Восстановительная терапия в гинекологии и акушерстве. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации

Задачи этапа:
• Повышение эффективности этиотропной терапии;
• Коррекция иммунного статуса при его нарушениях;
• Окончательное купирование воспаления в патологическом очаге.

Объём восстановительной терапии на этом этапе изменяется в пользу расширения видов физиотерапевтических факторов, а также активного подключения лечебной физкультуры, кинезотерапии и массажа.

Электрофорез

При лекарственном электрофорезе выбор действующего препарата определяется исходной гормональной функцией яичников. При её нормальном состоянии или при гиперэстрогении назначают электрофорез йода. Однако необходимо учитывать, что йод тормозит секрецию фолликулостимулирующего гормона, его применение не оправдано у девушек и молодых женщин со сниженной гормональной активностью яичников и подозрением на туберкулёз половых органов.

Гипофункция яичников (гипоэстрогения с гиполютеинизмом) является показанием к электрофорезу меди, который желательно назначать в первой фазе менструального цикла- при достаточной эстрогенной насыщенности организма, но неполноценной функции желтого тела целесообразен электрофорез цинка.

Цинк, наряду со стимуляцией выработки лютеинизирующего гормона и образования желтого тела, обладает противовоспалительным, фибринолитическим действием, стимулирует иммунный ответ. Электрофорез цинка целесообразен во второй фазе менструального цикла.

Электрофорез йода более эффективен при введении лекарственного раствора в прямую кишку и использовании ректального электрода, цинка — при накожно-влагалищной методике. Если хронический воспалительный процесс сочетается с миомой матки, эндометриозом любой локализации или мастопатией, не требующими оперативного лечения, патогенетически оправдано назначение сочетанного йод-цинк-электрофореза.

При аднекситах, сочетающихся с ноющими тянущими болями внизу живота, назначается сочетанный электрофорез цинка и салициловой кислоты. При аднекситах, сопровождающихся схваткообразными тазовыми болями, эффективен электрофорез магния.

Эффективность лекарственного электрофореза повышается, если вместо гальванического тока использовать диадинамические токи от аппарата «Тонус-2» или синусоидальный модулированный ток от аппаратов «Ампли-пульс-4», «Амплипульс-5».

Лазеротерапия

Широко используется лазеротерапия. При поглощении энергии лазерного излучения, наряду с местной реакцией облученных поверхностных тканей (расширение сосудов микроциркуляторного русла, фазовые изменения локального кровотока и др.), формируются рефлекторные реакции со стороны внутренних органов и окружающих зону воздействия тканей.

Кроме того, отмечаются генерализованные реакции целостного организма в виде активации желёз внутренней секреции, гуморального иммунитета, репаративных процессов в нервной и гладкомышечной мускулатуре.

Воздействуют низкоинтенсивным лазерным излучением на проекцию придатков матки на передней брюшной стенке и пояснично-крестцовую область. Суммарное время облучения полей не более 20 минут. Кроме того, применяются полостные излучающие головки. Время воздействия 4 минуты.

Магнитотерапия

Магнитотерапия переменным магнитным полем низкой частоты широко используется на амбулаторном этапе, так как имеет минимум противопоказаний.

Показаниями к назначению лечебной физкультуры (ЛФК) являются остаточные явления воспалительного процесса, общая слабость, обусловленная гиподинамией, снижение функционального состояния кардиореспираторной системы, слабость мышц тазового дна, снижение трудоспособности.

Противопоказания для ЛФК: выраженное обострение воспаления, сопровождающееся повышением температуры тела, увеличением СОЭ, явлениями раздражения тазовой брюшины, кровотечением. Физические упражнения противопоказаны при осумкованных гнойных процессах до вскрытия гнойного очага и создания хорошего оттока.

ЛФК проводится в стационаре, после выписки на амбулаторно-поликлинический этап и в домашних условиях. Методика разработана В.В. Гориневской, С.А. Ягуновым и Л.И. Старцевой.

В задачи ЛФК входят ликвидация по возможности остаточных явлений воспалительного процесса, борьба с последствиями гиподинамии, общее укрепление организма и восстановление работоспособности женщины. В решении первой задачи основное значение имеют упражнения, улучшающие кровообращение в тазовой области.



Кровообращение усиливается под влиянием упражнений, развивающих гибкость позвоночника (сгибание, наклоны, повороты, вращения туловища), а также тренировки мышц, приводящих в движение тазобедренные суставы.

Первая группа упражнений должна выполняться с максимальной амплитудой движения и из разных исходных положений (сидя, стоя на коленях, лёжа на спине и животе). Вторая группа включает поочерёдные и одновременные движения ногами во всех исходных положениях.

Лёжа на спине, выполняется подтягивание ног пятками к тазу, разведение и сведение согнутых ног, поднимание прямых ног, подтягивание к груди ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, круговые движения ногами, имитация езды на велосипеде, плавание стилем «брасс».

В положении сидя выполняются сведение и разведение ног с сопротивлением, наклоны корпуса к правой и левой стопе, отведение и приведение ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, ротационные движения ногами, разведение ног с последующим их перекрещиванием.

Улучшению кровообращения в малом тазу способствует ходьба с подъемом на носки, с высоким подъёмом колена, с приведением колена к грудной клетке, с махом прямой ногой вперёд и в сторону, ходьба с поочерёдным перекрещиванием, с выпадом вперёд, в полуприсяде, в полном присяде, с преодолением препятствий.

Для борьбы со слабостью мышц передней брюшной стенки и атоническими запорами используют упражнения для прямых и косых мышц живота.

Периферическое кровообращение усиливается при движениях дистальных отделов рук и ног (до плечевого и тазобедренного суставов). Эти упражнения вводят в занятие, когда клиническая картина заболевания не позволяет ещё применять специальные нагрузки.



Активизация режима способствует повышению нервно-психического тонуса, устраняет подавленность больной, препятствует возникновению очагов застойного торможения и следовых реакций в ЦНС, улучшает функциональное состояние организма (кровообращение, дыхание, обмен веществ и др.)

Массаж

Массаж является частью немедикаментозной терапии хронических аднекситов, оказывая противовоспалительное, рассасывающее, обезболивающее действие, способствует восстановлению физиологического положения матки в малом тазу, нормализует моторику маточных труб, стимулирует функцию яичников, восстанавливает репродуктивную функцию.

Терапевтический эффект массажа обусловлен улучшением кровообращения и лимфооттока в малом тазу, обменных процессов, нервной регуляции в матке и её придатках, повышением адаптационных возможностей организма.

Показания к назначению массажа: остаточные поствоспалительные рубцово-спаечные изменения органов малого таза, невралгия тазовых нервов, неправильное положение матки, гипофункция яичников, инфантилизм половых органов, сексуальные расстройства, а также сопутствующие нарушения психоэмоциональной сферы, мочевыделительной системы, кишечного тракта.

Противопоказания: обострение хронического воспалительного процесса, 3-4-стеиень чистоты влагалищной флоры, эрозия шейки матки, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, мастопатия, гнойные тубоовариальпые образования, беременность, венерические заболевая, экстрагенитальиые острые воспалительные и инфекционные заболевания, менструальные выделения.

При лечении хронических аднекситов в стадии ремиссии применяют вагинальный массаж, вибрационный массаж, сегментарно-рефлекторный и классический массаж.

Гинекологический (вагинальный) массаж (Бенедиктов И.И., 1990) оказывает непосредственное воздействие на рецепторный, сосудистый аппарат и органы малого таза. Такой массаж является исключительно врачебной процедурой, требующий специальных знаний анатомии и навыков выполнения приёмов.

Вибрационный (аппаратный) массаж (Радионченко А.А., Креймер А.Я., 1986) благодаря особенностям специфического действия механических колебаний при прохождении через ткани вызывает возбуждение рецепторов, расположенных в коже, слизистых оболочках, мышцах и сухожилиях, стенках кровеносных сосудов и во внутренних органах.

Характер ответных физиологических сдвигов зависит в первую очередь от частоты вибраций и обусловлен резонансными свойствами. Оказывает выраженное обезболивающее действие, стимулирует функцию яичников.

Рефлекторно-сегментарный массаж (Глезер О., Далихо В.А., 1965) основывается на рефлекторных связях внутренних органов с дермо-, мио-, склеротомами. Особое внимание уделяется предварительному выявлению рефлекторных изменений в тканях и устранению их после курса массажа.

Заболевания придатков вызывают рефлекторные изменения в тканях поясницы, таза, нижней части живота и бёдер. Лечение заключается в воздействии с помощью специальных приёмов поглаживания, растирания и разминания на спину и область таза в исходном положении больной лёжа на животе.

Массаж живота производят в сидячем положении больной, при этом с помощью приёмов поглаживания и растирания оказывают воздействие на подвздошно-поясничную мышцу. Рефлекторные изменения в глубине таза и над лонным сочленением в виде повышенного тонуса устраняют с помощью лёгкой вибрации. Заканчивают процедуру сотрясением таза. Дозировка массажа зависит от быстроты устранения рефлекторных изменений в тканях.

Хронический воспалительный процесс в области придатков матки способствует развитию функциональных изменений в сосудах кожи передней брюшной стенки. В симметричных участках прямых мышц живота отмечается асимметрия амплитуды биопотенциалов.

Воспаление органов брюшной полости при раздражении париетального листка брюшины вызывает появление фоновой активности мышц, которые соответствуют локализации очага, раздражающего висцерорецепторы. На висцеральные раздражения не менее активно (по сравнению с мышцами передней брюшной стенки) реагируют параспинальные мышцы.

Афферентные волокна чревного нерва имеют наиболее тесную связь с краниальными сегментами прямых мышц живота, эффект раздражения афферентных волокон тазового нерва легче обнаруживается в каудальных сегментах параспинальных мышц.

Массаж начинают с области живота, воздействуя в последующем на пояснично-крестцовую и ягодичную области.

Построение методики интенсивного массажа зависит от течения основного заболевания. У больных хроническим сальпингоофоритом вне обострения с редкими рецидивами заболевания, длительностью последнего до 5 лет, при наличии спаечного процесса малого таза 1-2 степени, процедура массажа начинается с интенсивного воздействия на обе области до появления ощущения лёгкой болезненности.

Продолжительность процедуры до 25-30 минут. Курс — 4-6 процедур с интервалом в 2-3 дня. У больных с длительностью заболевания более 5 лет, при наличии частых рецидивов развития сактосальпинксов или обширного рубцово-спаечного процесса 3-4 степени в малом тазу массаж живота проводится по интенсивной методике с первых процедур и сочетается с более «щадящим» воздействием на пояснично-крестцовую зону.

По мере привыкания воздействие на поясничную зону усиливают, используя в процедуре массажа все приёмы, увеличивая продолжительность процедур до 25-30 минут. Курс — 5-6 процедур с интервалом в 2-3 дня.

Интенсивные приёмы массажа всегда следует начинать с менее болезненной стороны, болезненные участки массируют после проведения воздействия на соседние, менее болезненные зоны с постепенным приближением к болевым точкам и постепенным усилением воздействия на них в пределах переносимости.

Появление боли внизу живота и пояснице ноющего характера после первых процедур массажа не является основанием для уменьшения интенсивности воздействия или прекращения лечения и не требует медикаментозной коррекции. После каждой процедуры массажа больным рекомендуется отдых, продолжительностью 1,5-2 часа. В течение дня следует избегать переохлаждения.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова