Восстановительная медицина в неврологии. Методы восстановительного лечения неврологических больных

Видео: Отделение неврологии в "Класс Клиник" Омск

Методы восстановительного лечения неврологических больных

Основными методами лечебного воздействия, входящими в комплексные реабилитационные программы при заболеваниях и травмах нервной системы, являются: лекарственная терапия, психотерапия, ЛФК, массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия, пелоидотерапия, бальнеотерапия, трудотерапия, методика электромиографической обратной связи (ЭМГ-БОС), логопедическая помощь, хирургическое лечение (по необходимости).

Лекарственная терапия

Лекарственной терапии отводится существенное место в реабилитационных программах неврологических больных.

Лекарственное лечение предоставлено преимущественно комплексом препаратов, назначаемых с учетом этиологии, патогенеза, стадии и тяжести патологического процесса, характеристик клинических неврологических и психопатологических синдромов, возрастных и личностных особенностей больного, а также этапа реабилитации.

Предполагается применение лекарственных средств при восстановительном лечеции наиболее распространенных заболеваний ЦНС, к которым относятся сосудистые заболевания головного мозга, последствия ЧМТ и нейро-инфекции, последствия заболеваний и травм спинного мозга, заболевания периферической нервной системы.

Психотерапия в реабилитации неврологических больных

Среди многообразия направлений, форм, методов современной психотерапии отдельные методы при реабилитации неврологических больных проявили себя наиболее действенно. Они дают позитивную динамику, имеют мало противопоказаний, применяются как индивидуально, так и в группе.

Следует выделить методы симптоматической психотерапии и, прежде всего такие, как аутогенная тренировка, музыкотерапия, арттерапия, релаксация по Джекобсону, гипнотерапия, психогимнастика.

Отдельные методы косвенной психотерапии: ландшафтотерапия, терапия занятостью, освоение бытовых навыков в группе, игротерапия — широко используются в реабилитации. В настоящее время внедряются методики с применением биообратной связи, видеотерапии, компьютерных программ, оборудованием «сенсорных комнат» для уменьшения сенсорной депривации.

С другой стороны, применяемые в реабилитации патогенетические методы психотерапии используются в тех случаях, когда само заболевание на поверку оказывается психосоматической маской латентного, затянувшегося невротического конфликта.

Это чаще всего развивается у больных с заболеваниями периферической нервной системы, а в ряде случаев при лечении больных с последствиями легкого мозгового инсульта, ЧМТ или заболевания спинного мозга, если ведущей является невротическая симптоматика.

Среди патогенетических методов при реабилитации больных с невротической проблематикой преимущество отдается психодинамическим методам. Применяется личностно-ориентированная, реконструктивная психотерапия. Эти методы могут проводиться индивидуально и в группе.

Они направлены на перестройку отношений личности, ценностных ориентации больного, повышение самооценки, улучшению межличностных взаимодействий и способствуют излечению от болезненных симптомов. Эти методы направлены на осознание больными своих проблем и рост личности.

Индивидуальная психотерапия

Используются различные методики индивидуальной психотерапии и, прежде всего, рациональная психотерапия.

Показания для этого вида лечения: невротичесие реакции (нарушения сна, раздражительность, агорафобии, социофобии)- астенодепрессивные реакции — неверие в выздоровление, близкие слезы, отсутствие мотивации к лечению, апатия, дисфория- нарушение половой функции, сексуальные проблемы взаимодействия с партнером- психологические проблемы, связанные с нарушением функций дефекации и мочеиспускания- нарушение отношений с родственниками- выраженные депрессивные реакции на болевой синдром.

Групповая психотерапия

В процессе групповой психотерапии решаются задачи коррекции личности больного, перестройки его ценностных ориентации, установок и отношений- группа облегчает выявление здоровых сторон личности и укрепление их.

Задачи групповой психотерапии больных с заболеваниями головного мозга — коррекция масштаба переживаний, укрепление веры в восстановление двигательных функций, приспособление к дефекту, перестройка иерархии жизненных ценностей, повышение активности больного в процессе лечения и самостоятельных тренировок, повышение самооценки.

