Олигурия недостаточное мочевыделение. Анамнез

Анамнез

При подозрении на преренальную олигурию во время сбора анамнеза необходимо искать состояния, способные вызвать уменьшение ОВЖ: потерю жидкости через желудочно-кишечный тракт, использование диуретиков или избыточное мочеотделение в результате осмотической нагрузки (использование маннитола, гипергликемия или повышенный катаболизм).

Наличие в анамнезе явного кровотечения говорит о возможном уменьшении объема циркулирующей крови.

Больному следует также задать вопросы, касающиеся симптомов снижения сердечного выброса или заболеваний сердца (стенокардия, застойная сердечная недостаточность или ревматизм).

В анамнезе нередко содержатся важные ключевые симптомы заболеваний собственно почек. При гломерулярных заболеваниях могут отмечаться предшествующая вирусная инфекция, гематурия или легочные кровотечения (синдром Гудпасчера) или симптомы системного васкулита или коллагеноза (артрит, сыпь, непереносимость солнечных лучей, синдром Рейно, плеврит, изъязвления в полости рта и выпадение волос).

Наличие в анамнезе пурпуры повышает вероятность заболевания системным васкулитом, коллагенозом или тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Следует епросить о наличии заболевания верхних дыхательных путей (синусита или носовых кровотечений), имея в виду возможность заболевания гранулематозом Вегенера.

Лекарственный анамнез имеет чрезвычайно важное значение: использование диуретиков увеличивает вероятность преренальной почечной недостаточности (уменьшение ОВЖ) или ОИН, использование антибиотиков свидетельствует об ОКН или ОИН.

Все лекарственные средства, которые принимал или принимает больной, следует рассматривать как потенциальные причины ОИН. Следует также спросить о перенесенных больным в недалеком прошлом диагностических процедурах.

Проведенная недавно ангиография, например, повышает вероятность атероматозной эмболии и ОКН, вызванного контрастным веществом. Наличие инфекционного заболевания указывает на ОКН, вызванный эндотоксином, преренальную почечную недостаточность в результате вазодилятации и ОИН, связанный с инфекцией.

Обструкция мочевого тракта нередко протекает без симптомов обусловившего ее заболевания, однако наличие макрогематурии должно указывать на камни, опухоль или сгустки крови как причину обструкции, а наличие или отсутствие боли представляет собой ценный дифференциально-диагностический признак.

Симптомы поражения нижних отделов мочевого тракта у мужчин могут означать обструкцию где-то на уровне предстательной железы или отверстия мочеиспускательного канала.

Физикальное обследование

Наиболее важным аспектом физикального обследования у больного с олигурией является тщательная оценка состояния объема ВКЖ и прежде всего объема циркулирующей крови. Прежде всего выясняют, возрастает ли частота сердечных сокращений н понижается ли артериальное давление в вертикальном положении.

Оценку венозного давления в яремных венах производят путем наблюдения за наполнением внутренней вены и ее пульсацией. Другими симптомами, которые могут быть использованы, служат тургор тканей и напряжение глазных яблок, однако они менее достоверны, особенно у пожилых лиц.

Следует также помнить, что давление в яремных венах отражает состояние правых отделов сердца и по его величине можно лишь косвенно судить о состоянии левого предсердия. В случаях, когда давление в правом предсердии повышается независимо от давления в левом предсердии (хронические заболевания легких, легочная гипертензия, пороки трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии), а также при наличии сдавливающего перикардита или тампонады сердца давление в яремных венах не отражает давления в левом предсердии.

В целях исключения преренальной почечной недостаточности в результате сердечной патологии, а также подострого бактериального эндокардита прежде всего необходимо убедиться в нормальном состоянии сердца. Производят тщательное обследование кожи на наличие пурпуры (васкулит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), сыпи (лекарственный ОИН), коллагеноз, синяков (эмболия).



Для исключения новообразований и гиперплазии предстательной железы в качестве возможных источников обструкции мочевыделительных путей необходимо всегда производить обследование тазовых органов и прямой кишки.

Диагностические исследования

Лабораторные методы

Анализ мочи. Решающее значение при оценке больного с олигурией принадлежит анализу мочи, который по возможности должен производить сам врач. Передача этого важного компонента диагностики в руки лаборанта, которому необходимо выполнить «еще 100 рутинных анализов мочи», нежелательна.

Удельная плотность мочи, превышающая 1020, свидетельствует о преренальной причине олигурии. С другой стороны, у больного с явными физикальными симптомами уменьшения объема циркулирующей крови удельная плотность меньше 1020 свидетельствует о нарушениях канальцевой функции.

Наличие в моче большого количества белка (3+ и более) обычно свидетельствует о гломерулярном поражении, хотя иногда небольшое количество белка в очень концентрированной моче тоже может давать 3 + . Следовательно, необходимо также учитывать удельную плотность мочи и не склоняться в пользу того, что протеинурия 3+ имеет гломерулярную природу, если удельная плотность мочи превышает 1020.

Правильнее определять уровень суточной экскреции белка- потеря более 3 г/сут свидетельствует в пользу гломерулярного поражения. Эритроциты в осадке мочи могут свидетельствовать о существовании камней, опухоли или гломерулярного заболевания.

Наличие лейкоцитов свидетельствует о воспалении и совместимо с ОИН или инфекцией. Наличие в моче клеток почечных канальцев, имеющих большие размеры, чем лейкоциты, и выраженное, эксцентрическое ядро, свидетельствует об ОКН.

Самым важным признаком является обнаружение цилиндров. Эритроцитарные цилиндры являются показателем активного гломерулонефрита, а содержащие зернистые цилиндры (цвета красного дерева) совместимы как с гломерулонефритом, так и с ОКН.



Зернистые цилиндры являются показателем внутрипочечных заболеваний, и их наличие означает, что изолированная преренальная почечная недостаточность маловероятна. При исследовании мочи больных ОКН с окраской по Райту могут обнаруживаться эозинофилы.

Для дифференциальной диагностики преренальной почечной недостаточности и ОКН, которые часто бывает трудно отличить друг от друга, может использоваться целый ряд дополнительных методов исследования.

Эти методы, перечисленные в табл. 123, базируются на следующих предположениях:
1) в случае преренальной почечной недостаточности канальцевая функция не нарушена и ею управляют стимулы, направленные на выведение как можно большего количества натрия и воды;
2) в результате этого любое вещество, которое фильтруется, но не реабсорбируется, у больных с преренальной почечной недостаточностью будет определяться в высокой концентрации в моче. Чем более концентрирована моча, тем выше отношение концентраций этих веществ в моче и плазме крови.

Параметр	Преренальная причина	Почечная причина	Постренальная причина
Осмолярлость мочи (мосм)	>500	<350 (ОКН)	ДН
Отношение осмолярностей мочи и плазмы крови	>1,3	<1,1	ДН
Концентрация натрия в моче (ммоль/д)	<20	>40	ДН
Отношение концентраций мочевины в моче и в плазме кро­ви	>8	<3 (ОКН) >8 (ГН)	<3
Отношение концентраций креатинина в моче и в плазме	>40	<20 (ОКН) >40 (ГН)	<20
крови ФЭт (%)	<1	>2 (ОКН) <1 (ГН)	>2
Индекс почечной недостаточности (%)	<1	>2 (ОКН) <1 (ГН)	>2

Поскольку в условиях гипоперфузии почки жадно задерживают натрий, фракция экскреции натрия (часть отфильтрованного натрия, которая подвергается экскреции) будет низкой.

Фильтрация натрия определяется на основании уровня гломерулярной клубочковой фильтрации (УКФ) или клиренса креатинина и концентрации натрия в плазме крови: Na фильтр—УКФХ XNa пл. Фракция экскреции натрия ФЭпш рассчитывается с использованием следующей формулы:


где UNaV — экскретируемый натрий, PNa — концентрация натрия в плазме крови, Ukp V — экскретируемый креатинин, Ркр — концентрация креатинина в плазме крови. ФЭNa выражается в процентах.

Заметьте, что для этого вычисления достаточно небольшого количества мочи, поскольку показатель объема мочи (V) «сокращается».

Еще одним производным параметром, который может оказать помощь в диагностике, является индекс почечной недостаточности, в котором концентрация натрия в моче (сниженная при преренальной почечной недостаточности) представлена в виде функции отношения концентраций креатинина в моче и в плазме крови (которое повышено при преренальной почечной недостаточности):


В случаях преренальной почечной недостаточности ИПН очень низок, что еще больше повышает прогностическую ценность входящих в него параметров. Некоторые из этих параметров при преренальной почечной недостаточности будут такими же, как и при гломерулонефрите, поскольку при агрессивном гломерулонефрите в результате распространенной воспалительной реакции клубочков отмечается гипоперфузия нефронов.

Другие методы исследования. У больного с олигурией определенную диагностическую ценность имеет определение отношения концентраций в крови азота мочевины н креатинина. Если креатинин вообще не реабсорбируется, то при состояниях, характеризующихся замедлением тока первичной мочи при сохранной канальцевой функции, мочевина подвергается реабсорбции.

Поэтому отношение концентраций в крови азота мочевины и креатинина, в норме составляющее 10:1, повышено при преренальной почечной недостаточности и обструктивной уропатик. У больных с острым интерстициальным нефритом и узелковым периартериитом может обнаруживаться повышенное содержание эозинофилов в крови.

Среди других лабораторных методов, обладающих диагностической ценностью при олигурии, можно назвать только методы определения серологических нарушений, помогающих в выделении различных форм гломерулонефрита: к ним относятся определение титра антистрептолизина О, сывороточного комплемента, антиядерного фактора, антител против клубочковой базальной мембраны, антител против ДНК, криоглобулинов, белка Бене-Джонса, антигена вируса гепатита, а также электрофорез белков мочи н метод серодиагностики сифилиса.