Протокол скриингового ультразвукового исследования во ii и iii триместрах беременности.

Протокол скриингового ультразвукового исследования во II и III триместрах беременности в настоящее время является утвержденной формой и должен быть заполнен в конце каждого ультразвукового исследования, проведенного во II триместре беременности.

Создание этого протокола имеет свою историю. Впервые он был предложен вниманию участников V съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии в июне 1998 г., но «обсуждение протокола на съезде было больше эмоциональным, чем осмысленным» и было перенесено на страницы журнала Ассоциации. Только спустя год состоялось принятие протокола членами Исполнительного комитета Ассоциации, который заседал в рамках I Всероссийской зимней школы специалистов ультразвуковой диагностики. Министерство здравоохранения РФ утвердило протокол без изменений и включило его в качестве составной части приказа № 457.

Как и протокол I триместра этот протокол разрабатывался для скринингового ультразвукового исследования, проводимого в настоящее время в нашей стране преимущественно в женских консультациях. Тем не менее он, на наш взгляд достаточно универсален и может использоваться в диагностических центрах, где осуществляются ультразвуковые исследования II уровня.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные параметры являются обязательными для оценки на любом уровне обследования. В случае невозможности судить о каких-либо структурах плода в графе «Визуализация» следует отметить причину (ожирение матери, положение плода, маловодие и т.д.) A priori можно полагать, что диагностические центры включают весь перечень параметров в свои протоколы, поэтому специалисты центров имеют право не придерживаться утвержденной формы, давать заключение об ультразвуковом исследовании в произвольной форме и включать в них дополнительные параметры.

Протокол скриингового ультразвукового исследования во II и III триместрах беременности

Протокол скринингового ультразвукового исследования состоит из нескольких частей: 1) сведения о пациентке- 2) измерение основных фетометрических параметров плода- 3) оценка анатомических структур- 4) описание провизорных органов и оценка количества околоплодных вод- 5) заключение и рекомендации.

Сведения о пациентке должны обязательно содержать данные о последней менструации для расчета срока беременности и предполагаемого срока родов. В ходе ультразвукового исследования все полученные данные следует сравнивать с нормативными для срока беременности значениями.

Измерение основных фетометрических параметров плода включает оценку бипариетального и лобнозатылочного размеров (БПР, ЛЗР), окружности головы и живота плода, длины трубчатых костей. Многолетние исследования, проведенные в разных клиниках мира, убедительно доказали, что эти параметры полностью отражают темпы роста плода, поэтому их можно использовать для установления срока беременности, а также для определения соответствия полученных при ультразвуковом исследовании данных ожидаемому менструальному сроку беременности.

Беременность 21 нед. Поперечное сечение живота плода, а — схематическое изображение- б — эхограмма. Определение переднезаднего и поперечного диаметров — 55,4 и 43,8 мм. Стрелкой указана пупочная вена.

БПР, ЛЗР и окружность головы плода следует оценивать при строго поперечном сканировании на уровне полости прозрачной перегородки, зрительных бугров и ножек мозга (четверохолмия). Измерение БПР осуществляется от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей перпендикулярно М-эхо. При этом следует стремиться к четкой визуализации М-эхо на одинаковом расстоянии от внутренних поверхностей теменных костей. ЛЗР представляет собой расстояние между наружными контурами лобной и затылочной костями, а окружность головы - длину окружности по наружному контуру. Для краткости употребляют термины «окружность», «измерение окружности», подразумевая, разумеется, измерение длины окружности.

Видео: УЗИ во время беременности

Оценку размеров живота следует проводить при поперечном сканировании туловища в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Основным ориентиром правильно выбранной плоскости сканирования является срез пупочной вены, визуализирующийся как округлое анэхогенное образование небольших размеров, расположенное на 1/3 расстояния от передней брюшной стенки плода. Средний диаметр живота представляет собой среднеарифметическое переднезаднего и поперечного диаметров, а окружность - длину окружности по наружному контуру. В повседневной практике возможно использование обоих параметров, однако большинство зарубежных и отечественных специалистов предпочитают измерение окружности.

Длительное время обязательная фетометрия завершалась измерением длины одной бедренной кости. В последние годы протокол исследования значительно расширился за счет включения в него сведений об обеих бедренных и плечевых костях, а также о костях голеней и предплечий плода. Оценка этих параметров подразумевает не только измерение длины, но и оценку их формы и эхогенности. Эти сведения необходимы в первую очередь для пренатальной диагностики скелетных дисплазий, диагностика которых, по данным РМЦИ, вызывает существенные трудности у специалистов. Следует подчеркнуть, что протокол исследования должен содержать сведения о численных значениях длины всех перечисленных костей, что является гарантией от пропуска редукционных поражений конечностей.

Беременность 21 нед. Продольное сканирование бедра плода, а - схематическое изображение- б -эхограмма. Определение длины бедренной кости плода - 34.4 мм.

Оценка фетометрических показателей подразумевает не только внесение в протокол численных значенийтого илииного параметра, но и интерпретацию полученных данных. Очевидно, что соответствие всех фетометрических параметров нормативным значениям означает, что плод развивается пропорционально и соответствует рассчитанному ранее менструальному сроку беременности. Возникает вопрос: что следует считать нормой и какие нормативные показатели можно использовать в повседневной работе? Простая логика подсказывает, что фетометрия в Японии должна отличаться от данных в странах Скандинавии, а конституциональные оссбенности родителей неизбежно влияют на весоростовые показатели плода.

Большинство современных ультразвуковых аппаратов содержат данные о наиболее известных фетометрических программах. Чаще других в странах Европы и большинстве регионов России используются программы F. Hadlock, M. Hansmann и S. Campbell. Отечественные фетометрические программы (В.Н. Демидов и соавт.. М.В. Медведев и соавт.), безусловно, хороши для подавляющего большинства регионов России, однако их необходимо дополнительно вводить в память ультра звуковых аппаратов. Необходимо помнить, что для повышения качества пренатальной диагностики и точности расчетов регионы, имеющие этнические особенности, должны разрабатывать и внедрять в практику собственные нормативные значения. Например, использование региональных нормативов, разработанных М.А. Эсетовым в республике Дагестан, привело к повышению чувствительности эхографии в пренатальной диагностике задержки внутриутробного развития плода с 67 до 83%, а специфичности — с 72 до 89%. В таблице представлены нормативные значения фетометрических показателей, разработанных в нашем центре пренатальной диагностики.

В любой фетометрической программе данные о динамическом изменении того или иного параметра представлены в виде процентильных кривых, которые ограничивают область нормы. Другими словами, проводя исследования нескольким пациенткам при физиологически протекающих беременностях, например, в 20 нед мы вправе ожидать, что любой фетометри-ческий параметр будет варьировать. Например, длина бедренной кости может находиться в пределах индивидуальных колебаний от 29 до 37 мм и отличаться от 33 мм, которые являются «золотой серединой» для этого срока беременности.

Оптимальной фетометрической программой, учитывающей многие нюансы оценки параметров плода, следует признать разработку, рекомендованную в середине 90-х гг. Американским Институтом Ультразвука в Медицине (AIUM). Она не только предусматривает автоматическое сравнивание полученных данных с нормативными показателями с учетом индивидуальных колебаний и ожидаемого срока беременности, но и самостоятельно рассчитывает различные индексы (цефалический индекс, отношение длины измеренной кости к длине ожидаемой и т.д.), которые помогают оценить пропорциональность развития плода.

Источник: http://meduniver.com