Групповая психотерапия с больными с последствиями заболеваний и травм спинного мозга проводилась в тех случаях, когда в психологической картине доминировали ипохондрические, невротические реакции на болезнь.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура является одной из главных составных частей комплекса восстановительных мероприятий в реабилитационном неврологическом отделении, одним из наиболее важных и действенных методов медицинской реабилитации, который находит самое широкое применение при заболеваниях нервной системы различной этиологии с многообразными клиническими синдромами, как в неврологической, так и нейрохирургической практике.

Это определяется, с одной стороны, широтой воздействия лечебных физических упражнений на различные функциональные системы организма: сердечно-сосудистую, дыхательную, опорно-двигательную, нервную, эндокринную, а с другой стороны, тренирующим и восстановительным эффектом этих упражнений при дефицитарности или недостаточности различных функций организма.

Задачи ЛФК можно разделить на общие и частные. Независимо от характера заболевания комплекс лечебной физкультуры включает упражнения, оказывающие общее тонизирующее воздействие на организм больного, его эмоционально-волевую сферу, на улучшение функции центрально нервной системы, кровообращения, дыхания, трофики (общие задачи).

Частные задачи определяются характером заболевания, клиническим синдромом, особенностями функционального дефекта, уровнем компенсаторных возможностей.

Современные теоретические и практические аспекты лечебной физкультуры позволяют сформулировать наиболее общие принципы применения этого метода медицинской реабилитации в неврологической и нейрохирургической клиниках:
1. Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, вегетативной сфере, в сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности.

2. Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии функционального дефицита, а также степени его выраженности.

3. Адекватность нагрузки лечебной физкультурой индивидуально-динамическим возможностям пациента, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы.

4. Своевременность применения методик ЛФК на ранних этапах заболевания с целью максимально возможного использования сохранных функций для восстановления нарушенных, а также наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита.

5. Последовательная активизация лечебно-физкультурных воздействий путём расширения методического арсенала и объёма ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определённые функции и на весь организм пациента.

6. Функционально оправданная комбинированность применения различных средств ЛФК — лечебной гимнастики, массажа, постуральных упражнений — в зависимости от периода заболевания нервной системы, функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений, а также этапа реабилитации пациента.



7. Комплексность применения методик ЛФК в медицинской реабилитации с другими методами — медикаментозной терапией, физиобальнеотерапией, иглорефлексотерапией, гипербарической оксигенацией, аппаратолечением, ортопедическими мероприятиями и др.

Основным средством лечебной физкультуры являются физические упражнения, применяемые с лечебной целью. Они делятся на гимнастические, спортивно-прикладные (ходьба, бег, плавание и т.д.), упражнения и игры (малоподвижные, подвижные, спортивные). Лечебная физкультура также включает трудовые упражнения и идеомоторные (воображаемые) движения с мысленной посылкой импульсов в конечности.

В условиях реабилитационного неврологического отделения организация лечебной физкультуры предусматривает специальные лечебно-активирующие режимы, назначаемые в зависимости от характера, тяжести, стадии основного заболевания и имеющегося функционального дефекта. Различают следующие двигательные режимы: строго постельный, постельный, полупостельный, расширенный, умеренно-тренирующий и тренирующий.

Массаж

Важными задачами, которые решаются с помощью массажа, являются:
1. Общетонизирующее воздействие — путём усиления крово- и лимфообращения, а также неспецифического стимулирования экстероцептивной и проприоцептивной чувствительности (классический, сегментарный, точечный массаж);

2. Регионарно-тоническое воздействие на вялопаретичные мышцы — достигается применением различных способов классического массажа в большом объёме, с достаточной силой, а также специального массажа типа реедукации с экстерорецептивным облегчением, благодаря продольному растиранию и разминанию брюшка мышцы при различных её состояниях (расслаблении или разной степени напряжения) и последующему потряхиванию, мелкоточечной вибрации и кратковременному до болевого ощущения прижатию мышцы;

