Кинезотерапия в реабилитации больных рассеянным склерозом

Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание с множественными очагами поражения центральной нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями.

Это заболевание поражает людей молодого трудоспособного возраста- приводит к длительной потере трудоспособности и часто заканчивается инвалидностью (О.А. Хондкариан и соавт., 1987, Kraft G. et al., 1986).

Однако даже после 20 лет болезни 30% больных продолжают работать (Bauer H.T., 1978).

Доминирующим синдромом РС как в дебюте, так и в течение болезни являются тяжелые двигательные расстройства, приводящие к снижению социальной, бытовой, трудовой активности.

Двигательный дефицит - гипокинезия - вызывает негативные изменения со стороны всех систем организма, образуя, так называемый &ldquo-порочный замкнутый круг&rdquo-: болезнь ведет к тяжелой двигательной дисфункции, затрудняющей передвижение, выполнение бытовых и трудовых навыков, что, в свою очередь, вынуждает больного ограничить двигательную активность, влекущую за собой снижение функционального состояния всех систем организма, а последнее усугубляет состояние больного. Поэтому физический аспект реабилитации имеет приоритетное значение.

Физическая нагрузка является естественным стимулятором функций опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако чрезмерная нагрузка может привести к перенапряжению пораженной системы и тем самым усугубить течение процесса, а недостаточная - не окажет желаемого терапевтического эффекта. Только индивидуально подобранная, строго дозированная, с использованием специальных упражнений лечебная гимнастика может стать мощным физиологическим фактором воздействия.

В современной медицине для реабилитации некоторых групп больных нашли применение тренажеры, позволяющие четко дозировать физическую нагрузку. Применение тренинга для больных РС необходимо для восстановления работоспособности и формирования процессов адаптации к физической нагрузке.

Важное значение для восстановления правильного стереотипа ходьбы имеет ее оценка, являющаяся одновременно и критерием эффективности проводимого восстановительного лечения:

5 баллов - походка не изменена, больной хорошо ходит в различных темпах, на носках и на пятках;

4 балла - походка в медленном темпе не изменена, однако при переходе на средний или быстрый темп, а также при ходьбе на носках или пятках появляется шаткость;

3 балла - походка атаксическая, спастическая или спастико-атаксическая, больной ходит самостоятельно, но на носках или пятках ходьба не получается;

2 балла - ходит только с посторонней помощью;

1 балл - ходит очень ограниченно, только с помощью, не более 5 м;

0 баллов - не ходит.

Клиническая картина

Оценка точности и скорости движений кистью проводится с помощью теппинг-теста: на время в максимально быстром темпе необходимо поставить 10 точек карандашом на листе бумаги (счет про себя), затем выполнить аналогичное задание на время, счет также до десяти, но вслух. Это усложненный тест, требующий речевого контроля. Эффективность восстановления точности и скорости движений подтверждается сокращением времени на выполнение пробы.

В клинической картине РС существенное место занимают координаторные расстройства и, как их следствие, нарушение равновесия. Поэтому для оценки данной двигательной функции используются пробы Ромберга и Яроцкого. В большинстве случаев у больных РС в развернутой клинической стадии заболевания наблюдаются нарушения функции зрения различного характера. Координаторные расстройства в сочетании со зрительными вызывают снижение скорости и точности реакции.

Гипокинезия и гиподинамия, вследствие пареза нижних конечностей, при РС приводит к расстройству периферического кровообращения, к нарушению трофики тканей.

На современном этапе лечения РС доминирует медикаментозная терапия, включающая в свой арсенал более ста патогенетических и симптоматических лекарственных средств (Sibley W.H., 1992). Гораздо слабее разработана немедикаментозная терапия, являющаяся важным звеном в процессе реабилитации этой группы больных. В то же время не вызывает сомнения значимость физической, психологической, социальной, трудовой реабилитации больных РС, которая должна осуществляться параллельно с медикаментозной терапией. Несовершенство подходов, отсутствие научно-обоснованных конкретных методик восстановительного лечения больных РС требуют неотложного изучения данной проблемы.

Кинезотерапия при РС

Основными задачами кинезотерапии при РС являются:

а) улучшение кровообращения в мышцах и лимфооттока;

б) стимулирование обменных процессов в тканях;

в) предупреждение осложнений со стороны жизненно важных органов и систем, возникающих вследствие ограниченной двигательной активности;

г) снижение спастичности;

д) профилактика контрактур;

е) восстановление объема движений в суставах;

ж) увеличение силы ослабленных мышц;

з) восстановление функции равновесия, координации и точности движений;

и) формирование адаптивного двигательного стереотипа;

к) повышение физической работоспособности.

Наши исследования и клинические наблюдения позволяют рекомендовать использование у больных РС следующих групп физических упражнений:

а) гимнастические изотонические активные и пассивные упражнения для суставов и мышечных групп;

б) упражнения и положения для релаксации мышц;

в) гимнастические изотонические упражнения на координацию движений;

г) гимнастические изометрические и изотонические упражнения на равновесие;

д) упражнения на точность и скорость движений;

е) динамические упражнения для укрепления мышц спины, живота, конечностей;

ж) статические упражнения грудного и диафрагмального типа, а также динамические дыхательные упражнения;

з) изометрические упражнения для тазовой диафрагмы;

и) специальные упражнения для восстановления правильного стереотипа ходьбы;

к) глазодвигательные упражнения.

Лечебная гимнастика

Процедура лечебной гимнастики предусматривает обязательное включение всех указанных групп упражнений. Однако степень их нагрузочности зависит от тяжести состояния больных (выраженности функциональных расстройств). Так, при III-й степени тяжести лечебная гимнастика назначается в объеме I-го режима, при II-й степени - в объеме II-го и при I-й степени - в объеме III-го режима двигательной активности (классификация предусматривает 3 степени тяжести РС).

Видео: Рассеянный склероз: причины возникновения, клинические признаки

Темп выполнения упражнений преимущественно медленный. Количество повторений небольшое - 3-5 раз, однако оно должно увеличиваться по мере адаптации больного к нагрузке. Амплитуда движений должна быть по возможности максимальной.

При наличии специализированных кабинетов ЛФК целесообразно в комплексе физической реабилитации больных РС использовать занятия на тренажерах (велотренажер, стептренажер ("Liftmaster"), тредмил). Низкая толерантность к физической нагрузке у больных РС требует осторожного и четкого подбора величины физической нагрузки при занятиях на тренажерах. Перед назначением тренинга необходимо провести тест толерантности к физической нагрузке на велоэргометре.

При проведении теста пациенту дают две последовательные нагрузки мощностью 50 вт и 75-100 вт соответственно с интервалом отдыха 3 минуты- время педалирования 5 минут, скорость 50-60 оборотов в 1 минуту. Толерантной мощностью (N) следует считать ту нагрузку, при которой у больного появляется мышечная слабость и невозможность удерживать нагрузку. Расчет тренировочной нагрузки для конкретного больного РС производится следующим образом: на III режиме - 50% от толерантной N- на IY - 75%.

Методика занятия на тренажерах

Тренинг начинается с 5 минут и постепенно (в условиях стационара) увеличивается до 10 минут. Занятие состоит из трех разделов: I-й вводный (разминка) - 1-2 минуты с нагрузкой 25% от толерантной мощности, II-й основной - 3-6 минут, нагрузка 50-75% и III-й заключительный (заминка) - 1-2 минуты, нагрузка 25%. Скорость вращения педалей подбирается индивидуально, комфортная для больного - 50-60 оборотов в 1 минуту или около 20 км/час. Учитывая, что при РС в большей степени нарушается функция нижних конечностей, целесообразно использовать тренажеры для укрепления мышц ног.

Восстановление стереотипа ходьбы у больных РС - одна из основных задач физической реабилитации. Коррекция этой функции должна проводиться в процессе лечебной гимнастики, аэробного тренинга (на вело-, степ-тренажерах, тредмиле) и включать специальные занятия лечебной ходьбой.

Массаж у больных рассеянным склерозом

Многолетние клинические наблюдения и научные исследования показали, что классический (традиционный) массаж конечностей не дает желаемого эффекта, а порой вызывает ухудшение функционального состояния, которое проявляется повышением мышечного тонуса, ухудшением походки, нарастанием слабости в ногах. В связи с этим нами разработана специальная методика сегментарно-рефлекторного массажа паравертебральных зон S₅-D₁₀ и релаксирующего массажа конечностей. Для потенциирования и пролонгирования рефлекторного действия массажа использовали официнальные мази Финалгон, Апизартрон, Аналгос. Вместо ручного сегментарно-рефлекторного массажа нами была также апробирована и изучена методика биомеханической стимуляции паравертебральных зон S₅-D₁₀ с последующим втиранием указанных мазей, обладающих релаксирующим, отвлекающим, согревающим, обезболивающим и противовоспалительным действиями.

Учитывая новизну и некоторые особенности выполнения предложенной методики массажа, приводим её более подробное описание.

Методика массажа при РС

Положение пациента лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленных суставах (под голеностопными суставами валик), для расслабления мышц спины - под живот кладется маленькая подушка, руки расположены вдоль туловища, слегка согнуты в локтевых суставах.

Первый массажный прием - плоскостное поверхностное поглаживание ладонной поверхностью кисти от крестца до уровня 10-го грудного позвонка. С каждым движением увеличивается сила давления на кожу, но так, чтобы она не сдвигалась. Затем выполняется гребнеобразное поглаживание. При поглаживании поясничной области возможны движения от поясничного столба в стороны и вниз к паховым лимфатическим узлам.

Вторым массажным приемом является растирание. Оно выполняется медленно, спиралевидно подушечками пальцев, а затем основанием ладони- далее целесообразно применить прием "пиление", позволяющий быстро увеличить приятное чувство тепла и подготовить пациента к последующим воздействиям. С целью мощного рефлекторного воздействия выполняется прямолинейное и спиралевидное растирание по паравертебральным линиям большими пальцами, а затем подушечками пальцев с отягощением, далее вдоль длиннейших мышц спины выполняется строгание, а от позвоночного столба в стороны - штрихование. Завершается растирание плоскостным поверхностным поглаживанием. Так как мышцы спины в пояснично-крестцовой области трудно захватить руками и полноценно выполнить разминание, основное внимание уделяется растиранию.

Из приемов разминания применяют: поперечное, "валик", сдвигание и надавливание. Затем - опять поглаживание, а завершающим приемом является вибрация, которая выполняется по типу непрерывного сотрясания, пунктирования, рубления, поколачивания и похлопывания. Заканчивается процедура сегментарно-рефлекторного массажа плоскостным поверхностным поглаживанием.

С целью прямого непосредственного воздействия на трофику, кровообращение, проведение нервного импульса и повышенный мышечный тонус сразу после сегментарно-рефлекторного массажа проводится специальный релаксирующий массаж нижних конечностей.

Положение пациента остается прежним. Вначале выполняется несколько подготовительных поглаживающих движений от пятки до подъягодичной складки по задней поверхности ноги. Затем массируется подошвенная сторона стопы.

Массажные движения выполняются по направлению от пальцев к пятке и включают следующие приемы:

а) поглаживание - плоскостное поверхностное и глубокое, обхватывающее, гребнеобразное, глажение;

б) растирание - спиралевидное и прямолинейное большими пальцами, гребнеобразное, штрихование, пиление;

в) разминание - поперечное, продольное, надавливание, сдвигание, растяжение, сжатие;

г) вибрация - пунктирование, поколачивание, рубление, похлопывание, встряхивание.

Видео: Медицинская реабилитация больных рассеянным склерозом | Grekomed

Затем выполняются пассивные движения стопой: сгибание, разгибание, ротация.

Массаж ног включает преимущественно релаксирующие приемы:

а) поглаживание - плоскостное поверхностное и глубокое, обхватывающее, пересекание, глажение;

б) растирание - спиралевидное пальцами, основанием ладони, обхватывающее;

в) разминание - поперечное, валяние, сдвигание;

г) вибрация - сотрясание, встряхивание.

Указанные приемы выполняются вначале по задней, а затем по передней поверхности нижней конечности. Положение пациента при массаже передней поверхности: лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой. Для этого валик подкладывается под колено. Темп выполнения массажных приемов должен быть медленным, спокойным, приемы не должны быть грубыми и резкими.

При преимущественном поражении верхних конечностей сегментарно-рефлекторный массаж выполняется на шейно-воротниковой области от С₃ до D₆ с последующим классическим массажем рук, т.к. парез верхних конечностей, как правило, сопровождается пониженным тонусом. Продолжительность массажа - 40-45 минут. Массаж при РС целесообразно проводить курсами, по 10-15 процедур на курс и повторять их через 1.5 - 3 месяца.

Вместо ручного сегментарно-рефлекторного массажа может быть использована методика биомеханической стимуляции паравертебральных зон S₆-D₁₀ с последующим втиранием указанных мазей.

Программа физической реабилитации больных РС

1. Массаж: сегментарно-рефлекторный паравертебральных зон S₅ - D₁₀ с последующим втиранием мазей (Финалгон, Апизартрон, Аналгос), а затем релаксирующий массаж нижних конечностей.

Видео: реабилитация дома, после инсульта, при рассеянном склероза

2. Лечебная гимнастика, включающая комплекс специальных гимнастических упражнений на релаксацию, удлинение, укрепление мышц, равновесие, координацию, точность и скорость движений, упражнения для тазовой диафрагмы, дыхательные и для формирования правильного стереотипа движений (с учетом режима двигательной активности). Лечебная гимнастика проводится спустя 0.5 - 1 час после массажа.

3. Занятие на тренажере (с учетом толерантности к физической нагрузке) не ранее, чем через 3-4 часа после процедуры лечебной гимнастики.

4. Самостоятельное занятие лечебной гимнастикой (или с помощью родственников) желательно провести во второй половине дня.

Прогулка или дозированная ходьба (до чувства легкого утомления или появления слабости в ногах) осуществляется за 1,5 - 2 часа до сна.

Физическая реабилитация больных РС - настойчивый и длительный процесс, оказывающий физиологическое действие и способствующий более быстрому и эффективному восстановлению функциональных возможностей и предупреждению инвалидизации.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.