Олигурия недостаточное мочевыделение. Диагностика, оценка

Визуализирующие методы диагностики

Ультразвуковое исследование представляет собой относительно простой неинвазивный метод, позволяющий исключить обструктивные поражения мочевыводящей системы.

Если произвести ультразвуковое исследование невозможно, существует два выхода: выполнение внутривенной пиелографии и ретроградной пиелографии — обе методики связаны с определенным риском.

Вероятность того, что рентгеноконтрастное вещество вызовет ОКН, значительна, если сывороточная концентрация креатинина превышает 4 мг%- перед исследованием всегда следует убедиться, что у больного нет уменьшения ОВЖ, повышающего нефротоксичность контрастного вещества.

Ретроградная пиелография заключает в себе риск, связанный с выполнением общей анестезии и большой травматичностью- ее не следует применять у больных с сепсисом, обусловленным инфекцией мочевого тракта.

При подозрении на камнеобразование выполняют обзорную рентгенограмму брюшной полости, поскольку 85% почечных камней рентгеноконтрастны.

При подозрении на ОИН производят сканирование с галлием. Положительные результаты получают при ОИН, обусловленном активным воспалительным процессом. Беспокоит, однако, то, что положительные результаты сканирования с галлием получают также и при нефротическом синдроме, что делает эту процедуру менее информативной в случаях ОИН, обусловленного противовоспалительными нестероидными препаратами, протекающего с нефротическим синдромом.

Оценка

Когда поступает больной с олигурией, у врача появляется непреодолимое желание ввести диуретик, как будто его буквально гипнотизирует низкий уровень мочеотделения.



Однако делать этого не следует по двум причинам:
1) диуретическая терапия показана только больным с преренальной почечной недостаточностью;
2) диуретики оказывают влияние на некоторые важные ключевые показатели, необходимые для дифференциальной диагностики: уровень натрия в моче, отношение концентраций мочевины и креатинина в моче и в крови, удельную плотность мочи, фракцию экскреции натрия и ИПН.

Следовательно, перед началом терапевтического вмешательства врач должен попытаться установить этиологическую основу олигурии.



Начинать следует с исключения преренальных и постренальных причин, поскольку они легко поддаются лечению. Как обсуждалось ранее, при наличии преренальной олигурии многие ключевые признаки могут быть получены из анамнеза и результатов физикального обследования.

Если результаты физикального обследования неконкретны и подозревается преренальная патология, существует два пути дальнейшего исследования: «жидкостная проба» с введением 500—1000 мл физиологического раствора или раствора с эквивалентной ему тоничностью (например, изотоничеокий раствор бикарбоната натрия у больного с ацидемией), или, если эта процедура может нанести вред больному, применение более инвазивной методики оценки состояния гемодинамики (введение катетера Сван — Ганца).

Иногда на фоне признаков гипоперфузии почек (например, низкое содержание натрия :в моче) определяются нормальные объемы циркулирующей крови и сердечный выброс. В этом случае следует искать локальные причины гипоперфузии почек (поражение почечных артерий) или перераспределение сердечного выброса, которое может возникать при сепсисе и гепаторенальном синдроме.

Доказательств постренальной причины олигурии можно не получить в результате сбора анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований, поскольку этот тип нарушений может характеризоваться неопределенной симптоматикой.

В таком случае врач обязан исключить обструкцию, которая может быть легко обратимой или приводить к стойкому поражению почек при отсутствии необходимой терапии. Ультразвуковое исследование, с помощью которого устанавливают наличие или отсутствие обструкции мочевого тракта, полностью лишено побочных эффектов.

Если ультразвуковое исследование выполнить невозможно, а подозрение на наличие обструкции велико, следует производить либо внутривенную, либо ретроградную пиелографию.

После исключения преренальных и постренальных причин олигурии в качестве возможного диагноза остаются заболевания собственно почек. При разграничении почечных заболеваний различной этиологии наибольшую помощь оказывает общий анализ мочи.

Тяжелая протеинурия и наличие эритроцитарных цилиндров в моче подразумевают острый гломерулонефрит, в то время как наличие зернистых цилиндров, содержащих гем, и клеток почечных канальцев свидетельствуют об ОКН. При ОИН в моче можно наблюдать лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры, однако мочевой осадок при этом может быть очень «спокойным» (что означает отсутствие в нем и клеток, и цилиндров).

Сканирование с галлием, по-видимому, является информативным методом установления диагноза ОИН, если оно выполняется у больного, не имеющего нефротического синдрома. Если ОКН и ОИН исключены, а у больного отмечаются значительные нарушения функции почек, для установления точного диагноза показана биопсия почек.

Следует всегда помнить, что нередко олигурия может иметь многофакторную основу (например, у больного с ОКН может наблюдаться преренальный компонент). Следовательно, во всех случаях должна быть проведена полная клиническая оценка, даже после того, как уже установлена одна из причин олигурии.