепонки: а и б — соответственно правая и левая перепонки- 1 — фиброзно-хрящевое кольцо (anulus fibrocartilagineus)- 2 — круговая связка барабанной перепонки (lig. anulare membranae tympani)- 3 — ривиниева вырезка (incisura Rivinii)- 4 — расслабленная часть (pars flaccida s. Schrapnelli)- 5 — натянутая часть (pars tensa)- 6, 7 — передняя и задняя молоточковые складки (plicae mallearis anterior et posterior)- 8 — передний отросток молоточка (processus anterior mallei)- 9 — ножка молоточка (manubrium mallei)- 10 — световой конус- 11 — пупок (umbo). АБ, ВГ, ДЕ — линии, образующие квадранты барабанной перепонки: ПВ — передневерхний квадрант- ЗВ — задневерхний- ПН — передненижний- ЗН — задненижний

Барабанная перепонка замыкает собой внутреннее отверстие наружного слухового прохода, прикрепляясь к барабанному кольцу, входящему в барабанный сегмент височной кости при помощи круговой соединительнотканной связки. В передневерхнем отделе барабанное кольцо прерывается барабанной вырезкой, к краям которой прикреплена расслабленная часть барабанной перепонки. К остальной части барабанного кольца, составляющей приблизительно 5/6 его окружности, прикрепляется большая часть барабанной перепонки (натянутая часть). К барабанной перепонке прикреплен длинный отросток (рукоятка) молоточка. От его дистального конца кпереди и книзу до края барабанной перепонки виден световой конус в виде треугольника, возникающий вследствие вогнутости перепонки при ее освещении. Задненижние отделы барабанной перепонки отстоят от лабиринтной стенки на большее расстояние, чем передние, что позволяет производить здесь разрез перепонки (парацентез) без риска повреждения лабиринтной стенки барабанной полости. Барабанная перепонка разделяется на квадранты (пунктирная линия).

Сонная стенка делится на два отдела. Верхний отдел занимает отверстие мышечно-трубного канала, верхняя часть которого является футляром для мышцы, натягивающей барабанную перепонку, а нижняя часть занята слуховой трубой, имеющей здесь барабанное отверстие.

Сосцевидная стенка барабанной полости по площади в два раза больше передней стенки. В верхнем ее углу открывается вход в пещеру (клетку) сосцевидного отростка. Вход в пещеру объединяет в единую воздухоносную систему барабанную полость, пещеру и все ячейки сосцевидного отростка, что имеет большое клиническое значение, обусловливая распространение инфекции на все образования среднего уха.

Сосцевидный отросток по типу строения подразделяется на пневматический, диплоэтический и склеротический. Больше всего пневматических полостей в первом типе, что обусловливает более частое возникновение воспалительного процесса в этой области.

В глубине сосцевидной стенки проходит лицевой нерв, поэтому возникновение воспалительных процессов в среднем ухе и в сосцевидном отростке нередко осложняется поражением этого нерва.

Внутри барабанной полости расположены слуховые косточки и мышцы, являющиеся наряду с барабанной перепонкой основными элементами звукопроводящей системы (рис. 3), К слуховым косточкам относятся молоточек, наковальня и стремя. К мышцам — натягивающая барабанную перепонку, прикрепляющаяся к молоточку, и стременная мышца, прикрепляющаяся к стремени.

Видео: АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА - Слуховой Анализатор

Рис. 3. Слуховые косточки и их суставы

Внутреннее ухо

Состоит из слуховой (улитка) и вестибулярной частей. Улитка представляет собой костный канал протяженностью 30-35 мм, оборачивающий по спирали свой центральный стержень двумя с половиной витками (рис. 4).

Рис. 4. Строение улитки: 1 — верхушка- 2 — спиральная связка- 3 — лестница преддверия- 4 — улитковый проток- 5 — барабанная лестница- 6 — спиральный орган- 7 — костная спиральная пластинка- 8 — улитковая часть преддверно-улиткового нерва- 9 — преддверная часть преддверно-улиткового нерва- 10 — основная мембрана- 11 — преддверная стенка улиткового протока- 12 — спиральный узел- 13 — геликотрема

Своим основным (начальным) завитком она открывается в преддверие- латеральная стенка этого завитка образует мыс — костное выпячивание на лабиринтной (медиальной) стенке барабанной полости. Диаметр улитки на уровне основного завитка составляет около 9 мм. Над ним расположены средний и верхний завитки. Общая высота улитки составляет 5 мм- своим куполом она уходит в толщу костной ткани пирамиды.

Внутри костного спирального канала улитки от ее стержня по направлению к наружной стенке канала отходит костная спиральная пластинка, совершающая 2,5 оборота, которая выступает в просвет канала на 1 мм. К концу этой пластинки прикреплена соединительнотканная основная перепонка (мембрана), своим противоположным краем соединенная с противостоящим стержнем костной стенки улиткового спирального канала. На основной перепонке расположен спиральный (Кортиев) орган (рис. 5).

Рис. 5. Схематическое изображение спирального органа: 1 — вестибулярная лестница (scala vestibuli)- 2 — барабанная лестница (scala tympani)- 3 — костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea)- 4 — базилярная (основная) мембрана (membrana basilaris)- 5 — мембрана Рейснера- 6 — покровная мембрана (membrana tectoria)- 7 — улитковый проток (ductus cochlearis)- 8 — сосудистая полоска (stria vascularis)- 9 — волосковые клетки внутреннего ряда спирального органа- 10 — волосковые клетки наружных рядов спирального органа- 11 — нервные окончания дендритов спирального ганглия- 12 — биполярные нейроны спирального ганглия (спирального узла улитки)- 13 — аксоны биполярных клеток- 14 — вырезка (желобок) спиральной костной пластинки- 15 — верхняя, или вестибулярная, губа спиральной костной пластинки (labium vestibularae)- 16 — нижняя, или барабанная, губа спиральной костной пластинки (labium tympanicum)- 17 — дендриты биполярных клеток спирального ганглия- 18 — спиральная связка (lig. spirale)- 19 — внутренний пояс основной мембраны, покрытый кортиевым органом (habenula tecta seu zona arcuata)- 20 — наружный пояс, или зона основной мембраны (zona pectinata)- 21 — туннель- 22 — полость Нуэля- 23 — клетки Дейтерса

Основная мембрана делит улитковый канал на два протока — верхний, или лестница преддверия, который начинается окном преддверия, прикрытым со стороны барабанной полости подножной пластинкой стремени- и нижний, или барабанная лестница, завершающийся окном улитки, прикрытым со стороны барабанной полости вторичной барабанной перепонкой. От костной спиральной пластинки в направлении противоположной стенки улиткового канала отходит тонкая соединительнотканная перепонка — вестибулярная стенка улиткового протока (Рейснерова мембрана). Обе перепонки (основная и Рейснерова) делят улитковый канал на три хода — верхний, средний и нижний. Средний ход — улитковый проток, или срединная лестница, — расположен между Рейснеровой и основной мембранами и заполнен особой жидкостью (эндолимфой), служащей питательной средой для рецепторных клеток спирального органа. Стержень улитки пронизан продольными костными канальцами, в которых проходят нервные волокна, образующие слуховой (улитковый) нерв.

Решающую роль в первичном частотном анализе звуков играют метрические параметры основной мембраны, на которой расположен спиральный орган. Ее колебания способствуют механическому воздействию покровной перепонки (см. рис. 5) на рецепторные клетки и возникновению их возбуждения.

Основная мембрана состоит из радиально идущих волокон, образующих так называемые слуховые струны (рис. 6), длина которых неодинакова: они наиболее короткие в области основания улитки (104 мкм) и наиболее длинные — на ее вершине (504 мкм). Этот диапазон вполне достаточен, чтобы резонировать по всему спектру звуковых частот, слышимых человеческим ухом, — у основания улитки на высокие частоты, у ее вершины — на низкие частоты.

Рис. 6. Схематическое изображение улитки, соответствующее резонансной теории слуха Гельмгольца: 1 — барабанная полость- 2 — вход в улитку со стороны окна преддверия- 3 — выход из улитки в направлении окна улитки- 4 — резонирующие волокна («струны»), находящиеся в толще основной мембраны- 5 — лестница преддверия- 6 — лестница улитки

Главным элементом спирального органа являются рецепторы, представленные внутренними и наружными волосковыми клетками (см. рис. 5). Их вершины покрыты так называемыми слуховыми волосками, являющимися последним элементом звукопроводящей системы, поэтому рецепторы органа слуха получили название волосковых клеток.

Большое значение для улитки и всего ушного лабиринта имеет сосудистая полоска, представляющая собой сосудистое сплетение, расположенное на внутренней поверхности латеральной стенки улиткового протока, покрытое цилиндрическим эпителием. Это образование выполняет секреторную функцию благодаря наличию в ней элементов специализированных клеток (апудоцитов), обладающих эндокринно-активными свойствами. Сосудистая полоска также вырабатывает эндолимфу — специальную жидкость, которая заполняет все эндолимфатические пространства ушного лабиринта, включая полукружные протоки, мешочки преддверия, улитковый и эндолимфатический проток с его эндолимфатическим мешочком. Последний лежит на основании черепа между листками твердой мозговой оболочки.

Клиническое значение эндолимфы состоит в том, что при повышенном ее образовании возникает водянка (гидропс) ушного лабиринта, приводящая к его растяжению и возникновению патологического состояния, именуемого болезнью Меньера.

Иннервация органа слуха

Иннервация органа слуха делится на общую и специфическую. К первой относятся все виды чувствительности (тактильная, болевая, температурная, а также трофическая и моторная функции, относящиеся к мышцам барабанной полости), ко второму виду иннервации относится специфическая чувствительность, реализующая функцию восприятия звука.

Чувствительная иннервация наружного уха обеспечивается поверхностным шейным сплетением, тройничным и блуждающим нервами. Ушная раковина иннервируется ушно-височным нервом, являющимся ответвлением III ветви тройничного нерва и ушной ветвью шейного сплетения. Наружный слуховой проход иннервируется ушной ветвью поверхностного шейного сплетения и ушно-височным нервом. Кроме того, он иннервируется тонкой веточкой, исходящей из блуждающего нерва, ветви которого иннервируют гортань. Поэтому при механическом раздражении глубоких отделов наружного слухового прохода в гортани возникает ощущение зуда и першения, провоцирующее кашлевой рефлекс.

Иннервация среднего уха осуществляется двигательными, чувствительными и вегетативными волокнами. Двигательные волокна происходят из систем лицевого и тройничного нервов. Двигательные волокна лицевого нерва в виде стременного нерва иннервируют стременную мышцу. Двигательная порция III ветви тройничного нерва отдает веточку в составе ушно-височного нерва, которая иннервирует мышцу, натягивающую барабанную перепонку. Чувствительная и вегетативная иннервация среднего уха осуществляется волокнами языкоглоточного нерва и его анастомозами с блуждающим нервом.

Барабанное нервное сплетение, разветвляющееся на лабиринтной стенке барабанной полости, иннервирует слизистую оболочку барабанной полости, слуховой трубы, ячеек сосцевидного отростка и играет важную роль в трофическом обеспечении структур внутреннего уха. Раздражение его (воспаление, ишемия, интоксикация) нередко приводит к лабиринтным расстройствам (шум в ушах, головокружение, понижение слуха).

Иннервация внутреннего уха осуществляется неспецифическими (вегетативными) и специфическими вестибулярным и слуховым нервами.

Специфическая иннервация органа слуха обеспечивается сложной рецепторно-проводниковой и нейронно-ядерной системой, включающей в себя слуховые рецепторы улитки, спиральный ганглий, расположенный в улитке, слуховой нерв, ядра слухового нерва, проводящие пути, подкорковые и корковые центры.

Первым элементом звуковоспринимающей системы являются рецепторные волосковые клетки, к основанию которых подходят нервные окончания (дендриты), выходящие из нервных биполярных клеток спирального ганглия (см. рис. 5). В центральном направлении от биполярных клеток отходят аксоны (волокна собственно слухового нерва), дающие начало первому нейрону слухового пути.

Далее путь слухового нерва проходит во внутреннем слуховом проходе, по выходе из которого он входит в мозговой ствол. Здесь он заканчивается в двух чувствительных ядрах своей стороны — в заднем и вентральном. Клетки этих ядер дают начало вторым нейронам слухового пути. Далее слуховые пути вступают в ряд подкорковых слуховых ядерных образований (трапециевидные и коленчатые тела, нижние холмики крыши среднего мозга, ассоциативные нейроны и др.), из которого следуют аксоны третьего нейрона, достигающие коркового ядра звукового анализатора, расположенного в задней части верхней височной извилины.

Кровоснабжение и лимфообращение уха

Источниками кровоснабжения уха являются наружные и внутренние сонные и позвоночные артерии.

Кровоснабжение наружного уха осуществляется из ветвей поверхностной височной и задней ушной артерий. В кровоснабжении наружного уха принимает участие также глубокая ушная артерия — ветвь верхнечелюстной артерии, снабжающая заднюю поверхность ушной раковины и барабанную перепонку.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется из систем наружной и внутренней сонных артерий. Ветви этих артерий проникают через костные канальцы компактной и спонгиозной костной ткани височной кости, через каменисто-барабанную щель, шиловидное отверстие и другие костные каналы барабанной полости. Эти костные ходы и каналы служат также местами вступления в барабанную полость нервов и выхода из нее вен и лимфатических сосудов.

Вены наружного уха впадают в заднюю ушную и зачелюстную вены. Лимфа из наружного и среднего уха оттекает к передним и задним ушным лимфатическим узлам.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется из вертебрально-базилярной артериальной системы, включающей парные позвоночные артерии, сливающиеся в области задней черепной ямки в основную артерию, которая питает все нервные центры и проводники ствола мозга и мозжечка. От нее к ушному лабиринту отходит общая лабиринтная артерия, которая проходит во внутренний слуховой проход через внутреннее слуховое отверстие. В наружном конце внутреннего слухового прохода эта артерия образует бифуркацию, разделяющую ее на преддверную и улитковую ветви, которые, в свою очередь, делятся на концевые ветви, питающие соответствующие части ушного лабиринта.

Венозная система внутреннего уха состоит из двух отделов. Первый представлен лабиринтными венами, второй — веной водопровода улитки. Лабиринтные вены собирают кровь из улитки, слухового нерва, стенок внутреннего слухового прохода и преддверия лабиринта и вливаются в нижний каменистый синус и отсюда — во внутреннюю яремную вену. Лимфатические сосуды внутреннего уха сообщаются с субарахноидальным пространством.

Кровоснабжение и лимфообращение внутреннего уха имеют большое клиническое значение и играют важную роль в развитии и купировании как воспалительных и токсикогенных процессов, так и ряда функциональных заболеваний, связанных не только с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и непосредственно с патологическими процессами вертебрально-базилярной артериальной системы.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин