Кинезотерапия в реабилитации больных инфарктом миокарда и с патологией органов пищеварения

Кинезотерапия в реабилитации больных инфарктом миокарда

Проблема медицинской и социальной реабилитации больных инфарктом миокарда - одна из важнейших в современной кардиологии.

При этом взгляды на медицинскую реабилитацию при инфаркте миокарда за последние десятилетия претерпели изменения: от длительного строгого постельного режима до относительно быстрой активизации больных с неосложнённым течением болезни.

До настоящего времени нет единого мнения об оптимальных сроках расширения режима при инфаркте миокарда.

В ряде зарубежных клиник при неосложнённом течении больные на 3-4 – й день начинают ходить по палате, а на 8-10 - й день их выписывают домой, где продолжается амбулаторный этап реабилитации.

Однако такие короткие сроки стационарного лечения и реабилитации вряд ли могут считаться оправданными и во многом объясняются высокой стоимостью стационарного лечения.

При этом имеется в виду, что больничная фаза реабилитации является лишь первым этапом, за которым следует дальнейшее расширение физических нагрузок в реабилитационном отделении кардиологического санатория с последующим наблюдением кардиологом в специализированном диспансере или участковым терапевтом в поликлинике.

При наличии противопоказаний к дальнейшему расширению физической активности больной, перенёсший инфаркт миокарда, выписывается из стационара домой. Как правило, это та (и немалая) группа больных, у которых в стационаре имело место осложнённое течение инфаркта миокарда, а также люди пожилого и старческого возраста, для которых стандартные программы реабилитации оказываются неприемлемыми. Такая поэтапная система, являющаяся важнейшим достижением современной кардиологии, способствует возвращению к труду большинства больных, перенесших инфаркт миокарда.

Методы оценки реакции

Учитывая особенности заболевания и реальную опасность тяжелейших осложнений вплоть до летального исхода в любые сроки от возникновения инфаркта миокарда, особое значение приобретают методы оценки реакции больного на физическую нагрузку. При адекватной реакции больного, перенесшего инфаркт миокарда, на физическую нагрузку не должно возникать каких- либо неприятных ощущений (возможно лёгкое и проходящее в течение нескольких минут утомление), учащение пульса не должно превышать 20-50% от исходного, частота дыхания – не более, чем 10 в 1 мин- возможно и урежение пульса (на ранних этапах реабилитации) не более чем на 10 в 1 мин. Подъём систолического АД не должен превышать 20-40 мм рт. ст., диастолического – 10 мм рт. ст.- хорошо, если этот показатель не меняется или снижается.

Безусловно, неблагоприятными показателями, свидетельствующими о неадекватности физической нагрузки, являются резкая слабость, появление болей и иных неприятных ощущений, цианоза, одышки, нарушений сердечного ритма.

Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда составляется с учётом глубины и обширности поражения миокарда, осложнений и коронарной недостаточности (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988- табл. 12).

Осложнения инфаркта миокада принято делить на несколько групп.

Первая группа: редкая (не более одной в мин) экстрасистолия, частая экстраситолия, но имевшая место, как эпизод, атриовентрикулярная блокада 1-й степени при заднем инфаркте миокарда (или же существующая до возникновения его вне зависимости от локализации), синусовая брадикардия, начальные признаки недостаточности кровообращения без выраженных признаков в малом и большом круге кровообращения, эпистенокардитический перикардит, блокада ножек пучка Гиса (без нарушений атриовентрикулярной проводимости).

Вторая группа: рефлекторный шок, атриовентрикулярная блокада выше 1 степени при заднем инфаркте миокарда или при наличии блокады пучка Гиса, пароксизмальные наджелудочковые нарушения ритма, длительная или часто повторяющаяся экстрасистолия (более одной в минуту), или политопная, или групповая, недостаточность кровообращения с выраженными симптомами в малом или большом круге, стабильная артериальная гипертензия (систолическое давление 200 мм рт. ст., диастолическое 110 мм рт. ст.).

Третья группа: клиническая смерть, рецидивирующее или затяжное течение инфаркта миокарда, атриовентрикулярная блокада выше 1 степени при переднем инфаркте миокарда или полная атриовентрикулярная блокада, острая аневризма сердца, истинный кардиогенный шок, отёк лёгких, желудочковая пароксизмальная тахикардия, тромбэмболия, желудочно-кишечное кровотечение.

Стационарная фаза медицинской реабилитации

Условно делится на четыре ступени двигательной активности. Первая ступень соответствует периоду пребывания больного на постельном режиме, вторая ступень соответствует нагрузкам палатного режима, третья ступень включает период от первого выхода в коридор до первой прогулки по улице, четвёртая ступень предусматривает дальнейший выход на улицу, адаптацию к возрастающим нагрузкам и подготовку к выписке из стационара.

Характеристика классов тяжести в остром периоде инфаркта миокарда (Николаева Л. Ф., Аронов Д. М., 1988)

Глубина и обширность поражения миокарда	Осложнения	Коронарная недостаточность	Класс тяжести
Инфаркт миокарда мелкоочаговый	Осложнений нет или имеются осложнения 1 группы Наличие только одного (любого) осложнения второй группы Наличие любого осложнения третьей группы	Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более одного раза в сутки), не сопровождаются изменениями ЭКГ Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки) Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки) Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более одного раза в сутки), не сопровождаются изменениями ЭКГ Стенокардия умеренной частоты Стенокардия частая Независимо от наличия или отсутствия стенокардии	I II III II III III IV
Инфаркт миокарда крупноочаговый нетрансмуральный	Осложнений нет или имеются осложнения 1 группы Наличие только одного (любого) осложнения второй группы Наличие любого осложнения третьей группы	Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более одного раза в сутки), не сопровождаются изменениями ЭКГ Стенокардия умеренной частоты Стенокардия частая Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более одного раза в сутки), не сопровождаются изменениями ЭКГ Стенокардия умеренной частоты Стенокардия частая Независимо от наличия или отсутствия стенокардии	II III IV III IV IV IV
Инфаркт миокарда трансмуральный или циркулярный	Осложнений нет или имеются осложнения 1 группы Наличие только одного (любого) осложнения второй группы Наличие любых осложнений третьей группы	Стенокардии нет или имеются редкие приступы Стенокардия умеренной частоты Стенокардия частая Стенокардии нет или имеются редкие приступы Стенокардия умеренной частоты или частая Независимо от наличия или отсутствия стенокардии	III III IV III IV IV

Массаж при инфаркте миокарда назначается при отсутствии противопоказаний для стимуляции экстракардиального кровообращения, профилактики тромбоза сосудов, улучшения обмена веществ и ликвидации застойных явлений.

В первые дни выполняется легкий массаж голеней в положении пациента лежа на спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Применяются следующие приемы: поверхностное и глубокое обхватывающее поглаживание, спиралевидное растирание, легкое продольное непрерывное и поперечное разминание- темп выполнения приемов медленный.

Кинезотерапия в реабилитации больных с патологией органов пищеварения

Болезни гастроинтестинальной системы

В эту группу входят острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, вызываемые различными факторами. В большинстве случаев после исчезновения острых проявлений сохраняется различной степени выраженности воспалительный процесс, требующий проведения лечебных мероприятий, направленных на восстановление биоценоза кишечника, регенерацию слизистых, а в целом — на ликвидацию дисфункции в системе органов пищеварения.

Хронические гастриты (нормальная и повышенная секреторная активность)

КТ применяется в целях уменьшения воспалительных явлений, стимуляции трофики, нормализации секреции (при повышенной ее активности) и моторной функции, а также ддя повышения общей неспецифической резистентности, адаптации к физическим нагрузкам.

В комплекс лечебной гимнастики включаются изотонические гимнастические упражнения, обходя живот, статические дыхательные упражнения диафрагмального типа из исходных положений лежа на спине с согнутыми ногами, сидя, стоя или стоя на четвереньках. Упражнения выполняются в период действия пищевой доминанты, т. е. непосредственно перед едой и сразу после еды, в монотонном режиме, с большим количеством повторений.

Хронические гастриты (низкая секреторная активность)

Увеличение секреторной активности достигается с помощью умеренной физической нагрузки, выполняемой за 1,5-2 ч до еды или через 1,5-2 ч после еды.

В комплекс включаются специальные упражнения для передней брюшной стенки, диафрагмальное дыхание, общеразвивающие упражнения, которые выполняются из исходного положения лежа на спине, боку, сидя, стоя, в ходьбе, с небольшим количеством повторений.

Хронический эрозивный (язвенный) гастрит

Основные задачи КТ: стимуляция трофических и репаративных процессов, уменьшение и ликвидация воспалительных местных явлений, нормализация функции желудочно-кишечного тракта.

В комплекс лечебной гимнастики включаются изотонические упражнения для верхних и нижних конечностей, исключая упражнения для передней брюшной стенки (обходя живот), в сочетании с активной и пассивной релаксацией мышц и дыхательными упражнениями. Исключаются упражнения, приводящие к повышению внутрибрюшного давления. Физическая нагрузка зависит от режима двигательной активности больного.

Хронический спастический колит

Нередко развивается в результате перенесенных острых кишечных инфекций с преимущественным поражением толстого кишечника (дизентерия, эшерихиоз, дисбактериоз). Лечебная гимнастика включается в комплекс восстановительной терапии и направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры кишечника, восстановление моторики, перистальтики, ликвидацию задержки стула, снятие болевого синдрома, улучшение крово- и лимфообращения в кишечнике.

При спастических колитах назначаются изотонические гимнастические упражнения для нижних и верхних конечностей, туловища, специальные упражнения и положения для релаксации мышц передней брюшной стенки, дыхательные упражнения преимущественно диафрагмального типа. Темп выполнения — медленный. Исключаются упражнения, повышающие внутрибрюшное давление.

Вирусный гепатит

КТ назначается в период реконвалесценции (при отсутствии жалоб, гепатомегалии, выраженных биохимических изменений) для улучшения трофических процессов, нормализации функции пищеварительного тракта, улучшения обменных процессов в организме и постепенной адаптации к возрастающей физической нагрузке.

Выполняются изотонические гимнастические, дыхательные упражнения, упражнения и положения для релаксации мышц в сочетании с общеразвивающими упражнениями. Дозировка физической нагрузки зависит от режима двигательной активности больного.

Дискинезия желчевыводящих путей

Методика проведения лечебной гимнастики зависит от функционального состояния гладкой мускулатуры желчных путей: гипер- или гипокинетический тип дискинезии. Задачи КТ: улучшение оттока желчи, нормализация тонуса гладкой мускулатуры желчевыводящих путей, улучшение кровообращения в области гепатобилиарной системы, стимуляция обменных процессов. Комплексы лечебной гимнастики для больных гипо- и гинеркинетическими формами дискинезии желчевыводящих путей (В.А. Епифанов, 1987) приведены в приложении.

Массаж при заболеваниях органов пищеварения

1. Хронический гастрит

План массажа. Воздействие на паравертебральные и рефлексогенные зоны спины, шеи и живота, массаж желудка, мышц брюшного пресса. Положение больного: лежа на животе, а затем на спине со слегка согнутыми в коленных суставах ногами.

Методика. Массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов D₉-D₅ и C₄-С₃: плоскостное, глубокое поглаживание, циркулярное растирание концами пальцев, штрихование, пиление- продольное разминание, непрерывная вибрация, похлопывание. Массаж широких мышц спины и трапециевидных мышц: поглаживание, растирание — штрихование, пиление, разминание, вибрация. Поглаживание, растирание пальцами и локтевым краем ладони внутреннего края и угла левой лопатки. Массаж грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Массаж передней поверхности грудной клетки: больших грудных мышц — поглаживание, растирание, разминание- поглаживание межреберных промежутков, III-VI ребер слева, граблеобразное растирание от грудины к позвоночнику, поглаживание и растирание над- и подключичных зон слева, а также дуг от грудины к позвоночнику. Массаж рефлексогенных зон солнечного сплетения: поглаживание и циркулярное растирание концами пальцев и ладонной поверхностью кисти от грудины до пупка.

Массаж желудка: круговые поглаживания справа налево, вначале нежные плоскостные, затем при расслаблении мышц более глубокие. Граблеобразное нежное растирание мягких тканей в левом подреберье. Непрерывная вибрация желудка ладонью: сотрясение пальцами, граблеобразно поставленными на подложечную область слева, подталкивание. Нежная поверхностная непрерывная и прерывистая вибрация в области слепой кишки. Массаж мышц брюшного пресса: поглаживание, растирание — строгание, пиление, пересекание, разминание — продольное, поперечное, растяжение, сжатие, сдвигание, накатывание, непрерывное вибрационное поглаживание, нежное похлопывание. Сотрясение живота. Встряхивание живота. Продолжительность массажа 10-15 мин. Курс лечения 12-15 процедур, через день.

