Оценка функционального состояния плода при зврп. Объем амниотической жидкости при зврп

Фетометрическая оценка темпов роста плода используется как метод первичной диагностики ЗВРП, а эхографическое выявление специфических признаков нарушения функционального состояния плода позволяет установить причину заболевания и выработать тактику лечения. Такой переход от диагностики к определению специфических признаков является ключевым шагом к снижению перинатальной заболеваемости и смертности и снижению ятрогенных осложнений у матери.

Функциональные признаки при ЗВРП условно разделяются на «тяжелые/выраженные» (объективные) и «легкие/слабые» (субъективные). Выраженные признаки могут устанавливаться с помощью соответствующих измерений и характеризуются воспроизводимостью оценки, поэтому имеют основное значение для определения этиологии ЗВРП и прогнозирования исхода. Ниже подробно рассматриваются четыре «тяжелых» признака нарушения внутриутробного состояния плода, которые могут отмечаться при задержке развития.

Объем амниотической жидкости при задержке внутриутробного развития плода

В то время как на ранних этапах беременности выработка амниотической жидкости происходит без участия почек плода, в сроки, когда возникают проблемы диагностики и лечения ЗВРП (в среднем в 24 нед беременности и позже), основным источником амниотической жидкости становятся почки и в несколько меньшей степени - легкие плода. Количество вод регулируется глотательной способностью плода с последующей абсорбцией в его желудочно-кишечном тракте и выведением через плаценту. Таким образом, возникновение маловодия при целых плодных оболочках может быть обусловлено либо повышенным выведением околоплодных вод, либо снижением их продукции, либо сочетанием обоих факторов.

Уменьшение продукции вод является наиболее вероятным объяснением снижения их количества у плодов с задержкой внутриутробного развития. Как известно, снижение почечной перфузии является одним из проявлений адаптационного рефлекторного перераспределения кровотока у плода в ответ на гипоксию и ацидемию. Кроме того, гипоксемия способствует высвобождению некоторых гормонов плода, в частности вазопрессина, что усиливает реабсорбцию при клубочковой фильтрации и приводит к снижению продукции мочи. Кумулятивные эффекты, даже при незначительном снижении продукции мочи, через некоторое время проявляются резкими изменениями объема околоплодных вод: если принять в качестве константы объем вод, который элиминируется путем глотательной функции плода, снижение продукции околоплодных вод даже на 1 см3 в час (то есть менее чем на 3% от обычной почасовой нормы продукции мочи) в сроке 28 нед беременности может в течение 3 нед привести к уменьшению объема амниотической жидкости более чем на 50% (когда в среднем ее общий объем составляет 800 мл).

В настоящее время не имеется экспериментальных работ, посвященных вопросу, каково наименьшее количество объема околоплодных вод у беременных женщин, при уменьшении на которое с помощью высокоразрешающего ультразвукового оборудования начинают регистрироваться первичные явления маловодия в отличие от увеличения количества околоплодных вод, при котором такие пороговые значения уже установлены. При абсолютном маловодий у плода человека, для того чтобы околоплодные воды начали визуализироваться при эхографии, необходима инфузия в амниотическую полость не менее 50 см3 жидкости. При ЗВРП наличие гипо-ксемии и ацидемии обнаруживают с помощью анализа крови из сосудов пуповины, а снижение продукции мочи устанавливают путем оценки размеров мочевого пузыря плода. Таким образом, в настоящее время предполагается, что сочетание маловодия и ЗВРП является результатом нарушения функции почек плода вследствие эпизодов гипоксемии. Имеются данные о взаимосвязи уровня РО2 и продукции мочи у плода.

Основными проблемами использования объема амниотической жидкости для диагностики и выработки тактики лечения при ЗВРП остаются трудности, связанные с точностью определения его абсолютных показателей и отсутствием в настоящее время надежных практических методов измерений для последующего расчета общего объема вод. Поэтому значение данного признака у плодов с задержкой внутриутробного развития основывается на статистической корреляции между размером так называемого «свободного кармана» околоплодных вод и частотой регистрации ЗВРП. Для этого были предложены два полуколичественных метода: метод наибольшего «вертикального кармана» и расчет индекса амниотической жидкости. Сравнительные исследования прогностической значимости этих двух методов дали противоречивые результаты.
В целом было сделано заключение, что оба теста являются взаимозаменяемыми и выбор какого-то одного из них может определяться индивидуальными предпочтениями исследователя.

Источник: http://meduniver.com