3. Расслабляющее воздействие на ригидные, спастичные и локально-спазмированные мышцы, осуществляемое с помощью общих расслабляющих приёмов классического массажа (поглаживания, потряхивания, мелкой вибрации), выполняемых в медленном темпе с обязательными паузами между приёмами, а также с помощью точечного и сегментарного массажа определённых точек и зон;

4. Противоболевое воздействие достигается рефлекторным влиянием точечного (акупрессура), сегментарного, восточного и классического (в расслабляющем варианте) массажа.

Все приёмы массажа должны сочетаться с различными методами лечебной гимнастики. Лишь в особых случаях, когда общее состояние больного не позволяет проводить занятия лечебной гимнастикой, проведение массажа становится самостоятельным, стратегически важным методом. Массаж может быть общим и местным.

В зависимости от задач различают следующие виды массажа:
• Гигиенический массаж — активное средство профилактики заболеваний, сохранения работоспособности.
• Лечебный массаж — является эффективным методом лечения травм и заболеваний.

• Классический — применяется без учёта рефлекторного воздействия и проводится вблизи от повреждённого участка тела или непосредственно на нём.
• Рефлекторный — его проводят с целью рефлекторного воздействия на функциональное состояние внутренних органов и систем, тканей, при этом используют специальные приемы, воздействуя на определённые зоны — дерматомы.



• Соединительно-тканный — при этом виде массажа воздействуют в основном на соединительную ткань, подкожную клетчатку- основные приёмы соединительно-тканного массажа проводят с учётом направления линий Бенингофа.
• Периостальный — При этом виде массажа путём воздействия на точки в определённой последовательности вызывают рефлекторные изменения в надкостнице.

• Точечный — разновидность лечебного массажа, когда локально воздействуют расслабляющим или стимулирующим способом на биологически активные точки (зоны) соответственно показаниям при заболевании или нарушении функции, или боли, локализованной в определённой части тела.
• Аппаратный массаж — проводят с помощью вибрационных, пневмовибрационных, вакуумных, ультразвуковых, ионизирующих приборов и др.

• Лечебный самомассаж — проводится самим больным, может быть рекомендован лечащим врачом, медсестрой, специалистом по массажу, ЛФК. Выбираются наиболее эффективные для воздействия на данную область тела приёмы.
• Спортивный массаж — соответственно задачам выделяют следующие его разновидности: гигиенический, тренировочный, восстановительный, предварительный. В медицинской реабилитации не применяется отдельно, лишь в сочетании с лечебной гимнастикой.

Точечный массаж

Точечный массаж является разновидностью ручного массажа. Он проводится совместно с пассивными и активными движениями паретических конечностей больного и осуществляется методистом. Методика применения точечного массажа при двигательных церебральных нарушениях разработана Э.Д. Тыкочинской. Точечный массаж производится с целью снижения тонуса спастичных мышц и стимуляции атоничных антогонистов у больных с двигательными нарушениями.

Показания: спастические гемипарезы, гемипарезы с нормальным или пониженным тонусом, болевые синдромы в суставах паретичных конечностей, постинсультные контрактуры, вертеброгенная недостаточность кровообращения в позвоночных артериях, постинсультные афазии и дизартрии.

Противопоказания: тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые артериальные или венозные тромбозы, сопутствующие заболевания кожи инфекционной или неясной этиологии, острая фаза психического заболевания.

Иглорефлексотерапия, Су-Джок-терапия

Иглотерапия относится к методам рефлекторной терапии. Это один из старейших методов воздействия на биологические активные точки акупунктуры. Иглотерапия основана на лечебном воздействии на строго локализованные, биологически активные микрозоны (точки акупунктуры, БАТ), расположенные в покровах тела.

Сущность иглоукалывания заключается в воздействии на организм с лечебной целью различных по силе, характеру и продолжительности раздражений, наносимых в БАТ.

