Кинезотерапия у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза

Категория больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза очень многочисленная.

И это требует организации специализированных служб во всех звеньях здравоохранения, где должны быть созданы условия для диагностики и оказания первой неотложной помощи больным.

Вместе с тем, необходим дифференцированный подход к организации этой помощи в зависимости от выраженности болевого синдрома как одного из главных факторов, приводящих к нарушению трудоспособности.

Поэтому в основу системы поэтапного оказания лечебно-реабилитационной и профилактической помощи положена выраженность болевого синдрома.

При болевом синдроме III степени (резко выраженный болевой синдром, характеризуется сильными болями в состоянии покоя, малейшее движение значительно усиливает их, больные занимают вынужденное положение в постели, из-за болей не спят) пациенты госпитализируются в неврологические или терапевтические отделения, включая сельские участковые больницы (первый этап).

При болевом синдроме II степени (умеренный болевой синдром, болей в покое нет, больные относительно спокойно передвигаются, боли возникают при перемене положения, длительном сидении и ходьбе) лечение целесообразно проводить в специализированном отделении или в специализированных палатах общего неврологического отделения (второй этап).

При болевом синдроме I степени (боли ноющего характера появляются только во время сгибания и резких движений) требуют лечения в реабилитационных отделениях (стационар или поликлиника), специализированных санаториях, профилакториях (третий этап).

В целом, в лечении больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника необходимо соблюдать следующие основные принципы:

применение патогенетической терапии, направленной на разгрузку позвоночника, укрепление мышечного корсета, уничтожение блоков в позвоночных суставах, а также на улучшение кровообращения в системе позвоночных артерий, улучшение микроциркуляции;
комплексность лечебных мероприятий, воздействие на все патогенетические звенья (позвоночник, внепозвоночные патологические очаги, нервную и иммунную системы);
этапность с соблюдением четкой последовательности и преемственности таким образом, чтобы лечебные мероприятия естественно переходили в лечебно- реабилитационные и реабилитационные вплоть до устойчивого улучшения состояния больного;
превалирование в лечебно-реабилитационном комплексе немедикаментозных методов лечения (мануальной терапии, тракционных, физиотерапевтических, КТ, рефлексотерапии и пр.) над фармакологическими;
индивидуальность назначения лечебных комплексов с учетом особенностей патогенеза и варианта неврологических проявлений болезни, течения, а также состояния всего организма.

Лечебные мероприятия первого этапа (при резко выраженной боли)

Всем больным с выраженностью болевого синдрома III степени обычно назначается следующий комплекс лечебных мероприятий.

1. Постельный режим в условиях стационара городской, районной и даже участковой больницы, ибо больные в этом периоде не нуждаются в специализированных средствах лечения. С целью иммобилизации и разгрузки позвоночника больные укладываются на жесткую кровать (с деревянным щитом), как правило, в анталгических позах, например: в положении на спине с согнутыми в коленных суставах ногами, лучше использовать валик под коленные суставы. При корешковых синдромах положение на боку при сгибании одной ноги (на стороне процесса). При особо выраженных болях желательно уложить пациента в &ldquo-эмбриональной позе&rdquo- с максимально согнутыми и приведенными к животу ногами. При шейно-грудном остеохондрозе используется ватно-марлевый воротник.

2. Мероприятия общего плана. Всем больным с острым болевым синдромом в первые дни лечения очищается желудочно-кишечный тракт для ликвидации дополнительного очага ирритации, а также назначается щадящая диета с уменьшением количества углеводов и трудноперевариваемых продуктов питания.

3. Лечебные мероприятия. В первые дни медикаментозная терапия включает в себя анальгетические препараты, диуретики, транквилизаторы. Используются блокады с использованием различных лекарственных смесей в спазмированные мышцы и очаги нейроостеофиброза, а при корешковом синдроме - эпидурально. Возможны паравертебральные блокады. Особое место в комплексном лечении должно отводиться блокадам триггерных зон (очагов нейроостеофиброза, которые являются источником болевых импульсов).

Обезболивающим, отвлекающим и сосудорасширяющим эффектом обладают мази для наружного применения: эфкамон, тигровая мазь, випросал, апизартрон, змеиный яд, анузол, финалгон, никофлекс, фастум-гель и др.

Для снятия болевого синдрома можно использовать рефлексотерапию, применяя тормозной метод воздействия, используя до 4-8 точек, от 5 до 8 процедур на курс. Время воздействия иглой составляет 40 минут. У больных с выраженным болевым синдромом для воздействия иглой выбираются местные в поясничной области и сегментарные точки, в зоне иннервации пораженного корешка. Если в первые 5-10 минут после введения игл корешковая боль не стихает, то проводят вращение и пунктирование их. За 15-20 минут до окончания процедуры рекомендуется провести прогревание в точках с введенными иглами. Положение пациента во время процедуры иглоукалывания - анталгическое (лежа на здоровом боку с согнутыми ногами).

На первом этапе используются также физиотерапевтические процедуры, главным образом с целью анальгезии и снятия спазма. КТ и массаж при острых болях противопоказаны.

Лечебно-реабилитационные мероприятия второго этапа (при выраженном болевом синдроме)

Особенностью этого этапа является использование преимущественно нефармакологических методов лечения и минимального количества лекарственных средств.

Лечение этой группы больных с выраженным болевым синдромом (боли сохраняются в покое, однако выраженность их несколько меньше, больные с трудом передвигаются, принимая анталгические позы) целесообразно проводить в условиях специализированных отделений, палат, профилакториев. В случае необходимости (при упорной боли и наличии симптомов выпадения функции спинномозговых корешков и т. п.) назначают лекарственные препараты.

Одним из ведущих лечебных мероприятий этого периода является тракция позвоночника, особенно показанная при рефлекторных синдромах (люмбаго, люмбалгии, люмбоишалгии с мышечно-тоническим, вегетативно-сосудистыми, нейродистрофическими проявлениями). Для сухой тракции используется сила тяги от 5 до 20 кг длительностью от 10 до 40 мин (горизонтальное или вытяжение позвоночника на наклонной плоскости).

Целесообразным и удобным в употреблении является корсетирование с помощью льняного полотенца шириной 50-60 см и длинной 6-8 метров. Корсетирование проводят в положении лежа, тугими кругами с целью разгрузки позвоночника. Используется также &ldquo-пояс штангиста&rdquo-, на воротниковую область специальный воротник.

На этом этапе применяют и физиотерапевтические процедуры.

Иглорефлексотерапия применяется в виде двух курсов: первый курс 15-18, второй - 10-13 процедур.

Массаж применяется классический по общепринятой методике с использованием приемов поглаживания, растирания, разминания и легкой непрерывной вибрации. Наряду с классическим применяется точечно-сегментарный массаж. Выявляются точки с максимальной болезненностью, после чего воздействуют на активные зоны, а затем приступают к массированию точек: вибрация сверлением и более глубокая вибрация с растиранием и разминанием. Силу воздействия увеличивают от занятия к занятию в течение 1-2 минут на каждую точку (всего 10-15 процедур длительностью от 15 до 20 мин). Особенно важен массаж триггерных зон.

В последнее время широко используется вакуум-массаж, для чего применяются различные приспособления с использованием огня или барокамерного компрессора для создания вакуума. Массируемая область пациента смазывается вазелином, на это место присасывается банка (стеклянная, резиновая, эбонитовая) и скользящими движениями проводят вакуум-массаж.

Лечебная гимнастика применяется с целью разгрузки и самовытяжения позвоночника, улучшения лимфо- и кровообращения, укрепления мышц спины и брюшного пресса. В лечебно-реабилитационном периоде применяются следующие формы КТ: плавание в бассейне, гидрокинезотерапия, гимнастика, включающая специальные упражнения на спине, животе, на боку, на четвереньках. Упражнения выполняются плавно, без рывков, с малой амплитудой, в медленном темпе, чередуются с активной и пассивной релаксацией.

Реабилитационно-профилактические мероприятия третьего этапа (при умеренной и слабовыраженной боли)

Для проведения комплекса реабилитационных и профилактических мероприятий (укрепления &ldquo-мышечного корсета&rdquo-, нормализации статики позвоночного столба, полной ликвидации неврологических синдромов поясничного остеохондроза) больные направляются в специализированные профилактории, санатории, в отделения реабилитации поликлиник.

Специфика лечебных мероприятий на этом этапе заключается в том, что фармакологические средства используются крайне редко. Акцент, как и на втором этапе, делается на нефармакологические методы лечения, выбор которых определяется характером принятых ранее курсов.

По-прежнему широко используются методы классического, точечного и сегментарного массажа, мануальной терапии. Лучше при этом использовать такие приемы, как глубокий массаж, мобилизационные приемы и методы постизометрической релаксации.

Из других методов на этом этапе оказались более эффективными: игло- и электроиглотерапия по классическим схемам. Так же, как и во втором периоде, широко используются лазеротерапия, методы вытяжения позвоночника и теплолечение, активно вводятся ЛФК в воде и лечебное плавание. Повторно назначаются те физиотерапевтические процедуры, которые были более эффективными на втором этапе. Положительное влияние оказывают радоновые, сульфидные и другие ванны.

Лечебные комплексы при различных неврологических синдромах поясничного остеохондроза

При определении индивидуального лечебного комплекса важное значение имеют возраст пациента, соматический статус, особенности клинической картины и неврологических проявлений заболевания, длительность и стадия заболевания, ведущий патогенетический фактор(ирритативный, иммунореактивный, сосудистый, компрессионный и др.), а также принцип комбинирования лечебных средств.

Видео: адаптивная гимнастика Бубновского

При люмбаго и люмбалгии лучшей является такая последовательность лечебных мероприятий: физиопроцедура - точечно-сегментарный массаж - мышечная релаксация - мануальная терапия с мобилизационными приемами и изометрической релаксацией - легкая сухая или подводная тракция - отдых 1-2 часа - лечебная гимнастика - тепловые ванны.

При люмбоишалгии с нейромышечным синдромом целесообразна такая последовательность: терморелаксация - массаж классический (точечный или сегментарный) - мануальная терапия (акцент также на мобилизационных приемах) и после этого можно перейти к сухой тракции или подводной тракции с предшествующим гидромассажем, затем корсетирование, после чего 2 часа отдых, затем назначается лечебная гимнастика и физиобальнеопроцедуры (нафталановые или скипидарные ванны, диадинамические или синусоидальные модулированные токи), и вновь через 1,5-2 часа можно проводить мануальную терапию, особенно постизометрическую релаксацию. При наличии очагов миоостеофиброза хороший эффект можно получить, применяя внутримышечные блокады в очаги в сочетании с изометрической релаксацией, мобилизацией и легкой мышечной тракцией. Хороший результат дает вакуум-массаж 1-2 раза в день в комплексе с другими процедурами.

При вегетативно-сосудистом синдроме люмбоишалгии используются при вазоспастической форме лазеротерапия, точечный массаж в комплексе с криотерапией. Приемлема такая схема лечения: точечно-сегментарный массаж - мобилизационные приемы или ПИР - легкая сухая тракция - отдых 1,5-2 часа, затем физиопроцедуры (лазеротерапия) - отдых с последующим назначением ванн (жемчужные или кислородные). Пациентам этой группы назначают сосудорасширяющие средства и вещества, улучшающие венозный отток.

Хороший эффект можно получить, назначая иглорефлексотерапию.

Применение мобилизационных и манипуляционных приемов часто приводит к ухудшению состояния.

При нейродистрофическом синдроме люмбоишалгии рекомендуется следующая схема: расслабляющий массаж (или терморелаксация): глубокие формы массажа с обработкой очагов нейроостеофиброза – рефлексотерапевтические процедуры (лазеропунктура или акупунктура) - отдых 2 часа – физиотерапевтические процедуры. Во второй половине дня - легкая тракция с мануальной терапией, вакуумэлектрофорез или расслабляющий массаж. Иногда больные при этой форме плохо переносят тракции. В то же время очень эффективными оказались лазеротерапия, точечный массаж, обработка очагов нейроостеофиброза с помощью крио-, лазеро-, иглорефлексотерапии, а также местных блокад.

При корешковом синдроме целесообразна такая последовательность лечебных процедур: мышечная релаксация на сферическом столе или на жесткой кушетке на животе с опущенными,согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами - массаж по общепринятой методике с использованием, главным образом, точечно-сегментарного метода - сухая тракция, с малыми грузами на специальных столах - мануальная терапия с использованием только на уровне ПДС с пораженным корешком - корсетирование - отдых 2 часа - физиопроцедуры и бальнеологические процедуры. Больные этой группы не всегда хорошо переносят интенсивный массаж, тракцию большими грузами, манипуляционные приемы, диадинамические токи, горячие ванны.

При синдроме радикулоишемии в лечебные комплексы вводятся вазоактивные препараты, улучшающие артериальный и венозный кровоток, дегидратационные средства и нейростимуляторы, повторные курсы лечения аппаратом &ldquo-Миотоник&rdquo-.

При наличии двух уровней поражения (на уровне поясничного отдела позвоночника и в зоне туннеля по ходу седалищного нерва и его ветвей) применяется методика точечного массажа туннелей методом поглаживания и разминания. Процедуры повторяют до 10 раз, в зону туннеля можно вводить 25 мг гидрокортизона. При наличии дистрофического очага вблизи сустава нередко возникает его функциональное блокирование, поэтому проводят манипуляционное деблокирование.

Постизометрическую релаксацию можно проводить только на сокращенной мышце, а не на паретичной. Стимуляцию проводят диадинамическими токами или синусоидальными модулированными токами в разных режимах. Может применяться сухая тракция небольшой силы тяги (не более 6 кг). В ряде случаев восстановлению помогает точечный массаж ахиллового сухожилия. Мануальная терапия проводится с осторожностью с целью устранения спазма и сдавления сосудов.

Одну из важнейших задач лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника - устранение болевого синдрома - в ряде случаев позволяет решить мануальная терапия, привлекающая все большее внимание врачей, занимающихся терапией данной патологии.

Показания к мануальной терапии при пояснично-крестцовом уровне поражения позвоночника:

Рефлекторные синдромы
Люмбаго (прострел)
Люмбалгия
Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегето-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями
Корешковые синдромы
Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков, корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
Абсолютные противопоказания:
Опухоли позвоночника, спинного и головного мозга, внутренних органов.
Специфические и неспецифические инфекционные процессы позвоночника и суставов (туберкулезный спондилит, остеомиелит, ревматизм в активной фазе).
Спондилопатия различной этиологии.
Острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек.
Переломы позвоночника и его суставов.
Состояния после операции на позвоночнике, нестабильность позвоночных сегментов выше 2 ст.
Болезнь Бехтерева, ювенильный остеохондроз, сколиоз выше 2 ст.
Полная грыжа диска, секвестрация грыжи межпозвоночного диска.
Дисциркуляторная миелопатия.
Полиартриты 2-3 ст.
Острые заболевания (обострение хронических заболеваний) внутренних органов, инфекционные болезни.

Мануальная терапия проводится, как правило, через день. Курс лечения включает 7-10 процедур. С профилактической целью рекомендуется проводить повторные курсы через 5-6 месяцев.

Массаж назначается в подостром периоде с целью снятия болевого синдрома, релаксации мышц, предупреждения рефлекторного искривления позвоночника, улучшения крово- и лимфообращения, предупреждения и ликвидации мышечной гипотрофии и гипотонии.

При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника процедура включает массаж следующих областей:

паравертебральных пояснично-крестцовых сегментов позвоночника;
пояснично-крестцовой и подвздошной областей;
ягодичной области;
нижней конечности с пораженной стороны.

На курс лечения назначается 15-20 процедур, ежедневно. Для закрепления терапевтического эффекта и профилактики обострений желательно повторить массаж через 1-1,5 месяца.

Видео: Супермассажер Ормед-Релакс

Кинезотерапия

В период обострения заболевания больным рекомендуется лечение положением: лежать на полужесткой постели с ватно-марлевым валиком под коленными суставами - для релаксации мышц. Для декомпрессии нервного корешка, улучшения кровообращения его назначают традиционное лечение. Покой и разгрузка пораженного отдела позвоночника в этом периоде заболевания создают условия для рубцевания трещин и разрывов фиброзного кольца, что может явиться залогом длительной ремиссии.

Видео: ревматоидный артрит кистей | протрузии позвонков шейного отдела

Лечебная гимнастика назначается в подостром периоде (при стихании сильных болей). Она направлена на снижение болевого синдрома, расслабление мышц туловища и конечностей, улучшение кровоснабжения нервного корешка. В занятие включают упражнения для дистальных отделов конечностей, дыхательные упражнения, упражнения на релаксацию мышц туловища и конечностей, облегченные изотонические упражнения для нижних конечностей из разгрузочных исходных положений для позвоночника (лежа на спине, животе, боку), в малой амплитуде и в медленном темпе.

По мере уменьшения болевого синдрома включаются упражнения на &ldquo-вытяжение&rdquo- позвоночника, его &ldquo-кифозирование&rdquo-, улучшение кровоснабжения околопозвоночных тканей. Упражнения выполняются в исходных положениях лежа на спине, животе, боку, стоя на четвереньках- с элементами изометрического напряжения мышц, в медленном темпе, не допуская утомления мышц больной конечности и поясничной области.

При стихании болевого синдрома в занятие лечебной гимнастики включают упражнения для формирования &ldquo-мышечного корсета&rdquo-: из исходного положения лёжа на спине выполняются упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки (поочерёдное, а затем одновременное поднимание ног, имитационные упражнения типа &ldquo-велосипед&rdquo-, &ldquo-ножницы&rdquo-, &ldquo-скрещения&rdquo-, описание ногами на весу &ldquo-О&rdquo-, &ldquo-8&rdquo-, &ldquo-¥-&rdquo-, &ldquo-&rdquo-)- для укрепления мышц спины упражнения выполнятся из исходного положения лёжа на животе (поочерёдное, а затем одновременное поднимание ног, сгибание ног в коленных суставах, имитационные упражнения типа &ldquo-ласточка&rdquo-, &ldquo-лодочка&rdquo-, &ldquo-плавание брасом&rdquo-, &ldquo-ножницы руками и ногами&rdquo-)- исходное положение стоя на четвереньках используется для разгрузки позвоночника, укрепления мышц спины, ягодичной области и ног (поочерёдное поднимание ног и рук, отведение рук и ног в стороны, имитационное упражнение &ldquo-кошка&rdquo- и др.).

Все указанные упражнения выполняются в медленном темпе, в малой амплитуде, с постепенным увеличением числа повторений и включением упражнений на самовытяжение и разгрузку позвоночника, а также упражнений общего воздействия (дыхательных, на релаксацию мышц, для мелких и средних мышечных групп). Курс включает 30-40 процедур лечебной гимнастики. В дальнейшем КТ должна оставаться в качестве поддерживающей терапии.

Профилактические мероприятия:

ортопедический режим (правильная поза при сидении- правильно стоять и ходить- правильно поднимать и перемещать тяжести- правильно лежать);
ношение &ldquo-пояса штангиста&rdquo- при физической работе;
обязательные занятия лечебной гимнастикой, направленной на разгрузку позвоночника и укрепления мышечного корсета;
лечебное плавание.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.