Кинезотерапия в акушерстве и гинекологии

Физиологические особенности женского организма в периоды беременности и родов

Если применение физических упражнений как одного из основных лечебных средств началось еще 3000 лет тому назад в Древней Греции (лечение физическими упражнениями в своей лечебной практике применяли Гиппократ, Гален, Авицена), то в отечественной акушерской клинике лечебную гимнастику впервые в 1935 году применил Л.Л. Окинчиц, затем А.С. Никульцев и С.А. Ягунов, в гинекологии приоритет принадлежит М.В. Елкину, Т.Р. Никитину, В.В. Гориневской.

В 1955-1956 годах в Советском Союзе по инициативе П.А. Белошапко вводится физио-психо-профилактическая подготовка беременных в период декретного отпуска.

Заслугой профессоров С.А. Ягунова и Л.Н. Старцевой явилось использование физических упражнений в общем комплексе физио-психо-профилактических мер.

При назначении кинезотерапии в акушерстве и гинекологии необходимо учитывать особенности реакции женского организма на применяемые физические нагрузки.

Женский организм хорошо переносит физическую нагрузку:

у женщин легко формируется и закрепляется двигательный стереотип;
у них хорошая приспособляемость к скоростным нагрузкам и нагрузкам на выносливость;
у женщин хорошие координационные качества, гибкость в суставах и растяжимость мышечно-связочного аппарата;
строение таза и длина корпуса женщин создают более рациональное распределение тяжести на нижние конечности (правда это ограничивает скорость передвижения).

Женщины хуже, чем мужчины переносят статические и силовые нагрузки, последние даже вредны в связи с особенностями строения женского таза. Поэтому у женщин не должны культивироваться такие виды спорта как борьба, тяжелая атлетика, бокс, метание молота и др.

Кинезотерапия в акушерстве

Кинезотерапия при беременности

Физические упражнения вызывают реакцию практически со стороны всех органов и систем, в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В связи с этим представляется необходимым знание особенностей функционирования их во время беременности. Беременность можно рассматривать как функциональную пробу в оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем для предстоящих родов.

В период беременности частота сердечных сокращений нарастает и достигает наибольшей степени на 32-й неделе. В конце беременности могут наблюдаться экстрасистолы рефлекторного происхождения (Л.И. Фогельсон, 1951). В 10-13 недель беременности увеличивается минутный объём кровообращения и наибольших значений он достигает к 26-29-й неделям (увеличение происходит на 20-80%).

Венозное давление начинает локально увеличиваться на ногах с 12-й недели, т. к. увеличивается матка. Развитие кровеносных сосудов матки влечет за собой увеличение общего объема сосудистого русла этой области. В середине беременности через сосуды матки протекает около 500 мл крови в минуту, а в конце беременности - 800 мл. Расширение вен и наполнение их венозной кровью способствует развитию варикозного расширения вен нижних конечностей и прямой кишки. В связи с этим можно ожидать появление отеков на ногах.

Масса крови возрастает на 30-50% и достигает максимума к 28-32-й неделям. Наиболее напряженная работа сердца выявляется у беременной женщины в период между 25-й и 32-й неделями. Общий объем крови максимальный к 30-36 неделям и уменьшается к родам, т.к. плацента к тому времени стареет и становится органом, депонирующим кровь. Это способствует снижению нагрузки на сердце. Снижение производительности сердца после 32-33-х недель - это защитная реакция организма, направленная на сохранение резервных способностей сердца к родам.

Изменения со стороны дыхания проявляются его учащением у 60-65% беременных- это может наблюдаться в покое и усиливаться в положении лежа, но не сопровождаться дыхательной недостаточностью. Несколько уменьшается глубина дыхания, влекущая за собой снижение жизненной ёмкости лёгких. По мере роста плода увеличивается объем матки, увеличиваются и растягиваются покровы передней брюшной стенки и диафрагмы. При этом снижается напряжение межреберных мышц, что обеспечивает увеличение подвижности ребер во время дыхания. Организм беременной женщины компенсирует убывание пространства в нижней части грудной клетки, вызванное перемещением вверх куполов диафрагмы.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в родах:

объем крови, поступающий в сердце при каждом сокращении матки, увеличивается на 300-500 мл;
увеличивается артериальное давление во время схваток, и, особенно, в потужном периоде и после разрыва плодного пузыря;
частота сердечных сокращений увеличивается на 20-25 ударов в минуту;
увеличивается минутный объём кровообращения, работа левого желудочка увеличивается на 30%.

Женщина в родах выполняет физическую работу в объёме до 50 вт (МПК 0,5-1,0 л/мин). Работа сердца в родах повышается также и за счет болевых и эмоциональных реакций, сопровождающихся повышенным выбросом катехоламинов (адреналина, норадреналина).

После рождения ребенка матка резко сокращается, а из ее сосудов в общее кровяное русло поступает около 1000 мл крови. Снижается внутрибрюшное давление и кровь устремляется в сосуды брюшной полости, переполняя их. Увеличивается частота сердечных сокращений, снижается ударный объём сердца.

Таким образом, применение гимнастики у беременной женщины должно идти с учетом следующих моментов:

26-32 неделя беременности соответствует наибольшей производительности сердца;
потужной период сопровождается значительной мышечной работой;
у беременной женщины наблюдается лабильность со стороны центральной нервной системы.

В период беременности могут возникнуть осложнения, требующие профилактики:

слабость мышц промежности, живота и длинных мышц спины;
тазобедренные артрозо-артриты;
плоскостопие;
геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Задачи гимнастики в период беременности:

увеличить подвижность крестцово-поясничного и крестцово-копчивого сочленений;
укрепить мышцы спины, живота, ног и промежности;
создать благоприятный психо-эмоциональный тонус беременной;
улучшить моторно-секреторную функцию желудочно-кишечного тракта, предупреждая атонические состояния кишечника, метеоризм и запоры;

К занятиям гимнастикой должны привлекаться все беременные женщины с первых дней посещения ими женской консультации при отсутствии следующих патологических состояний (противопоказаний):

острые лихорадочные состояния;
гнойные процессы (фурункул, карбункул, флегмона, абсцесс);
прогрессирующие формы туберкулезного процесса;
декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и др.;
выраженный ранний и поздний токсикоз беременности;
привычные выкидыши;
предлежание плаценты;
все случаи маточных кровотечений;
многоводие.

Не являются противопоказаниями для занятий гимнастикой:

перенесенные в прошлом полостные операции;
неврозы и невралгии;
компенсированные пороки сердца;
бронхиальная астма;
начальные формы гипертонической болезни;
ожирение;
варикозное расширение вен нижних конечностей.

Гимнастика в период беременности условно делится на 3 триместра.

I триместр соответствует сроку от 1 до 16 недель.

Задачи гимнастики в этот период:

обучить беременную навыкам правильного дыхания (брюшного, грудного, полного);
обеспечить насыщение кислородом артериальной крови матери, создать таким образом оптимальные условия для развития плода;
обучить произвольному расслаблению и напряжению мускулатуры;
укрепить мышцы брюшной стенки и тазового дна, повысить эластичность тазовой диафрагмы;
начать адаптацию сердечно-сосудистой системы матери к физической нагрузке;
начать профилактику плоскостопия, тазобедренного артрозо-артрита, тугоподвижности крестцово-копчикового сочленения, варикозного расширения вен нижних конечностей и геморроя;
повысить психо-эмоциональное состояние женщины.

Особенностями состояния беременной женщины в I триместре являются ярко выраженные нарушения вегетативной нервной системы, легкая возбудимость сердечно-сосудистой системы, высокий тонус вагуса, быстрая утомляемость. Гипоксические состояния, возникающие в этом триместре, могут отрицательно сказаться на развитии плода.

В I триместре применяются следующие группы физических упражнений:

1. Упражнения, укрепляющие длинные мышцы спины и увеличивающие гибкость позвоночника (наклоны туловища назад, положение Баландина-Вальхера, гребля в исходном положении сидя на гимнастической скамейке, подъем таза из положения лежа на спине с опорой на стопы и лопатки).

2. Упражнения на увеличение эластичности мышц тазового дна (ходьба с выпадами, приседания с разведением колен в стороны с опорой на гимнастическую стенку- широкое разведение коленей при сомкнутых стопах в исходном положении лежа или сидя- отведение прямой ноги в сторону из исходного положения стоя у гимнастической стенки).

3. Упражнения на расслабление (умение произвольно расслаблять мускулатуру тела).

4. Упражнения на координацию и внимание, оказывающие воздействие на центральную нервную систему.

Исключаются упражнения, вызывающие резкое увеличение внутрибрюшного давления (натуживание). Нагрузка должна снижаться в дни, соответствующие менструации, за счет снижения числа повторений упражнений и медленного темпа.

Продолжительность занятия гимнастикой составляет от 20-25 до 45 минут- после занятия хорошо применить водную процедуру в виде теплого душа.