Иглотерапия оказывает регулирующее влияние на функциональное состояние центральной нервной системы, повышает возбудимость нервных центров, улучшает проведение нервных импульсов по периферическим нервам. Показания к проведению иглотерапии: пирамидные парезы с повышенным, нормальным или пониженным мышечным тонусом- экстрапирамидные нарушения- речевые нарушения (корковая и псевдобульбарная дизартрия, эфферентная моторная афазия)- синдромы вертеброгенных нарушений кровообращения в позвоночных артериях- болевые таламические синдромы- артралгии и трофические нарушения в паретических конечностях.

Противопоказаниями являются: острая ревматическая лихорадка в активной фазе, ИБС с частыми приступами стенокардии, инфаркт миокарда, давностью менее года, мерцательная аритмия, острая фаза психического заболевания, онкологические заболевания, миома матки.

Физиотерапия

Физиотерапия является важной составной частью восстановительного лечения неврологических больных.
В комплексной реабилитации применяются различные виды физиотерапевтических процедур. Все они решают практически одни задачи: снижение активности воспалительного процесса, активизация сепаративных процессов, уменьшение болевого синдрома, улучшение крово- и лимфообращения, а также трофики тканей, предупреждение и устранение контрактур, восстановление важнейших иммунно-адаптационных систем организма.

Принципами физиотерапии являются своевременное использование физических факторов, правильное их сочетание, преемственность в лечении.

Применение физиотерапии предусматривает сочетание патогенетических и симптоматических методов.

Патогенетическая физиотерапия предполагает лечебное воздействие на основной патологический процесс (сосудисто-мозговую недостаточность, ликвородинамические нарушения и др.). Симптоматическая физиотерапия направлена на коррекцию отдельных клинических неврологических нарушений.

Показания для проведения физиотерапии: пирамидные парезы, экстрапирамидные нарушения, синдромы вертеброгенных нарушений кровообращения в позвоночных артериях, болевые синдромы, артралгии и трофические нарушения в паретических конечностях.

Противопоказания: онкологическое заболевание, индивидуальная повышенная чувствительность.

Принципы физиотерапии боли

Исходя из механизмов формирования болевого синдрома, основным принципом его купирования является подавление импульсной активности немиелинизированных тонких нервных С-проводников на периферии (в области болевого очага) и гиперреактивности ноцицептивных нейронов и образуемых ими генераторов патологически усиленного возбуждения на сегментарном и супрасегментарном уровнях.

Важное значение имеет воздействие на структуры, формирующие эмоциональные, сосудистые, вегетативные и тканевые компоненты ноцицептивных реакций. Необходимо также купировать длительно сохраняющийся мышечный спазм и компрессию мягких тканей с накоплением ноцигенных веществ (гистамина, субстанции Р), что позволяет восстановить первоначальный объем движений.

С учетом гетерогенности структур и механизмов, участвующих в формировании болевого синдрома, лечебные и физические факторы должны воздействовать на различные уровни формирования болевого синдрома.

На местном уровне лечебные физические факторы блокируют импульсацию по ноцицептивным волокнам. С этой целью назначают импульсные (диадинамические, флюктуирующие), низкочастотные (синусоидальные модулированны и интерференционные) токи.

Для устранения развивающегося отека и последующей компрессии нервных проводников используют холодовой фактор, в подострую фазу — электрическое поле УВЧ, а в хроническую фазу для уменьшения отека, купирования мышечного спазма, повышения локального кровотока и метаболизма пораженных тканей, повышения подвижности суставов — СВЧ-терапию, инфракрасное облучение, парафинотерапию, ультрафонофорез иода. Снижение возбудимости болевых проводников достигают при помощи лазеротерапии, гальванизации, электрофореза анальгетиков.

На сегментарном уровне лечебными физическими факторами воздействуют на биологически активные точки и зоны, области сегментарно-метамерной иннервации, двигательные точки и соответствующие дерматомы. Наиболее эффективными в этом случае являются диадинамические токи, импульсные магнитные поля и импульсные токи (короткоимпульсная электороанальгезия), а также низкочастотные токи (синусоидальные модулированные, интерференционные, флюктуирующие), аку- и лазеропунктура.

