Гипонатриемия и гипернатриемия. Анамнез

Видео: Водно-электролитные нарушения

Анамнез

Гипонатриемия

Большую ценность в дополнение к данным, полученным при опросе больного, родственников и других врачей, имеет тщательное изучение истории болезни пациента, включая записи медсестры и врача о течении болезни, листы назначений, листы регистрации введенного и выведенного количества жидкости, а также записи, касающиеся динамики массы тела и количества перелитых внутривенно жидкостей непосредственно перед изменением содержания натрия в плазме крови.

История настоящего заболевания. При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда началась гипонатриемия или гипернатриемия, а также отметить наличие колебаний психического состояния больного в период изменения концентрации натрия в плазме крови.

Наличие в анамнезе рвоты, поноса, головокружения, происшедшего недавно увеличения или уменьшения массы тела, асцита, отеков и отечности лица может дать информацию для оценки объема жидкости, содержащейся во внеклеточном пространстве организма.

Важно выяснить наличие в анамнезе болей, поскольку они могут приводить к выделению АДГ- кроме того, противовоспалительные препараты, применяемые с целью облегчения боли, также могут приводить к задержке воды.

Семейный анамнез. У некоторых больных с поликистозом почек или кистозной болезнью мозгового вещества, протекающих с потерей хлористого натрия, заболевание может носить семейный характер.

Социальный анамнез. Если больной употребляет большие количества пива, возможна пивная гипонатриемия. Заядлые курильщики могут иметь предрасположенность к задержке АДГ в крови.

Лекарственный анамнез. Список лекарственных препаратов, вызывающих гипонатриемию, приведен в табл. 53. Для оценки гипонатриемии необходимо тщательно собрать лекарственный анамнез.

Анамнез предшествующих заболеваний. Наличие в анамнезе оперативных вмешательств на щитовидной железе или гипофизе может привести к диагнозу гипотиреоза или глюкокортикоидной недостаточности.

Гипернатриемия

Выяснению причины гипернатриемии могут помочь следующие вопросы:
1. Каков уровень мочеотделения? Сочетание полиурии с гипернатриемией свидетельствует о нарушении секреции АДГ (центральный несахарный диабет) или влиянии АДГ на почечные канальцы (нефрогенный несахарный диабет).

2. Ощущает ли пациент жажду? Отсутствие жажды при гипернатриемии представляет собой ненормальное явление и может быть причиной гипернатриемии.

3. В состоянии ли пациент утолять жажду за счет питья воды? Резкая слабость и нарушение ощущения жажды могут приводить к гипернатриемии в результате недостаточного восполнения потерь воды.

4. Превышают ли неощутимые потери жидкости норму? Лихорадка и одышка или гастроэнтерит и понос могут привести к большим потерям гипотонической жидкости, которые бывает трудно восполнить.

5. Получал ли больной концентрированные растворы? Зондовое нитание богатыми белками растворами и внутривенное введение бикарбоната натрия могут приводить к гипернатриемии.

Физикальное обследование

Наиболее важным аспектам физикального обследования является тщательная оценка симптомов, характеризующих объем жидкости во внеклеточном пространстве, которая дает возможность осуществить рациональный подход к диагностике как гипонатриемии, так и гипернатриемии. Симптомы, перечисленные в табл. 55, заслуживают особою внимания.

Симптомы	Клиническое значение
Ортостатическое повышение частоты пульса	Уменьшение объема внеклеточной жидкости
Ортостатическая артериальная гипотензия	Уменьшение объема внеклеточной жидкости
Осмотр головы и шеи Одутловатость лица Патология зрачков, отек диска зри­тельного нерва, ригидность мышц шеи Набухание шейных вен Грудная клетка Одностороннее стридорозное дыха­ние	Нефротический синдром, гипотиреоз Поражение ЦНС с синдромом неадек­ватного выделения АДГ Гиперволемия Бронхогенный рак, сопровождающий­ся синдромом неадекватного выде­ления АДГ
Сердце
Добавочный III тон, ритм галопа, та­хикардия	Застойная сердечная недостаточность
Брюшная полость
Асцит	Цирроз печени
Отеки	Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синд­ром
Неврологические симптомы Апатия, сонливость, дыхание Чейна—Стокса, вялые сухожильные рефлексы Повышение мышечного тонуса, мы­шечной активности, сухожильных рефлексов, судороги	Тяжелая гипонатриемия Тяжелая гипериатриемия

Диагностические исследования

Гипонатриемия

Во всех случаях, за исключением наиболее очевидных, помощь в диагностике может оказать определение содержания в крови азота мочевины, креатинина, глюкозы и электролитов. Если общая концентрация белка в крови превышает 100 г/л или концентрация липидов выше 1 г/л, у больного может быть псевдогипонатриемия.



Гипергликемия приводит к снижению концентрации натрия в плазме крови, степень которого можно рассчитать (при увеличении концентрации глюкозы на каждые 5,5 ммоль/л концентрация натрия снижается на 1,6 ммоль/л).

Обычно нет необходимости в измерении осмолярности плазмы, поскольку, как указывалось в разделе «Основные сведения», ее можно вычислить, зная концентрации в плазме крови натрия, калия, глюкозы и азота мочевины. Слишком большое расхождение (>10 мосм/кг) между значениями измеренной и вычисленной осмолярности плазмы может наблюдаться при отравлениях такими агентами, как этиловый спирт, метиловый спирт или этиленгликоль.

Большую помощь в дифференциальной диагностике различных причин гипонатриемии оказывает определение концентрации натрия в моче (диагностический алгоритм — рис. 38).


Низкая концентрация калия в моче (<20 ммоль/л) может наблюдаться при острой почечной недостаточности, дефиците гормонов коры надпочечников, применении калийсберегающих диуретиков или ионообменных смол (например, кайекселат).

Большая экскреция калия может наблюдаться при использовании диуретиков, нефропатиях, характеризующихся потерей хлорида натрия, почечном канальцевом ацидозе и метаболическом алкалозе. Низкая концентрация хлора и высокая концентрация натрия в моче свидетельствуют о бикарбонатурии и встречаются при метаболическом алкалозе со снижением объема крови и содержания натрия.

Осмолярность мочи, превышающая 350 мосм/кг воды, свидетельствует о синдроме неадекватного выделения АДГ или надпочечниковой недостаточности, однако для того чтобы поставить диагноз синдрома неадекватного выделения АДГ, необязательно столь значительное повышение осмолярности. При наличии тяжелого гипоосмолярного синдрома по сравнению с осмолярностью плазмы крови осмолярность мочи, составляющая 240 мосм/кг воды, может являться высокой.

В диагностике гипонатриемии может помочь вычисление клиренса свободной воды, который можно получить по следующей формуле:

где V — объем мочи, Uосм — осмолярность мочи. Эффективный клиренс свободной воды еСн2о при гипонатриемии может быть более информативным, чем Сн2О. Эффективный клиренс свободной воды получают по следующей формуле:

где UNa и Uk — концентрации в моче натрия и калия, а PNa — концентрация натрия в плазме крови, выраженные в ммоль/л. Вычисление клиренса свободной воды может помочь в выяснении относительного вклада избыточного потребления воды и снижения способности к экскреции свободной воды в развитие гипонатриемии.

В результате стимулирующего эффекта гипоосмолярности у здоровых субъектов Сн2О может достигать 10 мл/мин или 15 л/сут. Следовательно, у больного с параличом нижней половины тела и нарастающей гипонатриемией, имеющего РNа, равную 124 ммоль/л, UNa — 20 ммоль/л, UK— 11 ммоль/л и диурез, составляющий 6000 мл/сутки, гипонатриемия обусловлена как снижением эффективного клиренса свободной воды (4500 мл/сут), так и избыточным потреблением воды, превышающим 4,5 л/сут.

Способность экскретировать воду можно определить на основании вычисления Uосм в течение 4 ч после быстрого перорального приема воды в количестве 20 мл/кг массы тела (около 1200 мл в течение 10—15 мин). У здоровых лиц Uосм при водной нагрузке может достигать таких низких значений, как 50— 150 мосм/кг.

Больные с нарушениями экскреции свободной воды не в состояни достичь столь высокой степени разведения мочи. Данная проба не позволяет провести дифференциальную диагностику различных причин недостаточного разведения мочи.

Для диагностики локальных повреждений, приводящих к синдрому неадекватного выделения АДГ, могут использоваться дополнительные методы исследования: рентгенография и томография органов грудной клетки, радиоизотопное сканирование головного мозга, электроэнцефалография и компьютерная томография головного мозга.

Гипернатриемия

При обследовании больного с гипернатриемией используются многие лабораторные методы исследования, применяемые при гипонатриемии (биохимический анализ крови, определение концентрации электролитов и осмолярности мочи).

Большую помощь в диагностике несахарного диабета оказывает реакция относительной плотности мочи (предпочтительнее определять осмолярность мочи) на дегидратацию и введение АДГ. Здоровые лица в состоянии повысить осмолярность мочи до 1000 мосм/кг в ответ на лишение воды в течение 12— 15 ч.

У больных, находящихся в стационаре, не страдающих заболеваниями почек, Uосм может достигать 750 мосм/кг. Если после лишения жидкости здоровые лица и больные, не страдающие заболеваниями почек, получают АДГ, дальнейшее повышение U0CM у них не происходит.

Наоборот больные центральным несахарным диабетом не способны выделять гипертоническую мочу в ответ на дегидратацию, максимальная Uосм У них достигает 150—200 мосм/кг, а в ответ на экзогенное поступление АДГ у этих пациентов отмечается значительное возрастание осмолярности мочи (до 450 мосм/кг).

Больные с легким центральным несахарным диабетом могут вырабатывать слегка гипертоническую мочу (U0CM в пределах 400— 450 мосм/кг) и в ответ на экзогенное поступление АДГ Uосм у них возрастает еще больше. Больные с нефрогенным несахарным диабетом не в состоянии повысить осмолярность мочи как при дегидратации, так и при введении АДГ.

Безводная диета опасна для больных несахарным диабетом, поэтому если масса тела во время исследования падает более чем на 3%, ее следует прекратить.

Иногда при гипонатриемии применяются другие методы исследования, например инфузия гипертонического раствора хлорида натрия, однако их бывает трудно интерпретировать и, кроме того, они могут представлять опасность развития сердечной недостаточности у предрасположенных к этому больных.