Тактика ведения беременности при зврп. Тактика при пороках развития и зврп

Принимая во внимание объем и характер информации, которая может быть получена при помощи ультразвукового исследования, в настоящее время со все возрастающей клинической точностью стало возможным выявлять, классифицировать и определять тактику лечения беременных с ЗВРП. Использование принципов, подробно описанных выше, может способствовать достоверному и постоянному снижению перинатальной заболеваемости и смертности, обусловленных этим заболеванием. Прежде всего необходимо признать, что родоразрешение по-прежнему остается единственным эффективным способом лечения данной патологии.

Из этого следует, что после установления диагноза роль эхографии заключается во взвешенном определении степеней возможного фетального риска по сравнению с неонатальным. В этом контексте данные, получаемые с помощью ультразвукового исследования, начинают играть не только диагностическую, но и определяющую тактику ведения роль. Такая эволюция, несомненно, внесла свой вклад в то резкое снижение частоты перинатальной заболеваемости и смертности, которое мы наблюдаем в настоящее время.

Он состоит из многих компонентов и может варьировать в зависимости от предпочтений и клинического опыта исследователей. Пациентки могут включаться в диагностический поиск по различным причинам, наиболее частыми из которых являются обследование в связи с появлением клинических подозрений на наличие ЗВРП или в связи с обнаружением подозрительных признаков при проведении эхографии по какому-либо другому поводу. Другой причиной может являться наличие многоплодной беременности, поскольку клинически ЗВРП у одного или обоих плодов из двойни выявляется довольно часто.

На первом этапе обследования проводится фетометрия и оценка функционального состояния плода. Диагностика ЗВРП сначала всегда основывается на данных фетометрии. В этих случаях рекомендуется использовать оценку таких параметров, которые не являются математическими производными, например измерение окружности живота плода, хотя возможно определение и других взаимозаменяемых расчетных показателей, таких, как отношение ОГ/ОЖ, масса плода или пондеральный индекс. Обнаружение нормальных значений окружности живота и нормального функционального состояния позволяет практически исключить диагноз задержки внутриутробного развития у плода с точно установленным гестационным сроком.

Повторное исследование в таких случаях может быть показано только, если возникает изменение в состоянии матери или клиническое подозрение на наличие ЗВРП будет продолжать сохраняться или появится вновь. У пациенток с неизвестной датой последней менструации показано проведение повторных обследований с интервалом (обычно один раз в 2 недели), необходимым для оценки темпов роста плода (или их снижения). Если при повторном осмотре функциональное состояние плода остается нормальным и выявляются нормальные темпы роста фетометрических параметров, пациентка может быть безопасно расценена как имеющая ошибочные данные о дате последней менструации и исключена из алгоритма наблюдения, связанного с подозрением на ЗВРП.

Если при первичном обследовании пациентки с неизвестной датой последней менструации выявляются значения некоторых фетометрических показателей ниже пограничных значений (ниже 5-го проценти-ля) или они начинают обнаруживаться при повторном осмотре, таким беременным устанавливается диагноз ЗВРП и последующей задачей диагностики становится определение этиологии, степени тяжести и прогноза заболевания. Ультразвуковая оценка состояния таких плодов должна проводиться не реже одного раза в неделю, и консервативное ведение может продолжаться до тех пор, пока темпы роста плода и его функциональные показатели будут оставаться в пределах нормальных значений. Активная тактика у таких плодов может применяться только, когда будет подтверждена их зрелость и родоразрешение станет сопряжено с минимальными трудностями.

При выявлении у плода тяжелых пороков развития, как правило, выбирается консервативная тактика ведения беременности, поскольку она позволяет минимизировать степень материнского риска. В нашей клинике срочное родоразрешение бывает показано всем плодам с задержкой внутриутробного развития вне зависимости от срока гестации, имеющим низкие значения биофизического профиля или изолированное выраженное маловодие, оцениваемое по строгим критериям (наибольший «вертикальный карман» менее 1 см), а также если имеется сочетание этих двух признаков у плодов, достигших гестационного возраста 25 нед беременности.

Данные, полученные при допплерометрии кровотока в артериях пуповины и при оценке пропорциональности развития плода, не используются при решении вопроса об ускорении проведения родоразрешения, а служат для определения необходимой частоты повторных обследований. При выявлении очевидного повышения значений ПИ или нулевого диастолического кровотока наблюдение должно быть более интенсивным. В настоящее время вопрос о необходимости проведения срочного родоразрешения при выявлении обратного диастолического кровотока в артерии пуповины у плода продолжает дискутироваться, однако наиболее вероятным представляется, что с накоплением клинического опыта такая находка тоже станет показанием к немедленному вмешательству.

У плодов с задержкой внутриутробного развития, обусловленной плацентарной недостаточностью или другими причинами, по установленным в нашей клинике правилам консервативное наблюдение может проводиться только до тех пор, пока не будет установлена зрелость плода и не появится возможность для родоразрешения с минимальным риском для него и для матери. Такая тактика ведения была использована нами у более 1200 беременных с подтвержденной ЗВРП и позволила снизить скорректированную перинатальную смертность (без учета плодов с аномалиями развития) до 12,5 случаев на 1000 родов, что было достоверно ниже ожидаемых показателей в данной популяции (60-80 случаев на 1000 родов).

Источник: http://meduniver.com