Блокаду проводимости ноцицептивных волокон на сегментарном уровне вызывают также средневолновое ультрафиолетовое излучение в эритемных дозах, точечный массаж.

На супрасегментарном уровне для активации антиноцицептивной системы ствола мозга и купирования боли применяют импульсные токи центрального действия (транскраниальную электроанальгезию и электросонотерапию).

В острую фазу для купирования боли назначают диадинамические токи и средневолновое УФО в эритемных дозах. В подострую фазу наряду с низкочастотными токами применяют УВЧ и СВЧ-терапию, акупунктуру, лазеротерпию, ИК-облученте, а хроническую боль купируют методами гальванизаии, электофореза анальгетиков, короткоимпульсоной электроанальгезии, ТЭС-терапии, ультразвука и ультрафонофореза.

Для купирования боли используется также электрофорез с новокаином или вольтареном, а также аппликации обезболивающих растворов с проводником — димексидом. Способствуют устранение артралгии и токи д`Арсонваля.

Для стимуляции репаративной регенерации применяют красное лазерное излучение, лечебные грязи, ультразвук, высокочастотную магнитотерапию. В случае возникновения трофических расстройств в виде пролежней, трофических язв проводится местная франклинизация, местное УФО облучение пораженной области.

В восстановительном лечении неврологических больных, в том числе и с сосудистой патологией мозга, все большее место занимает бальнеотерапия. Водные процедуры благоприятно воздействуют на вегетативно-сосудистую реактивность, способствуют нормализации геодинамики, оказывают седативное воздействие на нервную систему. Рекомендуются кислородные, иодобромные, азотные, хвойные ванны.

Метод электромиографического биологического управления с обратной связью

Метод ЭМГ-БОС представляет новое направление в комплексе восстановительных мероприятий при различных неврологических дефектах у больных с последствиями инсульта, ЧМТ и других патологических состояниях. Метод основан на условно-рефлекторном ассоциативном принципе образования в головном мозге временных связей и формирование нового динамического стереотипа.

Формирование новых двигательных актов сопровождается перестройкой биоритмологической активности мозга с созданием или усилением альфа-ритма и уменьшает представительство тета-ритма. Применение ЭМГ-БОС способствует повышению роли сознательного управления нарушенной функции, ранее не контролируемой.

Метод ЭМГ-БОС осуществляется с помощью специальных приборов, таких как «Миотоник», «Миотренер», «Корректор движений». Данная методика направлена на коррекцию мышечного тонуса- улучшение сенсорного обеспечения движения- увеличение амплитуды и точности движений- активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей.

Применение тренировочных сеансов с помощью ЭМГ-БОС возможно при следующих условиях: отсутствие грубых рефлекторных контрактур и фиксированных деформаций в суставах паретических конечностей- компенсированное состояние сердечно-сосудистой системы- отсутствие грубых нарушений психоэмоциональной и волевой сферы- сохранность интеллекта и речевой функции- положительная мотивация больного к проводимой терапии.

Относительными противопоказаниями являются: эпилепсия- возраст старше 65 лет- паркинсонизм (выраженный ригидно-дрожательный синдром)- сопутствующие соматические заболевания в стадии обострения.

Механотерапия

Механотерапия является одной из форм лечебной физкультуры, которая представляет собой систему функционального лечения с помощью различных устройств и снарядов. Аппараты механотерапии — это разнообразные, специально сконструированные в соответствии с биомеханическими особенностями движений в суставах тренажёры, при помощи которых можно добиться направленной двигательной тактики.

Преимущество этих тренажёров заключается в возможности более точного дозирования нагрузки, чем при выполнении обычных гимнастических упражнений, а также в ограничении рассеивания силовых действий, что обеспечивает концентрацию усилий в нужном направлении.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова