Ядра окостенения плода. Выбор фетометрических параметров

До настоящего времени многими исследователями были предприняты попытки определять срок гестации по ядрам окостенения, таким как дистальное ядро окостенения бедренной кости и проксимальные ядра большеберцовой и плечевой костей. При использовании этого метода возникает несколько проблем. Прежде всего, показатели выявления ядер оссификации не имеют достаточной точности. Так, в случаях когда они обнаруживаются при исследовании, плод может иметь любой срок в пределах того периода, начиная с которого появляются ядра окостенения, в связи с чем полученная с их помощью информация не будет нести особой клинической ценности.

Кроме того, процедура измерения ядер оссификации также сопровождается определенными техническими сложностями. То, что расценивается при ультразвуковом обследовании в качестве данной структуры, представляет собой только отражение от проксимальной поверхности ядра, а не от него самого в целом. Точная оценка его длины и толщины бывает возможна только при непосредственно перпендикулярном расположении его длинной оси по отношению к ходу распространения ультразвукового луча. При проведении рутинного обследования такое положение бывает получить довольно трудно.

И, наконец, в связи с тем, что абсолютный размер ядер обычно бывает мал, даже небольшая ошибка при измерении может приводить к значительным погрешностям в определении срока беременности. Таким образом, в настоящее время считается, что оценка размеров ядер окостенения играет незначительную роль в клинической практике, и даже на поздних сроках беременности предпочтительнее измерять длину бедра и плеча.

Ввиду большого количества фетометрических параметров, предложенных для определения срока беременности, важно знать, как выбрать наиболее оптимальный для данного срока беременности. Каждый из них имеет различную надежность, а также легкость или трудность при измерении в разные сроки. В представленном ниже списке параметры перечисляются по мере уменьшения предпочтения, которое устанавливалось на основании показателей точности, доверительных интервалов и удобства измерения.

• От 7 до 10 нед: КТР
• От 10 до 14 нед: КТР, БПР, длина бедренной и плечевой кости
• От 15 до 28 нед: БПР, длина бедренной и плечевой кости, окружность головки плода, межорбитальные расстояния, длина других трубчатых костей
• После 28 нед: длина бедренной и плечевой кости, межорбитальные расстояния, БПР (с обязательным контролем показателей цефалического индекса), длина других трубчатых костей, окружность головки плода.

Основное правило заключается в том, что чем раньше произведено определение срока беременности, тем оно точнее. Если гестационный возраст был впервые установлен в 15 нед и при контрольном сканировании в 27 нед получены отличающиеся результаты, то не надо изменять исходную оценку: она будет являться более точной. Сроки по данным различных параметров будут считаться в большей или меньшей степени эквивалентными, если они различаются не более, чем на 11 дней (произвольный предел) по отношению друг к другу.
При обследовании до 20 нед гестации параметры должны быть измерены повторно, если различия превышают 1 нед.

В этот период, если срок по двум аналогичным параметрам оказался сопоставим (например, при измерении длин двух различных костей), он может быть установлен по среднему между ними значению. Когда несколько параметров согласуются между собой, а один дает противоречивые данные, необходимо провести повторную оценку именно этого параметра. Если он по-прежнему продолжает диссоциировать с остальными измерениями, его результаты не учитываются при вынесении окончательного решения о предполагаемом сроке беременности.

Мы настоятельно рекомендуем включать в протокол данные 5-го и 95-го доверительных интервалов для каждого параметра. Например, заключение о ге-стационном сроке должно иметь вид: «Беременность 35 нед (от 33 до 37 нед)». Это будет означать, что с вероятностью 95% срок беременности находится в пределах от 33 до 37 нед и что, наиболее вероятно, он составляет 35 нед. Это особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку может иметь юридическое значение.

Окружность живота используется для оценки роста плода и не должна применяться для определения срока беременности. В противном случае плоды с задержкой внутриутробного развития могут быть расценены как соответствующие меньшему сроку гестации. Нормативные значения данного параметра в зависимости от недели беременности представлены в таблицах.

Для оценки развития плода также могут использоваться многие другие параметры, которые при заинтересованности читатели могут получить из опубликованных оригинальных источников. В частности, в современной литературе представлены данные об измерении глазниц, костей носа, дистанции между наружными поверхностями кожи щек на лице (у плодов с макросомией), ширины верхней губы и высоты подбородка, лобных отделов черепа, щитовидной железы, легких, диаметра сердца, размеров печени, крестца, подвздошной кости, угла между крыльями подвздошных костей и объема бедра.

Поскольку публикации, посвященные этим вопросам, постоянно дополняются и обновляются, для поиска необходимых данных в настоящее время весьма удобно использовать базы MedUniver и другие медицинские базы, представленные в интернете.

Источник: http://meduniver.com