Недержание мочи у женщин

Под недержанием мочи (Incontinencia) следует понимать непроизвольное, не контролируемое волевым усилием выделение мочи. До недавнего времени это страдание расценивалось как симптом, имеющий множество причинных факторов. Однако широкая распространенность недержания мочи заставила специалистов рассматривать и классифицировать его не как симптом, а как болезнь, относящуюся к разряду урологических.

Недержание мочи не только медицинская, но и социально-экономическая проблема. И хотя недержание не является угрожающим жизни заболеванием, оно сопровождается серьезными психоэмоциональными нарушениями, приводит к социальной дезадаптации (неприятный запах, необходимость ношения прокладок, памперсов, порой невозможность выходить из дома даже на короткое время), а нередко и инвалидизации.

Считается, что недержанием мочи в мире страдает более 200 млн человек. Только в США недержание мочи как хроническое состояние наблюдается более чем у 10 млн пациентов, являясь одной из основных проблем пожилых людей. Этим недугом страдают преимущественно женщины старше 40 лет, у 30% из них недержание встречается постоянно, а еще у 20% — периодически.

Причины недержания мочи носят, как правило, многофакторный характер. Дисфункции нижних мочевых путей, в том числе недержание мочи, часто возникают в результате изменения контроля со стороны центральной и/или периферической нервной системы, влекущего за собой нарушение функции тазовых органов. Недержание мочи часто наблюдается у пациентов с нейрогенными расстройствами, включая рассеянный склероз, цереброваскулярные нарушения, повреждения спинного мозга, сахарный диабет и болезнь Паркинсона, врожденные пороки развития (мальформации) спинного мозга. 

Гормональный дисбаланс при климаксе, на фоне которого происходит дегидратация и атрофия слизистой оболочки органов мочеполовой системы, а также микроструктурные изменения в стенке мочевого пузыря, уретре, мышцах и связочном аппарате тазового дна, обусловленные процессом тканевого «старения», относятся к факторам риска развития недержания мочи.

Однако наиболее частыми причинами недержания мочи у женщин являются приобретенные состояния, приводящие или к изменению анатомических взаимоотношений тазовых органов (в первую очередь мочевого пузыря и уретры), или к нарушению их чувствительности. К ним относятся: последствия осложненных и/или многократных родов, оперативных вмешательств на органах малого таза, лучевой терапии или ятрогенной травмы, тяжелый физический труд, занятия спортом, приводящие к пролапсу тазовых органов, а также хронические инфекционно-воспалительные заболевания, ожирение и пр.

К нижним мочевым путям относят мочевой пузырь, уретру, мышечный аппарат, а также связки, фасции, обеспечивающие опору и поддержку этих органов. Мочевой пузырь и уретра представляют собой единую функциональную систему. Механизм накопления и выделения мочи контролируется центральной нервной системой посредством взаимодействия парасимпатической, симпатической, соматической и сенсорной иннерваций.

Возникновение нарушений на любом из уровней реализации рефлекса может привести к дисфункции мочеиспускания, в том числе к недержанию мочи.

Мочевой пузырь выполняет резервуарную (накопление) и эвакуаторную (опорожнение) функции. Состояние детрузора при патологических ситуациях может быть гиперактивным или гипоактивным. Гиперактивность проявляется в фазе накопления, а гипоактивность — в фазе опорожнения. В норме при наполнении детрузор стабилен и не осуществляет значимых сокращений. Если в фазе наполнения происходят непроизвольные сокращения, то такой детрузор считают нестабильным или гиперактивным. Если гиперактивностъ обусловлена неврологическим заболеванием, то говорят о гиперрефлексии детрузора. При снижении сократительной способности и нарушении опорожнения детрузор считают гипоактивным.

С позиций уродинамики, недержание мочи любого типа возникает в ситуациях, когда внутрипузырное давление оказывается выше внутриуретрального. Однако природа развития этих гидродинамических нарушений при ургентном и стрессовом недержании различна.

Механизм ургентного недержания мочи. Причинами ургентного недержания мочи могут быть гиперактивность или гиперрефлексия детрузора. Намного реже данный вид недержания встречается при спонтанном расслаблении уретры, т.е. при ее «нестабильности». Причинами гиперактивности являются усиленная афферентная активность, ослабленный ингибирующий контроль центральной нервной системы и периферических ганглиев, повышение чувствительности детрузора к эфферентной стимуляции (повреждение центральных ингибирующих путей, изменения в свойствах, структуре и иннервации детрузора).

Механизм стрессового недержания мочи. Его причинами являются чрезмерная подвижность или смещение уретры и шейки мочевого пузыря при напряжении (чаще всего у женщин с опущением передней стенки влагалища, пролапсом тазовых органов, цистоцеле) и/или недостаточность сфинктерного механизма, который не обеспечивает достаточного сопротивления при резких подъемах внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления (рис. 1). Недостаточность сфинктера чаще всего возникает вследствие механических повреждений области шейки мочевого пузыря при операциях на органах малого таза, затрагивающих тазовые сплетения, в результате лучевой терапии, а также из-за возрастных изменений кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции.

Основными типами функционального недержания мочи являются:

1. Ургентное.

2. Стрессовое.

3. Смешанное.

4. Недержание от переполнения.

5. Транзиторное.

Ургентное (императивное) недержание — непроизвольное выделение мочи вследствие неудержимого позыва.

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) проявляется непроизвольным выделением мочи при физической нагрузке, кашле, смехе, чиханье, т.е. при повышении внутрибрюшного давления.

Смешанное недержание мочи определяется сочетанием ургентного и стрессового компонентов.

Недержание при переполнении является следствием снижения сократительной способности детрузора, перерастяжения мочевого пузыря и возникающей на этом фоне недостаточности сфинктеров.

Транзиторное недержание мочи носит временный характер и возникает под влиянием внешних факторов: инфекции, интоксикации, приема некоторых лекарственных средств (диуретики, антигистаминные, психотропные препараты, антагонисты кальция), нарушении опорожнения кишечника.

Наиболее часто у женщин встречаются три первых типа недержания мочи, которым в настоящей главе уделено основное внимание.&emsp-

Ургентное недержание мочи проявляется резкими (императивными) позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи при позыве, дневной и ночной поллакиурией.

При стрессовом недержании мочи резкие позывы отсутствуют, а подтекание мочи возникает при кашле, чиханье, беге, быстрой ходьбе, т.е. при любой физической нагрузке, сопровождающейся резким повышением внутрибрюшного давления.

Смешанные формы характеризуются наличием симптомов как ургентного, так и стрессового недержания мочи.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология