Боли в области лица

Основные сведения

Поскольку источником боли в области лица могут быть костные пазухи, зубы, артерии, черепные нервы, носоглотка, глубокие структуры лицевого скелета, внутричерепные образования или же она может быть психогенной, а также исходить из соседних органов, лечением ее занимается значительное число специалистов, врачей и стоматологов.

Разработана система весьма разнообразных диагностических и лечебных принципов. Хронические боли в области лица бывают нередко мучительными не только для больного, но и для врача, который его лечит. У большого числа больных диагноз заболевания ставится лишь предположительно, на основании клинического течения, без достаточных физикальных, рентгенологических и гистологических подтверждений.

Многие из болевых синдромов чисто описательные и лечение их абсолютно эмпирическое. Часто головные боли и боли в области лица сочетаются, поскольку нередко головная боль захватывает лобные и височные области. Можно даже считать боли в области лица отдельной формой головной боли.

Объективно оценить боль невозможно, и даже университетские специализированные клиники, занимающиеся этой проблемой и располагающие новейшими методами, не в состоянии поставить диагноз и помочь абсолютно всем больным. Врач, к которому обращается больной с болями в области лица, должен знать, что для правильной диагностики и лечения ему придется отвергнуть или подтвердить большое число этиологических факторов.

Рассматривая причины болей, врач прежде всего должен дифференцировать серьезные или угрожающие жизни заболевания от хронических болевых синдромов, а последние в свою очередь дифференцировать от банальных и кратковременных процессов. Как только у больного отвергнуто наличие прогрессирующего заболевания, необходимо начать настойчивое лечение болевого синдрома. Прибегать к использованию наркотиков следует в последнюю очередь.

Анамнез

Эффективное лечение больного возможно только после установления точного диагноза. Среди компонентов диагноза — сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных и других дополнительных диагностических исследований, реакции организма на пробное лечение и наблюдение за течением заболевания, оценка анамнеза является наиболее важным элементом при лечении болевых синдромов в области лица.

После тщательного сбора анамнеза врач может составить достаточно надежную диагностическую гипотезу. При использовании всех остальных диагностических методов редко удается выявить патологию, которую нельзя было бы предположить на основании анамнеза и физикального обследования. Поэтому ниже подробно рассматривается методика сбора анамнеза.

Возраст и обстоятельства возникновения боли

Обычно хронические боли возникают в довольно раннем возрасте и чаще всего имеют сосудистое происхождение. Появление боли в зрелом возрасте предполагает наличие депрессии и эмоциональных факторов. Боли в области лица, возникающие у больных пожилого возраста, предполагают развитие неврита, височного артериита или другого органического заболевания. Во всех возрастных группах начало болей может быть связано с травмой.

Характеристика боли

Больной должен сам описать клиническое течение своего синдрома. Врачу необходимо знать частоту и длительность приступов боли, клиническую картину типичного приступа, включая провоцирующие факторы, ауры, время возникновения и характер боли и действия, предпринимаемые больным во время приступа. Важна информация о предшествовавшем лечении и ответной реакции на него.

Мигрень часто наблюдается в зоне лица, боли при этом обычно односторонние, в области лба или виска. Мигрень — эпизодическое заболевание, приступы его возникают не каждый день. Частота мигрени может составлять от двух раз в неделю до одного раза в год.

Важна характеристика боли

Боли сосудистого генеза часто бывают пульсирующими или сверлящими. Боли, вызванные давлением, могут носить постоянный, тяжелый, сжимающий характер. Психогенную боль часто описывают как сдавление, тяжесть, распирание. Важно знать время суток, когда возникает приступ. Мигрень может развиться ночью, но приступообразные головные боли часто повторяются каждую ночь в одно и то же время.



Продромальные симптомы характерны только для мигрени. Важно знать, связано ли развитие боли с такими признаками, как тошнота, рвота, светобоязнь, боязнь шума или ощущение каких-либо запахов. Больного следует расспросить, не связаны ли приступы боли с факторами окружающей среды. Яркий свет, изменение погоды, загрязнение внешнего воздуха, окись углерода — все это может провоцировать приступы мигрени.

Холодная погода способствует возникновению приступов невралгии тройничного нерва. Усиление боли при жевании резинки или во время приема пищи предполагает наличие патологии зубов или височно-нижнечелюстного сустава. Пациент может сообщить врачу о перенесенных им эмоциональном стрессе, тревоге, психическом напряжении или депрессии. Эти состояния могут сопутствовать болевому синдрому.

Некоторые больные убеждены в том, что боли могут провоцироваться некоторыми видами пищи. Важно выявить в анамнезе травмы головы, предшествовавшие появлению боли. Больного следует спросить, испытывает ли он один или несколько типов боли, и детально выяснить характер каждого из них.

Боли в области лица часто встречаются у больных, страдающих аллергией, но доказать причинную связь аллергии с болью очень трудно. Больного следует подробно расспросить о принимаемых им ранее лекарствах. Среди больных с хроническими болями весьма распространено злоупотребление обезболивающими препаратами.

Обязательные вопросы

Больным с болями в области лица задают такие же вопросы, как и больным с головной болью.



Дополнительно задаются следующие вопросы:
1.  Имеются ли у Вас заболевания зубов или десен? Если «да», то какое назначалось лечение?
2. Не отмечаете ли Вы снижения слуха, звона в ушах или каких-либо выделений из ушей?

Физикальное обследование

Как и при других заболеваниях, при болях в области лица важно подробно исследовать больного, в том числе оценить артериальное давление, пульс для того, чтобы исключить артериальную гипертензию и лихорадочное состояние. Определенную информацию дает наблюдение за больным. Больной с невралгией тройничного нерва может закрывать лицо и не разрешать притрагиваться к триггерной зоне.

Необходимо осмотреть каждый квадратный миллиметр слизистой верхних дыхательных путей и рта для того, чтобы не пропустить злокачественную опухоль, особенно у пожилых мужчин, злоупотребляющих табаком и алкоголем.

Необходимо осмотреть область головы и шеи для выявления асимметрии и отека. Шею пальпируют в поисках объемных образований, проверяют пульсацию артерий и наличие шумов над ними. Тщательно исследуют функцию черепных нервов, небрежность может привести к пропуску признаков органического заболевания. Больного нужна спросить, не замечал ли он изменений обоняния, и проверить обоняние объективно с помощью кофе или другого ароматического вещества.

Глазные яблоки пальпируют для выявления болезненности или патологической плотности. Подручными средствами исследуют поля зрения, осматривают глазное дно и регистрируют реакцию зрачков на свет. Функцию мышц глазного яблока оценивают, попросив больного посмотреть во всех направлениях. Функцию V пары черепных нервов оценивают путем покалывания кожи на лице. Роговичный рефлекс проверяют с помощью кусочка ваты, чихательный рефлекс вызывают, вводя ватный жгутик в нос.

Силу жевательных мышц определяют путем пальпации. Функцию VII пары черепных нервов оценивают по способности каждой зоны лица совершать произвольные движения. Вкусовое восприятие оценивают, протирая боковые поверхности языка тампоном, смоченным раствором сахара или соли, причем больной должен оценить вкусовые ощущения при высунутом наружу языке.

Слух оценивают с помощью камертона, однако, если больной жалуется на звон в ушах или снижение слуха, необходимо провести полную аудиометрию. Нужно также исследовать функцию VIII черепного нерва, чтобы не пропустить невриному слухового нерва, раздражающую тройничный нерв.

Вестибулярную функцию проверяют с помощью ледяной воды, вводя от 1 до 3 мл в наружный слуховой проход под контролем зрения при наклоне головы под углом 30° к горизонтальной плоскости, причем контакт воды с барабанной перепонкой должен составлять не менее 20 сек.

В норме у больного развивается горизонтальный нистагм в направлении, противоположном исследуемому уху. Перед тем как исследовать второе ухо, нужно подождать не менее 5 мин. Глоточный рефлекс проверяют, стимулируя заднюю стенку глотки. Проводят осмотр гортани с помощью зеркал для оценки функции голосовых связок.

Функцию XI пары черепных нервов проверяют по движению трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцы. И, наконец, функцию XII пары черепных нервов проверяют, попросив больного высунуть язык и переместить его влево, при этом пальцы  врача оказывают сопротивление.

Для освещения полости носа, рта, глотки и гортани используют лобное зеркало или лампу. Необходимо осмотреть слизистую полости носа. В случае ее отека для облегчения исследования можно местно использовать один из сосудосуживающих препаратов. В полости носа можно обнаружить объемные образования, гнойное отделяемое и резкие искривления носовой перегородки.

Носоглотку осматривают с помощью зеркала или угловых линз для того, чтобы заглянуть за небную занавеску. Глотку и гортань также исследуют с помощью зеркала. Все болезненные зоны необходимо тщательно пальпировать для обнаружения объемного образования или воспалительного процесса.