Шум в ушах. Физикальное обследование, диагностика

Видео: Шум в ушах. Шум в ушах лечение. Почему шумит в ушах и голове? Николай Пейчев

Физикальное обследование

После анализа данных анамнеза врач должен провести полный осмотр области головы и шеи, обращая особое внимание на осмотр наружных слуховых проходов, барабанных перепонок, проведение пробы с камертоном (пробы Вебера и Ринне), а также на аускультацию шеи, области сосцевидного отростка и чешуи височной кости.

Если при этом выслушивается шум или больной жалуется на пульсирующий шум в ухе, подозрительный на наличие венозной турбулентности, то исследуют влияние сдавления яремной вены и (или) сонной артерии на появление и исчезновение шума. Артериальное давление измеряют на обеих руках, после этого проводят краткое неврологическое исследование (состояние черепных нервов, устойчивость в позе Ромберга, мозжечковая симптоматика).

Диагностическое значение клинических симптомов, обнаруживаемых при осмотре больного, указано в табл. 160.

Клинический симптом	Значение (возможные причины)
Закупорка наружного слухового про­хода серой или инородным телом- множественные экзостозы или осте­ома наружного слухового прохода	Могут вызывать низкочастотный шум в ухе
Перфорация барабанной перепонки с отореей или без нее	Хронический отит, травматическая перфорация барабанной перепонки, низкочастотный шум в ухе
Утолщенная, гиперемированная или выбухающая неподвижная бара­банная перепонка	Острый гнойный отит, отит с выпо­том, низкочастотный шум
Жидкость красного цвета или объ­емное образование за барабанной перепонкой	Парагавглиома среднего уха, ото­склероз (симптом Шварце), расши­рение верхней луковицы внутрен­ней яремной вены
Латерализация (проба Вебера)	Проводное или сенсоневральное сни­жение слуха
Отрицательный результат пробы Ринне	Снижение слуха проводного типа
Положительный результат пробы на наличие свища	Перилимфатический свищ (травма, инфекция)
Нистагм	Дисфункция вестибулярного аппара­та в результате опухоли органов слуха, водянки лабиринта, свища перилимфы и т.д.
Спонтанное движение барабанной пе­репонки, сопровождающееся шумом в ушах	Миоклонус (мышц неба- мышцы, на­прягающей барабанную перепонку- мышцы стремечка)- расширенная слуховая труба (движение барабанной перепонки, синхронное с дыха­нием)
Выслушиваемый извне шум на шее, в области уха или сосцевидного от­ростка	Стеноз сонной артерии, аневризма сонной артерии, параганглиома среднего уха, артериовенозные по­роки развития, аномально располо­женная сонная артерия, расширение верхней луковицы внутренней яремной вены, непостоянная стре­мянная артерия
Звон в ухе, уменьшающийся при сдавлении яремной вены Звон в ухе, уменьшающийся при сдав­лении сонной артерии	Турбулентность кровотока в яремной вене Стеноз сонной артерии (атероскле­роз), аневризма, аномально распо­ложенная сонная артерия

Диагностические исследования

Аудиометрические пробы

Каждый больной с жалобами на шум или звон в ушах даже при отсутствии жалоб на снижение слуха должен подвергнуться аудиометрии чистых тонов. Многие случаи шума в ухе можно объяснить бессимптомным прогрессированием снижения слуха в зоне высоких частот, которое больной может не замечать, поскольку речевые частоты страдают минимально.

После проведения исследования с чистыми тонами в зависимости от его результатов, а также от данных анамнеза и физикального обследования могут понадобиться дополнительные аудиометрические пробы.



Снижение слуха за счет ухудшения проведения звука часто является объяснением шума в ушах низкой тональности, а снижение слуха неврогенного происхождения чаще всего сопровождается шумом высокой тональности. Исключением из этого общего правила является низкочастотный шум типа «хрипа», сопровождающий водянку лабиринта (болезнь Меньера).

Лица с неврогенным снижением слуха должны подвергнуться всем аудиометрическим тестам, предназначенным для выяснения локализации «поражения» (дифференцирование кохлеарной или ретрокохлеарной патологии), включая исследование порога восприятия речи, оценку по дискриминантной шкале восприятия речи, импедансную аудиометрию, индекс чувствительности к короткому приращению импульса и пробу с затихающими тонами.

Асимметричное снижение слуха или наличие патологически низких показателей дискриминантной шкалы восприятия речи в одном ухе требуют дополнительных исследований для выявления ретрокохлеарных объемных образований (невринома слухового нерва, менингиома мостомозжечкового угла или эпидермоидная опухоль).



В этом случае целесообразно использовать импедансную аудиометрию (для оценки порога стапедорефлекса), пробу с затихающими тонами, аудиометрию Бекеши и аудиометрию с исследованием вызванных потенциалов ствола мозга.

Низкочастотное сенсоневральное снижение слуха свидетельствует о возможности водянки лабиринта (болезнь Меньера), в этом случае целесообразно исследовать влияние диуретиков (например, прием внутрь глицерина) на слуховой порог и показатель дискриминантной шкалы восприятия речи (глицериновая проба).

Больные с односторонним снижением слуха и (или) признаками ретрокохлеарной патологии должны подвергаться также электронистагмографии для оценки состояния вестибулярной системы.

В настоящее время разработаны аудиометрические методики для исследования частоты и интенсивности шума в ушах, но они предназначены преимущественно для контроля лечения этого симптома, поэтому ниже они не рассматриваются.

Визуализирующие методы

Основным показанием к проведению рентгенографических исследований у больных с шумом или звоном в ушах являются аудиометрические признаки ретрокохлеарного объемного образования. Плоскостная рентгенография пирамиды височной кости в 80—85% случаев обнаруживает такие образования- достоверность этого исследования увеличивается при использовании политомографии.

При подозрении на опухоль внутренних слуховых органов показана компьютерная томография черепа с инфузией йода- если ее результат отрицателен, в субарахноидальное пространство вводят 4 см3 кислорода для того, чтобы улучшить визуализацию внутренних слуховых каналов, что облегчает выявление внутриканаликулярных опухолей небольших размеров.

При наличии объективного шума в ушах пульсирующего типа, особенно если он слышен исследователю, показана политомография для выявления сосудистых структур височной кости (верхняя луковица внутренней яремной вены и сонная артерия). Если требуется дальнейшее более подробное исследование этих структур, показана ангиография или венография.

Лабораторные методы

У большинства больных для диагностики причины шума в ушах достаточно располагать данными тщательно собранного анамнеза, физикального обследования, аудиометрических исследований и визуализирующих методов. Иногда, правда, требуются дополнительные лабораторные исследования.

К ним относятся клинический анализ крови (анемия), а также серологические пробы на сифилис, исследование уровня трийодтиронина и тироксина, а также исследование толерантности к глюкозе (для исключения излечимых причин водянки лабиринта). Гипертоникам, жалующимся на шум в ушах, целесообразно назначить исследование липидов крови.

Оценка

При диагностике причин шума в ушах прежде всего необходимо локализовать его источник. Выясняют, связан ли источник шума с органом слуха или нет. Если связан, то расположен ли он в наружном слуховом проходе, среднем ухе, в районе улитки и слухового нерва или же в центральных слуховых путях.

Если причина шума не связана с ухом, то является ли она нейромышечной или сосудистой? В дальнейшем оценивают патофизиологический характер патологии. Классификация возможных этиологических факторов по их патофизиологическим механизмам (воспалительные, опухолевые, дегенеративные, сосудистые и т. д.), приведенная в табл. 158 и 159, может помочь в этой оценке.