Недержание мочи. Физикальное обследование

Видео: Я стесняюсь своего тела. Сезон 3. Выпуск 10

Физикальное обследование

Физикальное обследование направлено в основном на мочеполовую систему, однако общее обследование также является необходимым для полноценной оценки жалоб и определения оптимальной терапии.

Исследование состояния психики имеет значение, когда нужно установить, имеется ли в основе недержания мочи повреждение коркового тормозящего влияния, поскольку между этими двумя факторами имеется определенная корреляция.

Кроме того, необходимо оценить общую подвижность больного, особенно пожилого, так как временная потеря подвижности, например, в результате перелома или артрита, часто способствует появлению недержания мочи.

Обследование живота может выявить явные аномалии, на пример, выворот мочевого пузыря. Капли мочи и околопупочное воспаление могут наблюдаться при непроходимом мочевом протоке, хотя это расстройство встречается редко. Пальпация увеличенного мочевого пузыря помогает выявить больных с задержкой мочи и недержанием при переполненном мочевом пузыре.

Обследование половых органов у мужчин редко что-либо дает, разве что может обнаружить наличие эритемы и экскориаций в результате недержания мочи. Уплотнение придатка яичка, особенно в пожилом возрасте, свидетельствует об инфекции мочевого тракта.

Для определения, появляется ли недержание мочи в результате повышения внутрибрюшного давления, больного просят покашлять. Если имеется истечение мочи, вытекает ли малое ее количество (стрессовое недержание) или кашель вызывает полное опорожнение?

При обследовании предстательной железы определяют ее размеры. Увеличение ее может наступать в результате доброкачественной гиперплазии или рака. Следует помнить, что размеры железы не обязательно коррелируют со степенью непроходимости мочевого тракта.

Обследование наружных женских половых органов позволяет оценить гормональные влияния на ткани влагалища. Атрофический вагинит, признаком которого является истонченная глянцевитая, эритематозная и рыхлая слизистая, может быть предрасполагающим или усугубляющим фактором у женщин в постклимактерическом периоде. Имеется ли грыжа мочевого пузыря, прямой кишки или выпадение влагалища?

Наличие или отсутствие этих нарушений дает некоторую информацию о целостности укрепляющих таз тканей. Врач должен попросить больную покашлять или натужиться во время осмотра влагалища, что позволяет оценить, хорошо ли укреплены мочеиспускательный канал и основание мочевого пузыря.



Большой пузырно-влагалищный свищ может быть заметен при осмотре влагалища с использованием зеркала, однако определение свищей меньшего размера может потребовать специальных мероприятий. Чтобы определить наличие болезненности, свидетельствующей о воспалении мочевого пузыря, пальпируют его основание и мочеиспускательный канал.

Просвет мочеиспускательного канала необходимо осмотреть для оценки наличия гнойного отделяемого, которое обнаруживается при уретральном дивертикуле.

При осмотре мочеиспускательного канала при недержании мочи больную необходимо попросить покашлять при частично наполненном мочевом пузыре. Для выполнения пробы Воnnеу указательным и средним пальцами приподнимают переднюю стенку влагалища, стараясь не пережать мочеиспускательный канал.



Если этот прием препятствует истечению мочи во время кашля и оно возобновляется, когда прекращают приподнимать переднюю стенку влагалища, ставят предварительный диагноз анатомического стрессового недержания. Однако во многих случаях получают ложноположительные результаты, и некоторые исследователи считают, что эта проба мало что дает для диагностики.

Неврологическое обследование

Помимо общего неврологического обследования к нарушению функции мочевого тракта имеют отношение некоторые особые методы обследования. Обследуют силу и чувствительность нижних конечностей. Проверяют глубокие сухожильные рефлексы и рефлекс Бабинского для оценки наличия симптомов поражения надкрестцовых проводящих путей спинного мозга.

Чувствительность промежности и половых органов к уколам иголкой дает представление о степени целостности SII-IV сегментов спинного мозга. Проведение этих чувствительных импульсов осуществляется через срамной нерв, и хотя они прямо не коррелируют с нарушением функции мочевого пузыря, их сохранность дает возможность обоснованно оценить функцию спинного мозга в данных дерматомах.

Оценить функцию крестцовых сегментов спинного мозга позволяет также исследование тонуса анального сфинктера и произвольной регуляции его сокращений. Анальный рефлекс и бульбокавернозный рефлекс можно оценить с помощью поглаживания кожи промежности и надавливания на головку полового члена или клитор.

Если дуга сакральных рефлексов интактна, анальный сфинктер сокращается. Однако следует не забывать, что у значительной части популяции в норме бульбокавернозный рефлекс отсутствует.

Диагностические исследования

Анализ мочи

Для определения инфекции мочевого тракта или гематурии всем больным следует производить микроскопическое исследование мочи. Если в анамнезе имеются указания на инфекцию мочевого тракта, обнаруживаются характерные для нее симптомы или изменения в анализе мочи, производят бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам.

Исследование остаточного объема мочи

Измерение остаточного объема мочи в мочевом пузыре немедленно после мочеиспускания помогает в оценке больных с подозрением на обструкцию мочевого тракта, а также пожилых больных, у которых анамнестические данные могут быть скудными, а частота обструктивных нарушений по сравнению с другими возрастными группами несколько выше.

Больного просят опорожнить мочевой пузырь, и непосредственно после этого через мочеиспускательный канал вводят тонкий катетер (12-14F) и измеряют остаточный объем мочи. В норме он должен быть меньше 30 мл. Получаемая при этом моча может использоваться для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

Рентгенологические методы

Экскреторную урографию (внутривенная пиелография, ВПГ) производят у больных с подозрением на обструкцию мочевого тракта, с инфекцией мочевого тракта в анамнезе, с постоянным недержанием мочи, особенно если оно появилось после произведенного недавно хирургического вмешательства.

У больных с явными признаками неврологических заболеваний мочевого пузыря могут наблюдаться изменения на ВПГ, например расширение мочеточника или почечной лоханки, которые оказывают влияние на лечебную тактику. Может обнаруживаться мочеточникововлагалищный свищ или обычно сопутствующая ему обструкция мочеточника.

При недержании мочи в результате эктопии мочеточника на ВПГ может обнаруживаться двойная коллекторная мочевая система, появляющаяся в нижнем полюсе собирательной системы при плохом функционировании эктопической верхней системы.

Можно производить простую цистографию или сочетать ее с исследованием давления и потока мочи. На цистограмме могут обнаруживаться пузырно-влагалищный свищ или заброс контраста в нижнюю собирательную систему при полном раздвоении мочеточника (эктопический мочеточник).

На боковых снимках, выполненных во время натуживания или напряжения, может наблюдаться опущение основания мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала, характерное для анатомического стрессового недержания мочи.

Состоятельность дистального механизма (наружного сфинктера) проверяют, попросив больного прекратить опорожнение мочевого пузыря- при этом, если мочеиспускательный канал в норме, то наблюдается «перекрытие» контраста.