При гастритах с пониженной секрецией проводят массаж области желудка электровибратором, перемещающимся по ходу часовой стрелки. Частота вибрации 100 Гц, амплитуда колебаний 0,3 мм. Продолжительность массажа от 10-15 до 15-20 мин. Курс лечения 15-20 процедур.

При повышенной секреции используют сегментарный массаж паравертебральных сегментов С₃-С₄, D₅-D₃ (О. Глезер, А.В. Далихо, 1965).

Массаж живота ограничивается массированием брюшного пресса в целях рефлекторного воздействия. Массаж передней брюшной стенки выполняется легкими успокаивающими движениями: круговое поверхностное поглаживание, попеременное растирание, легкое пиление, спиралевидное растирание пальцами. Продолжительность процедуры 15 мин. Курс лечения 10-15 процедур.

При гастроптозе назначают прерывистую вибрацию в области желудка в быстром темпе с последующим сотрясением желудка в положении больного на левом боку.

Хронический колит (спастический, атонический)

План массажа. Воздействие на паравертебральные и рефлексогенные зоны туловища, массаж живота, желудка и кишечника, сотрясение живота и таза. Положение больного: лежа на животе, затем на спине.

Методика: Массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов L₂-L₁, D₁₂-D₅, C₄-С₃: плоскостное поверхностное и глубокое поглаживание, поперечное растирание концами пальцев, продольное, циркулярное, штрихование, пиление, продольное разминание, сдвигание, надавливание, вибрация ладонью, прерывистая вибрация концами пальцев, похлопывание, рубление. Поглаживание, растирание и разминание широких мышц. Массаж лопаточной области слева: растирание, вибрация, поглаживание и растирание позвоночного края и угла лопатки, реберных дуг, гребней подвздошных костей.

Методика массажа живота и кишечника зависит от характера колита (спастический или атонический). При атоническом колите применяются все классические приемы для данной области, а при спастическом — легкие, поверхностные, расслабляющие приемы в спокойном темпе. Массаж живота: плоскостное поверхностное и глубокое круговое поглаживание справа налево вокруг пупка и по ходу толстого кишечника- поглаживание в направлении к подмышечным и паховым лимфоузлам. Растирание тканей передней брюшной стенки: штрихование, пиление, перетирание, пересекание. Продольное разминание прямых мышц живота в направлении от лонного сочленения к мечевидному отростку.

Поглаживание и разминание косых мышц живота. Вибрация в виде пунктирования, похлопывания ладонью, стегания и поглаживания. Сотрясение живота в продольном и поперечном направлениях. Сотрясение таза. Массаж области солнечного сплетения: круговое поглаживание, растирание и вибрация от мечевидного отростка к пупку, плоскостное круговое поглаживание в области желудка. Растирание концами пальцев кожи, подкожной клетчатки и мышц левого подреберья. Легкие сотрясения тканей эпигастрия слева концами пальцев, поставленных граблеобразно. Подталкивание желудка. Вибрационное поглаживание области желудка.

Массаж кишечника: круговое . поглаживание передней стенки живота, прерывистая вибрация концами пальцев и попеременное надавливание на брюшную стенку, всю поверхность живота. Массаж толстой кишки делают по ходу часовой стрелки, сначала воздействуют на восходящий отдел ободочной кишки, затем на поперечный, а потом на нисходящий.

Применяют поглаживание концами пальцев по ходу кишечника, поверхностное или глубокое поглаживание, круговое растирание концами пальцев и отягощенной кистью, штрихование, а также вибрацию — непрерывную и прерывистую, концами пальцев, надавливание, сотрясение и подталкивание отдельных участков толстой кишки, легкую вибрацию области слепой кишки. Заканчивают массаж нежным похлопыванием и встряхиванием живота, круговым плоскостным поглаживанием. Выполняют дыхательные движения, движения для укрепления мышц брюшного пресса. Продолжительность массажа 12-15 мин. Курс лечения 10-12 процедур, через день.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Массаж показан при наличии в желудке, двенадцатиперстной кишке и начальных отделах тонкого кишечника эрозий, язв, фибринозно-эрозивного воспаления.

План массажа. Воздействие на рефлексогенные зоны спины, грудной клетки и шейные симпатические узлы, массаж области желудка. Положение больного: сидя и лежа на животе, затем на спине.

Методика. Массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов D₉-D₅, С₇-С₃: плоскостное глубокое поглаживание, растирание локтевым краем ладони, пиление, строгание, продольное разминание, сдвигание, надавдивание, похлопывание, рубление, вибрационное поглаживание. Массаж широчайших и трапециевидных мышц: поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Щипцеобразное поглаживание и разминание грудино-ключично-сосцевидных мышц. Поглаживание и растирание межлопаточной и левой лопаточной областей, внутреннего края и угла левой лопатки, V-IX межреберных промежутков и реберных дуг. Поглаживание и разминание грудных мышц. Растирание концами пальцев грудины, поглаживание и растирание под- и надключичных зон слева и от мечевидного отростка грудины до пупка.

Массаж живота: поверхностное поглаживание справа налево вокруг пупка. Нежное растирание концами пальцев левой подреберной области. Разминание передней брюшной стенки — продольное, поперечное сдвигание, растягивание, накатывание. Нежные малой амплитуды сотрясения области желудка и толстой кишки от правой подвздошной области вверх к правому реберному краю в направлении к левому подреберью и вниз по нисходящей ободочной кишке. Заканчивают массаж живота круговыми плоскостными поглаживаниями. Сдавливание и растяжение грудной клетки. Сотрясение грудной клетки, живота с малой амплитудой в направлении слева направо и снизу вверх. Сотрясение таза. Дыхательные движения. Продолжительность массажа 15 мин. Курс лечения 12 процедур, через день.

Хронический гепатит, хронический холецистит (бескаменный), дискинезия желчевыводящих путей

План массажа. Воздействие на паравертебральные сегменты и рефлексогенные зоны грудной клетки, массаж области солнечного сплетения, живота, печени и желчного пузыря. Положение больного: лежа на животе, затем на спине.

Методика. Массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов С₃-C₄, D₆-D₁₀: плоскостное, обхватывающее и вибрационное поглаживание, спиралевидное циркулярное растирание концами пальцев, штрихование, гребнеобразное растирание, пиление, поперечное разминание, сдвигание, растяжение, пунктирование, похлопывание, поколачивание поперечно кулаком, рубление. Поглаживание, растирание, разминание и вибрация трапециевидных мышц, поглаживание и растирание правой лопатки, угла и внутреннего ее края, граблеобразное поглаживание и растирание межреберных мышц в области VII-IX ребер справа и в правой подмышечной впадине. Массаж шеи: поперечное разминание, растирание и поглаживание, щипцеобразное поглаживание и разминание грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Массаж грудной клетки: плоскостное и обхватывающее поглаживание от белой линии живота к подмышечным впадинам, растирание и разминание больших грудных мышц, поглаживание и растирание над- и подключичных зон справа и в области грудины, вибрационное поглаживание грудной клетки. Поглаживание и растирание реберных дуг.

Массаж области солнечного сплетения: кругообразное поглаживание, растирание и прерывистая вибрация от мечевидного отростка к пупку. Сотрясение грудной клетки. Массаж живота: плоскостное поверхностное поглаживание в направлении справа налево по ходу толстого кишечника и вокруг пупка, круговое растирание и штрихование концами пальцев кожи, подкожной клетчатки и мышц правой подреберной области. Поперечное разминание передней брюшной стенки, сдвигание, растягивание. Массаж правой прямой мышцы живота: растирание, разминание, вибрация. Нежные малой амплитуды сотрясения живота в продольном и поперечном направлениях.

Массаж печени: поглаживание концами пальцев и ладонью в области печени снизу и направо вверх по направлению к воротам печени- растирание концами пальцев в циркулярных направлениях правого подреберья, нежная прерывистая вибрация концами пальцев края печени под реберной дугой, прерывистая и непрерывная легкая вибрация области печени ладонью. Подталкивание печени. Сотрясение печени. При атонии стенок желчного пузыря — массаж желчного пузыря: легкое плоскостное циркулярное поглаживание, растирание и непрерывная вибрация концами пальцев, ритмичные неглубокие надавливания. Заканчивается массаж поглаживанием живота и грудной клетки, дыхательными движениями. Продолжительность массажа 12-15 мин. Курс лечения 12 процедур, через день.

При функциональных нарушениях в печени и желчных путях (гипербилирубинемия неконъюгированного типа, дискинезия желчевыводящих путей), постхолецистэктомическом синдроме, после перенесенного вирусного гепатита рекомендуется проводить сегментарно-рефлекторный массаж (О. Глезер, А.В. Далихо, 1965).

Пирогова Л.А., Улащик В.С.