II триместр с 17-й до 32-й недели. До 25-й недели самая благоприятная обстановка для занятий физическими упражнениями: вегетативная нервная система уравновешена, начинает функционировать плацента, проходят токсикозы 1-ой половины беременности. Поэтому нагрузку можно увеличивать за счёт тренировки мышц промежности и живота, прямых мышц спины, что позволит беременной легче удерживать смещающийся кпереди центр тяжести. Включаются упражнения для увеличения подвижности позвоночника.

Особой тактики надо придерживаться в период с 26-й по32-ю неделю беременности, который соответствует наибольшей производительности сердца. Целесообразно несколько уменьшить общую физическую нагрузку за счет включения дыхательных упражнений, упражнений на расслабление мышц и медленного темпа. В этот период количество упражнений, выполняемых в положении стоя, надо уменьшить до 20-30% всех упражнений.

После упражнений стоя и прогулок на свежем воздухе предлагается исходное положение лежа на спине с приподнятыми ногами, которые способствуют оттоку венозной крови от нижних конечностей (профилактика варикозного расширения вен нижних конечностей и отеков). В этом же триместре, назначая упражнения из исходного положения лежа, надо бояться &ldquo-синдрома нижней полой вены&rdquo-, который может сопровождаться кратковременной потерей сознания. В этом случае беременную переводят в исходное положение лежа на боку и приподнимают туловище.

III триместр - 32-40 недель. Продолжается рост и развитие плода, увеличиваются размеры живота и вес беременной женщины. Диафрагма максимально оттесняется кверху и изменяет положение сердца, затрудняется вентиляция легких, селезенка и печень прижимаются к диафрагме. Двигательные возможности женщины ограничиваются. Выполнение упражнений не должно вызывать неприятных ощущений и выраженного повышения внутрибрюшного давления.

Исходное положение используется с опорой о гимнастическую стенку или спинку стула, кровати.

Развиваются и закрепляются навыки, имеющие большое значение при родовом акте:

дыхание при напряженном брюшном прессе;
расслабление мышц тазового дна при напряженном брюшном прессе;
напряжение и расслабление передней брюшной стенки.

С 36-й недели опускается дно матки, женщина отмечает улучшение дыхания, уменьшается масса крови, объем сердца. Организм готовится к кульминационному моменту - родам.

Гимнастика в родах

Физические упражнения используются с целью стимуляции родовой деятельности, увеличения кислородного насыщения крови, профилактики гипоксии плода, усиления болеутоляющего эффекта и как средство профилактики раннего утомления.

Противопоказаниями к занятиям физическими упражнениями в родах являются:

тяжёлые токсикозы, преэклампсия, эклампсия;
тяжелая экстрагенитальная патология;
преждевременное отхождение околоплодных вод;
предлежание плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
опасность кровотечения;
предлежание и выпадение мелких частей плода.

I период родов предусматривает применение физических упражнений с целью активного отдыха между схватками, уменьшения болевых ощущений и стимуляции родовой деятельности (ходьба на месте и по палате, наклоны и повороты туловища- упражнения для рук и ног, статические и динамические дыхательные упражнения, релаксация мышц).

II период родов предусматривает применение физических упражнений между потугами, т. к. последние сопровождаются задержкой дыхания и могут привести к гипоксии. Поэтому целесообразно использовать дыхательные упражнения, релаксацию мышц и упражнения для дистальных отделов конечностей.

Гимнастика в период родов эффективна только в первые 8 часов родовой деятельности.

Гимнастика в послеродовом периоде

Клиническая картина послеродового периода связана со сложной перестройкой организма женщины - инволюцией половых органов и новой фазой репродуктивного периода. Это период интенсивных гемодинамических колебаний и эндокринных изменений на почве &ldquo-разрушения всего здания беременности&rdquo-.

После родов матка увеличена, дряблая и растянутая, вес ее достигает до 1,5 кг. Внутренняя поверхность представляет собой рану с обрывками децидуальной ткани и мелкими пристеночными тромбами. Половая щель зияет, на слизистой влагалища могут быть ссадины, трещины, разрывы. К концу первой недели матка должна уменьшиться до 500-600 г., второй - до 350 г. и третьей - до 200 г. Необходимо опорожнение матки, чтобы к 7-8-му дню после родов лохии были бы серозными. Эпителизация мелких повреждений и шейки матки должна быть закончена в первые 7-9 дней, эпителизация матки - к концу 3 недели. Тонус мышц малого таза восстанавливается только к концу 12-14 дня.

Моторно-секреторная функция желудка и кишечника снижена, вплоть до атонии, зачастую отсутствует самопроизвольная дефекация.

Снижен тонус мочеточников и мочевого пузыря. Нарушается мочеиспускание (за счет отека или травмы тканей в области сфинктера мочевого пузыря и уретры). Передняя брюшная стенка дряблая.

В послеродовом периоде возможны следующие осложнения:

расхождение прямых мышц живота и образование грыж белой линии живота, пупочной;
опущение половых органов (влагалища, матки);
образование неправильных положений матки, связанно со слабостью и растяжимостью связочного аппарата матки, а также с изменением внутрибрюшного давления;
функциональное недержание мочи;
варикозное расширение геморроидальных вен;
варикозное расширение вен нижних конечностей;
тромбофлебиты.

Для предупреждения осложнений необходимо своевременное назначение гимнастики в послеродовом периоде (первый день после родов).

Противопоказания к назначению КТ: кровотечение- повышенная температура- тромбофлебит- сердечно-сосудистая недостаточность III степени- послеродовые психозы- большая кровопотеря в родах- нефропатия и эклампсия в родах.

Гимнастика в послеродовом периоде усиливает периферическое кровообращение и газообмен, способствует восстановлению навыка полного дыхания с участием брюшной стенки и диафрагмы. У занимающихся гимнастикой более полноценно происходит оксигенация крови, активизируется обмен веществ, устраняется венозный застой, восстанавливается тонус и сила мышц брюшного пресса и тазового дна, нормализуется положение органов грудной и брюшной полости, быстрее идет инволюция матки, укрепляется ее связочный аппарат, предупреждаются ее загибы и смещения, активизируется моторно-секреторная функция кишечника и мочевыделительной системы. С помощью специальных физических упражнений восстанавливается нормальная осанка и стимулируется лактационная функция молочных желез.

В первые сутки включаются: упражнения, стимулирующие экстракардиальные факторы кровообращения, уменьшающие застойные явления в брюшной полости и в полости таза, упражнения с напряжением сфинктера прямой кишки, дыхательные упражнения. Процедура послеродовой гимнастики длится до 20 минут. Упражнения выполняют из исходного положения лёжа. Для улучшения периферического кровообращения показан массаж нижних конечностей.

С 2-3-го дня в занятие включают упражнения, вовлекающие в нагрузку мышцы тазового дна, брюшного пресса, нижних конечностей и верхнего плечевого пояса с большим количеством повторений и большей амплитудой движений.

С 3-4-го дня нагрузка постепенно возрастает, включаются упражнения из исходного положения лежа на животе и стоя на четвереньках.

С 6-7-го дня предлагаются упражнения в положении стоя, основная цель которых - выработка правильной осанки, укрепление мышц туловища, нижних конечностей, верхнего плечевого пояса и грудных мышц (для стимуляции лактации).

В первые 6 дней послеродового периода большая часть физических упражнений должна выполняться в исходном положении преимущественно лежа на спине, животе и стоя на четвереньках с целью щажения мышц тазового дна и матки. При наличии швов, наложенных на промежность, необходимо исключать широкое разведение ног, приседания, а переход в положение стоя осуществлять минуя исходное положение сидя.

Количество лохий во время занятия и в ближайшие часы после них увеличивается. Это свидетельствует об усилении сокращений матки и ее лучшем опорожнении.

КТ у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

КТ является действенным фактором улучшения сердечно-сосудистой деятельности и способствует благоприятному течению беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Физические упражнения повышают сопротивляемость организма, улучшают питание миокарда, стимулируют его сократительную способность.

Клинические исследования дают возможность считать целесообразным применение КТ у беременных, страдающих недостаточностью митрального клапана, а также комбинированными пороками с преобладанием недостаточности или стеноза в стадии неустойчивой компенсации. К концу беременности комбинированная терапия дает состояние полной компенсации. Поэтому роды и послеродовый период у таких женщин протекают без нарушения кровообращения.

До назначения КТ такие женщины должны пройти полное клиническое обследование. Процедура лечебной гимнастики проводится индивидуально с учетом степени компенсации, срока беременности, переносимости физической нагрузки и возраста.

В основном, применяются специальные гимнастические и дыхательные упражнения для стимулирования экстракардиального кровообращения с добавлением специальных упражнений для мышц тазового дна и брюшного пресса.

КТ при неправильных положениях плода и тазовых предлежаниях

Как известно, при тазовых предлежаниях и неправильных положениях чаще, чем при головных предлежаниях, отмечаются преждевременные роды, слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод, атонические маточные кровотечения и т.д. Такие осложнения ведут к развитию внутриутробной асфиксии плода и повышению травматизма новорожденных. Эти обстоятельства побудили акушеров изыскать пути дородового исправления неправильных положений и тазовых предлежаний.

В 1963 году проф. И.М. Гришенко и А.Е . Шулешовой был предложен комплекс корригирующей гимнастики, направленной на исправление неправильных положений и тазовых предлежаний плода, перевод плода в головное предлежание. Комплекс физических упражнений при тазовых предлежаниях плода применяется с 29-й по 32-ю недели. Поперечные и косые положения исправляют перед родами.

К корригирующим относятся ниже описываемые физические упражнения.

Исходное положение стоя, руки в стороны, ноги на ширине плеч – вдох- наклон с одновременным полуоборотом туловища в сторону позиции плода - выдох.

Из этого же исходного положения – вдох- сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах, привести ее к груди, помогая руками, делая при этом полуоборот в сторону позиции плода - выдох.

Исходное положение лёжа на спине: круговые движения согнутых ног снаружи внутрь с полуоборотом в сторону позиции плода.

Упражнения с помощью методиста: одна рука располагается выше головки, другая двигает ногу против позиции плода.

КТ при анатомически узком тазе

Такая патология встречается, по данным различных авторов, от 2,6% до 20%. Применение КТ эффективно только при I и II степени сужения общеравномерно суженного таза, встречающегося в 40-60% общего числа узких тазов.

Задачи КТ:

укрепление мышц брюшного пресса;
повышение эластичности тазовой диафрагмы;
обучение расслаблению мышц тазового дна;
увеличение размеров наружной и истинной конъюгаты;
увеличение подвижности поясничного отдела позвоночника;
повышение эластичности крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений.

Под влиянием специально подобранных физических упражнений значительно увеличивается подвижность в сочленениях малого таза, повышается эластичность связок (что создает значительное отклонение копчика назад), увеличивается растяжимость мышц промежности и способность их расслабляться. Умение правильно дышать к тому же благоприятно влияет на плод и мать, улучшая газообмен, повышая функциональное состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

КТ применяется с 27-й-28-й недели беременности. Дородовое применение лечебной гимнастики увеличивает истинную конъюгату (от 0,5 до 2 см).

Основным исходным положением является положение Баландина-Вальхера: положение лёжа на спине на краю массажной кушетки, свесив ноги. Удержание на весу согнутых в коленных и тазобедренных суставах ног доводят до 30 минут. Во время отдыха ноги ставят на табурет и попеременно подтягивают их к животу.

Кроме того рекомендуются специальные гимнастические упражнения лёжа и сидя на полу:

попеременное поднятие прямых ног;
попеременное отведение ног;
разведение прямых ног в стороны;
разведение в сторону согнутых ног в коленных и тазобедренных суставах.

Кинезотерапия в гинекологии

В силу физиологических особенностей женщина призвана выполнять особую роль - продолжать род человеческий, что накладывает свой отпечаток на физическое строение женщины и на ряд функциональных особенностей ее организма.

Эти особенности требуют дифференцированного подхода при подборе гимнастических упражнений и внимания при дозировке физической нагрузки. Особое значение следует придавать укреплению мышц спины, брюшного пресса, нижних конечностей, а также состоянию мускулатуры тазового дна, удерживающего в правильном положении внутренние половые органы женщины.

Известно, что длинные мышцы спины, а также внутренние косые и поперечные мышцы живота, волокна которых входят в круглые связки матки, осуществляют прямую связь скелетной мускулатуры с внутренними половыми органами. Следовательно, тренировка (или укрепление) этих мышц оказывает непосредственное воздействие на нормализацию положения женских половых органов.

Укрепление мышц брюшного пресса нормализует внутрибрюшное давление. Тренировка мышц тазовой диафрагмы необходима для поддержания нормального положения внутренних половых органов.

Упражнения, вовлекающие в работу нижние конечности и мышцы, окружающие тазобедренные суставы способствуют улучшению кровообращения и лимфооттока в тазовой области и повышению эластичности мышц промежности.

В гинекологической практике лечебная гимнастика применяется при следующих заболеваниях и состояниях:

при гинекологических операциях;
при воспалительных заболеваниях;
при неправильных положениях матки;
при бесплодии;
при опущении внутренних половых органов;
при функциональном недержании мочи;
в климактерическом периоде;
у девушек в период полового созревания при гипофункции и дисфункции половой системы;
при аменорее.

КТ при гинекологических операциях. Наиболее часто в гинекологической практике приходится встречаться с операциями, производимыми на матке (энуклеация фиброматозных узлов или ампутация матки по поводу фибромиомы), а также на яичниках (по поводу кист, поликистоза, внематочной беременности и др.). И третья группа оперативных вмешательств - пластические операции на влагалище, мышцах тазового дна при опущении органов женской половой сферы.

КТ условно делится на два периода: предоперационный и послеоперационный.

Лечебная гимнастика в предоперационном периоде должна назначаться всем больным, идущим на плановые оперативные вмешательства.

Задачи КТ в предоперационном периоде:

разъяснение пациентке задач и целей КТ;
общетонизирующее воздействие;
положительное воздействие на психо-эмоциональное состояние, связанное с ожиданием операции, испытанием в это время чувства страха и тревоги за будущее;
предупреждение осложнений, связанных с гипокинетическим состоянием, обусловленным режимом гинекологического стационара;
обучение правильному дыханию (грудному и диафрагмальному), безболезненным дренажным упражнениям;
обучение безболезненному повороту на бок, переходу в положение сидя и стоя, которые будут выполняться в послеоперационном периоде;
адаптация сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке;
обучение больного пользоваться судном и расслабляться на судне;
нахождение контакта между больной и инструктором КТ.

Послеоперационный период делят на: а) ранний (1-7 день), б) поздний (3-4 недели), в) отдаленный.

В раннем послеоперационном периоде лечебная гимнастика назначается сразу после пробуждения от наркоза с целью предупреждения рвоты и скорейшего вывода наркотических веществ из организма. В первые дни после операции используются статические дыхательные упражнения грудного типа и дренажные дыхательные упражнения для предупреждения гипостатических пневмоний, гимнастические упражнения для дистальных отделов конечностей с целью стимуляции периферического кровообращения и предупреждения тромбозов сосудов.

Важно в раннем периоде в комплекс лечебной гимнастики включать упражнения для предупреждения атонии кишечника и мочевого пузыря, а также упражнения для стимуляции трофических процессов, способствующих быстрейшему заживлению послеоперационной раны. Исходное положение в первый день после операции - лежа на спине или боку, на второй-третий день – сидя или стоя в зависимости от оперативного вмешательства. Занятия проводятся 2-3 раза в день.

Поздний период - начинается в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях.

Задачи КТ в позднем послеоперационном периоде:

предупреждение спаек в малом тазу;
формирование правильного положения органов малого таза;
улучшение кровообращения (трофики) в области малого таза;
укрепление мышц передней брюшной стенки;
укрепление мышц тазовой диафрагмы;
формирование правильной осанки;
повышение функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма.

Основной формой КТ в позднем периоде реабилитации является лечебная гимнастика, которая проводится групповым методом с использованием специальных гимнастических и дыхательных упражнений, упражнений общего воздействия из разных исходных положений.

Отдаленный послеоперационный период проводится в условиях женской консультации или санатория. Расширяется режим двигательной активности женщины. Назначаются следующие формы КТ: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур, гидрокинезотерапия, занятия на тренажёрах.

Задачи кинезотерапии в этот период:

адаптация к возрастающим физическим нагрузкам;
предупреждение спаек;
укрепление мышц брюшного пресса, спины и тазового дна;
улучшение качества жизни.

При операциях на промежности КТ имеет ряд особенностей: больным нельзя садиться, т.к. увеличивается давление на тазовую диафрагму, поэтому вставание осуществляется минуя положение сидя (через коленно-кистевое положение)- исключаются упражнения на растягивание мышц тазового дна. Необходимо в занятия включать упражнения, улучшающие кровообращение в органах малого таза.

КТ при оперативном родоразрешении

Женщина после оперативного родоразрешения одновременно - и родильница, и послеоперационная больная, а поэтому у неё сочетаются все изменения, характерные для послеродового и послеоперационного периодов.

Кесарево сечение сопровождается большой кровопотерей, выраженным болевым синдромом, снижением тонуса мышц передней брюшной стенки, возникновением застойных явлений в брюшной полости, малом тазу и венах нижних конечностей, которые могут приводить к образованию тромбов и тромбоэмболий сосудов. Эти изменения и определяют некоторые особенности КТ у женщин после кесарева сечения.

В раннем послеоперационном периоде в процедуру лечебной гимнастики включаются статические преимущественно грудного типа дыхательные упражнения, а также дренажные и динамические дыхательные упражнения, ритмичные изотонические упражнения для мелких и средних мышечных групп- со 2-го дня рекомендуется поворот на бок, с 3-го дня - статическое диафрагмальное дыхание и присаживание, включаются упражнения для крупных мышечных групп и ходьба. Следует отметить, что упражнения для верхнего плечевого пояса и грудных мышц улучшают лактацию, упражнения для передней брюшной стенки нормализуют внутрибрюшное давление и функцию органов брюшной полости, упражнения для мышц спины формируют правильную осанку.

КТ при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов. Воспалительные заболевания женских гениталий часто возникают в молодом возрасте и довольно быстро принимают хроническое течение. Вовлекая в реакцию весь организм женщины, заболевание очень скоро перестает быть местным процессом. Нарушается обмен веществ, наблюдаются эндокринные расстройства. Очаги воспаления вызывают патологическую импульсацию в кору головного мозга, снижая ее функциональную способность и вызывают изменение моторно-висцеральных рефлексов, что ведет к нарушению функции других органов и систем.

В воспалительный процесс часто вовлекается мочевой пузырь, прямая кишка, клетчатка малого таза благодаря их близкому анатомическому расположению, единству иннервации, кровоснабжения и лимфооттока с внутренними половыми органами.

Болевые ощущения, очень значительные в период обострения, заставляют женщину щадить себя и вести малоподвижный образ жизни. Гипокинезия ведет к слабости мышц, нарушению функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем, органов пищеварения, мочевыделения и др.

Задачи КТ:

улучшение крово- и лимфообращения в малом тазу с целью уменьшения воспалительных явлений;
повышение общей неспецифической резистентности организма;
борьба с гипокинезией;
общее укрепление организма женщины;
восстановление трудоспособности.

При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин применяются: упражнения улучшающие, кровоснабжение и уменьшающие застойные явления в органах малого таза. (для нижних конечностей, ягодиц, передней брюшной стенки и тазовой диафрагмы)- упражнения, предупреждающие рубцово-спаечные процессы (для туловища, связанные с изменением положения тела), упражнения на гибкость (наклоны, повороты, вращения) с целью профилактики &ldquo-синдрома малого таза&rdquo- (стойкие пояснично-крестцовые боли). Лечебная гимнастика назначается в подостром периоде при отсутствии общих противопоказаний, проводится длительно с учётом возраста и толерантности к физической нагрузке. Исходные положения применяются разные: на коленях, сидя, лежа на спине, животе, в коленно-кистевом положении, стоя.

КТ при функциональном недержании мочи

Недержание мочи - это тяжелое страдание женщины, следствие функциональных расстройств, возникающих при несостоятельности сфинктера мочевого пузыря. Чаще это трофическое расстройство, возникшее после травмы с повреждением нервных рецепторов или проводящих путей. Это страдание нередко сочетается с несостоятельностью тазового дна и стенок влагалища.

КТ имеет важное значение в комплексе лечебных мероприятий при функциональном недержании мочи.

В основе лечебного действия физических упражнений лежит:

общеукрепляющее действие на организм.
повышение тонуса мышц тазового дна, сфинктера мочевого пузыря и уретры.
укрепление мышц передней брюшной стенки, внутритазовых и приводящих мышц бедер.

Наиболее эффективными специальными упражнениями являются упражнения для тазовой диафрагмы (втягивание заднего прохода)- упражнения с зажатыми между коленями предметами (мячи, платки и др.)- статическое напряжение ягодичных мышц, упражнения для мышц передней брюшной стенки из исходных положений лежа на спине, животе, стоя на коленях, сидя. Длительность процедуры лечебной гимнастики от 30 до 60 мин, курс 20-30 процедур. В этот период не показаны статические и силовые упражнения, упражнения с натуживанием, а также прыжки, бег и езда на велосипеде.

КТ и массаж при аномалиях положения женских половых органов. Неправильное положение матки означает отклонение ее от нормального положения (антеверзия, антефлексия) назад, налево и направо - ретроверзиофлексия, латерофлексия.

Неправильное положение матки наиболее часто возникает вследствие воспалительных процессов в малом тазу, при тяжелой физической работе, после осложненных родов или абортов, при опущении органов.

Наилучший эффект от лечебной гимнастики получается при подвижных формах искривления, не осложненных воспалительными сращениями. Менее успешно поддаются лечению ретродевиации матки, связанные с дефектом развития.

Важнейшая роль в КТ при аномалиях принадлежит правильно подобранным исходным положениям:

при ретроверзиофлексиях - коленно-кистевое, стопо-грудное, лежа на животе;
при латеродевиациях - лежа на противоположном боку с полупронацией (положение Симса).

Задачи лечебной гимнастики при неправильном положении матки сводятся к следующим:

общее укрепление и оздоровление организма;
улучшение кровообращения в малом тазу;
укрепление мышц тазового дна, брюшной мускулатуры, ягодиц и спины;
увеличение подвижности матки;
восстановление нормального положения матки;
фиксирование матки в ее нормальном положении.

Для реализации этих задач используют следующие средства:

общеразвивающие упражнения, направленные на укрепление организма в целом и воздействующие на психо-эмоциональное состояние женщины;
гимнастические упражнения для тазобедренных суставов во всех возможных осях движения;
упражнения для укрепления мышц живота из исходного положения на четвереньках, стопо-грудном и лежа на животе (классические упражнения для мышц живота из исходного положения на спине не применяют);
для укрепления связочного аппарата матки важно тренировать m. transversum abdominis и m.obliguus abdominis internus;
гимнастические упражнения для укрепления мышц спины, необходимые для нормализации осанки и укрепления lig. sacrouterina;
дыхательные упражнения преимущественно диафрагмального типа с целью устранения застоя в органах брюшной полости и усиления их моторно-эвакуаторной функции;
упражнения для укрепления мышц тазового дна.

Кроме лечебной гимнастики этим больным можно рекомендовать некоторые виды спорта (плавание, гребля, лыжи), обязательную утреннюю гигиеническую гимнастику и специальный гинекологический массаж.

Массаж при неправильных положениях матки проводят после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки, обычно в резиновых перчатках, на гинекологическом кресле или столе.

Методика: Указательным и средним пальцами, введенными во влагалище, со стороны заднего свода приподнимают закинутое назад тело матки и выводят его к передней брюшной стенке. Другой рукой выполняют движения (полукружные поглаживания) с наружной стороны, постепенно вдавливая ее по направлению к пальцам внутренней руки. За одну процедуру выполняют 5-10 массажных движений.

Видео: Путин посетил центр акушерства и гинекологии

КТ при опущении половых органов

Опущение половых органов обусловлено морфологической неполноценностью мышц брюшной стенки, тазового дна и внутритазовых мышц, понижением тонуса связочного аппарата матки и несостоятельностью соединительнотканных элементов тазового дна при повышенном внутрибрюшном давлении.

Видео: Центр акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова

Слабость мускулатуры тазового дна наиболее часто является результатом сильного перерастяжения мышц промежности (многократные беременности), общей слабости или родовых травм. В таких случаях повреждение рецепторов и нервов обуславливает расстройство рефлекторной регуляции, приводящее к нарушению трофики, потере тургора и наступлению гипотрофии мышц, что обуславливает: опущение органов малого таза, выпадение гениталий (зачастую сопровождающееся болями), недержание мочи, застойные явления в малом тазу, расстройства менструального цикла, воспалительные процессы и бесплодие.

Следует отметить, что эффект от КТ достигается только в начальных стадиях - при опущении влагалища и матки- при выпадении лечебная гимнастика эффективна только после хирургического лечения.

Видео: Акушерство и Гинекология

Задачи КТ:

общее воздействие на организм больной с целью укрепления всей мускулатуры и адаптации к физической нагрузке;
стимуляция трофических процессов в малом тазу путем улучшения крово- и лимфообращения в этой области;
укрепление мышц тазового дна, связочного и опорного аппарата матки;
укрепление мышц передней брюшной стенки и длинных мышц спины.

Особое значение следует придавать исходному положению, которое не должно вызывать опущения влагалища и матки, а, наоборот, должно способствовать нормализации их положения: лежа на спине, животе с приподнятым тазом (валик подкладывают под крестец и под низ живота)- стоя в коленно-локтевом положении- стоя при плотно сжатых бедрах, ходьба скрестным шагом или с зажатым между ног мячом.

К специальным физическим упражнениям при опущении органов малого таза следует отнести:

упражнения для нижних конечностей, укрепляющие аддукторы и абдукторы и мышцы внутри таза, как опорного аппарата матки (ротация, отведение, приведение, сгибание и разгибание бедер);
упражнения для мышц тазового дна и мышц, окружающих тазобедренные суставы (запирательная и грушевидная мышцы, которые поворачивают бедро назад и наружу)- эти мышцы частично отходят от фасции внутренней запирательной мышцы, которая образует с фасцией сухожильную дугу (arcus tendineus), поэтому сокращение запирательных мышц передается на тазовую диафрагму;
упражнения для мышц спины и живота.

Противопоказаны: силовые упражнения- упражнения с натуживанием- прыжки- поднятие тяжести- длительное пребывание на ногах.

Эффект достигается при регулярных занятиях длительностью 15-25 минут 2 раза в день в течение 3-4 месяцев.

В начальных стадиях опущения матки и влагалища показан гинекологический массаж, который производится двумя пальцами одной руки, введенными во влагалище, и другой рукой, надавливающей на промежность.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.