Неотложная помощь при головной боли: общее понятие о мигрени

Внутри черепа болевые рецепторы находятся в большом венозном синусе и его разветвлениях, в твердой мозговой оболочке черепа, в артериях, кровоснабжающих твердую мозговую оболочку, в серповидной структуре мозговых оболочек и в проксимальных отделах крупных артерий в основании мозга. Сигналы с болевых рецепторов передаются по нервным волокнам А, дельта и С, V, IX, X и XI черепных нервов, а также по ветвям второго и третьего шейных нервов.

Экстракраниально V черепной нерв проводит болевые сигналы с лица, большей части скальпа, дыхательных путей и синусов. Интракраниально через V черепной нерв передаются болевые ощущения из области, расположенной выше намета мозжечка (тенториум). Болевая чувствительность областей, расположенных ниже тенториума, обеспечивается IX, X и XI черепными нервами. Черепные нервы II и III обеспечивают проведение болевых сигналов с затылочной части головы и с шеи.

Некоторые волокна упомянутых шейных нервов конвергируют в спинномозговом ядре тройничного нерва. Поэтому боль затылочного происхождения может восприниматься как головная боль. Афферентные нервные волокна вступают в контакт (синапс) с соответствующими ядрами с образованием большого количества постсинаптических волокон, достигающих гигантоклеточного ядра бульбарной части ретикулярной формации и перидуктального серого вещества мозга.

Многие прилегающие группы клеток имеют ту же функцию, что и клетки желатинозной субстанции спинного мозга, и тормозят пре- и постсинаптические импульсы, блокируя таким образом восприятие боли. В головном мозге имеются и другие области (особенно во фронтальных отделах коры), при стимуляции которых происходит торможение восприятия боли.

Существует весьма ограниченное количество механизмов, воспроизводящих боль- здесь должны быть либо смещение, растяжение, тракция или прямое давление, либо одна из вышеупомянутых структур, воспринимающих боль, или сам нерв, проводящий боль. Наконец, некоторые химические вещества сами по себе могут снижать болевой порог.

Хотя определенная информация относительно происхождения головной боли может быть получена при рентгенологическом и биохимическом исследованиях, наиболее ценные сведения содержатся в тщательно собранном анамнезе и данных объективного исследования. Врач должен определить время возникновения головной боли, ее локализацию и качество.

Необходимо выяснить, какие события предшествуют возникновению головной боли, как долго она сохраняется и какими симптомами сопровождается, каковы ее последствия и насколько они продолжительны.

Необходимо уточнить локализацию головной боли. Стимуляция экстракраниальных болевых рецепторов вызывает боль, которая обычно ощущается либо в месте стимуляции, либо во фронтальной области головы. Интракраниальные болевые сигналы, возникающие выше тенториума проводятся V черепным нервом и воспринимаются в той области головы, которая расположена кпереди от фронтальной оси, проведенной между наружными слуховыми проходами. Внутричерепная боль инфратенториального происхождения проводится IX, X и XI черепными нервами и ощущается в области, лежащей кзади от упомянутой оси.

Боль сосудистого происхождения носит пульсирующий характер. Пульсирующая боль соответствует растяжению сосудов во время систолы. Такая боль усиливается в положении лежа, при котором возрастает внутрисосудистое давление и увеличивается растяжение сосудов. Односторонняя сосудистая боль часто ослабевает при сдавлении общей сонной артерии на стороне боли и усиливается при сдавлении этой артерии на противоположной стороне.

Следует отметить, что эта процедура должна выполняться с особой осторожностью у больных с фокальным неврологическим дефицитом или с каротидными шумами при аускультации. Боль экстракраниального происхождения часто изменяется (ослабевает или усугубляется) при прямом давлении на область боли. Интракраниальная боль нередко обостряется при быстрых и резких движениях головой, которые вызывают инерционное смещение и увеличивают тракцию уже раздраженных структур, воспринимающих боль.

Наконец, боль прекращается или облегчается при устранении основных причинных факторов: прекращение смещения, тракции, растяжения или прямого давления на воспринимающие боль структуры- повышение порога рецепторной болевой чувствительности или уменьшение способности собственно мозга расценивать поступающие к нему сигналы как болевые.

Задачей неотложного обследования больного является установление каких-либо сопутствующих жизнеугрожающих проявлений головной боли, а также локализации или латерализации неврологических признаков, которые впоследствии позволят определить уровень интракраниальной патологии.

Ввиду бесконечного множества биохимических причинных факторов головной боли (например, гипоксия, гипогликемия, уремия, анемия) проведение рентгенологических и лабораторных исследований определяется данными тщательно собранного анамнеза и осмотра больного.

Основным и наиболее важным радиологическим исследованием, несомненно, является КТ-сканирование, способное без всякого риска для больного выявить, точно определить и локализовать любое внутричерепное поражение (за исключением самых небольших повреждений).

Важнейшим диагностическим инструментом является и электроэнцефалография (ЭЭГ). Обнаружение медленноволновой активности мозга может указывать на участок ишемии, наличие объемного поражения или (в отдельных случаях) на мигренозный характер головной боли. Повышение ЭЭГ-активности в ответ на световую стимуляцию также может быть связано с мигренью, особенно если головная боль ассоциируется у больного с укачиванием в транспорте.

К. Сакс