Кинезотерапия в хирургии

Из истории хирургии и кинезотерапии

Применение физических упражнений с лечебной целью в хирургии связано с развитием этой отрасли медицины.

В настоящее время в связи с большими достижениями в хирургии сосудов, внедрением операций по пересадке органов, лапароскопических, артроскопических и микрососудистых операций возникает необходимость пересмотра подходов к реабилитации больных хирургического профиля.

Исход оперативного вмешательства зависит от очень многих факторов: подготовки больного, сроков оперативного лечения, характера и течения патологического процесса, техники и мастерства хирургического вмешательства, обезболивания, предупреждения осложнений в ходе операции и после нее, и, конечно, от восстановления утраченных функций, формирования компенсаций и адаптаций после хирургического лечения.

В доасептическую эру хирургическое вмешательство часто являлось единственной возможностью спасения больного и, как правило, сопровождалось тяжелым нагноением. Большой процент больных погибал от присоединившейся инфекции и осложнений. Поэтому послеоперационный период сопровождался длительным покоем - строгим постельным режимом, и мыслей о применении физических упражнений не было.

Первые упоминания о хирургических операциях относятся к 6 веку до н. э. - это камнесечение в Древней Индии. Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) описал торакотомию при эмпиеме плевры. Антилус в Древнем Риме оперировал аневризму. Ибн-Сина (980-1037 г.г.) подробно описал трахеотомию. На протяжении многих веков по жизненным показаниям производили вскрытие аппендикулярных абсцессов, при ранениях выполняли операции торакотомии, лапоротомии и трепанации черепа.

Важнейшим переломных этапом в хирургии стало открытие асептики и антисептики, которое поставило проблему борьбы с послеоперационными осложнениями.

В то время медицина еще не имела данных о негативном влиянии гипокинезии на организм человека. Однако клинические наблюдения за больными в послеоперационном периоде показали, что большинство послеоперационных осложнений связано с длительным злоупотреблением покоем.

Первые упоминания о применении физических упражнений с лечебной целью после операции на органах брюшной полости относятся к концу 19 и началу 20 века. Крупнейший русский хирург П.И. Дьяконов (1903г.) ратовал за режим ранней физической активизации и вставания больного. В то время уже считали, что применение дыхательных упражнений является важным средством, уменьшающим послеоперационные осложнения.

В 20-30-е годы хирурги Германии, а также отечественный хирург П.А. Куприянов использовали методику ранней гимнастики и ходьбы &ldquo-пешком&rdquo- с операционного стола после аппендэктомии и грыжесечения. Причем &ldquo-вреда от этого не видели&rdquo-, а наблюдали уменьшение послеоперационных пневмоний, атоний кишечника.

Первая работа в отечественной литературе, посвященная применению ЛФК в послеоперационном периоде, была опубликована в 1934 году П.А. Куприяновым с соавт.. Лечебную гимнастику они применяли с седьмого дня после операции. Естественно, столь позднее использование физических упражнений не могло решить проблемы предупреждения ранних послеоперационных осложнений.

Дальнейшее изучение причин и механизмов развития осложнений в первые дни после вмешательства убедительно показали целесообразность применения лечебной гимнастики с первых часов после операции (В.К. Добровольский, 1939). В годы Великой Отечественной войны и в послевоенный период он же разработал и опубликовал показания и некоторые методики лечебной гимнастики при ранениях грудной клетки, брюшной полости, крупных сосудов и травмах центральной нервной системы. Большой вклад в развитие кинезотерапии в хирургии внесли также В.В. Гориневская, К.И. Гурфельд, Л.П. Будник, Г.И. Сименштейн.

Следующим весьма важным этапом в развитии хирургии, сказавшимся на использовании кинезотерапии, явилось внедрение в анестезиологию эндотрахеального наркоза, миорелаксантов, гипотермии и аппарата искусственного кровообращения. Это позволило выполнять более сложные операции на сердце, сосудах, которые требовали серьезной подготовки больных к операции и проведения последующей реабилитации (Н.М. Амосов, В.А. Силуянова).

В настоящее время успешно реабилитируются больные, перенесшие тяжелые микрохирургические операции на сосудах и нервах, по реимплантации конечностей.

Новое направление в хирургии, ортопедии, нейрохирургии, травматологии - эндоскопические операции, позволяющие снижать травматичность оперативных вмешательств и, естественно, требующие нового подхода в восстановительном лечении.

В настоящее время кинезотерапия в хирургии с успехом применяется практически у всех больных, перенесших оперативное вмешательство.

Кинезотерапия при операциях на органах брюшной полости

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости делятся на плановые и экстренные.

При плановых операциях выделяют следующие этапы восстановительного лечения:

Предоперационный
Послеоперационный: (ранний, поздний, отдаленный).

В предоперационном периоде КТ обеспечивает наибольшую эффективность подготовки больного к предстоящему хирургическому вмешательству.

Обстановка хирургического отделения, ожидание операции, мысли больного о возможностях неблагоприятного исхода, ограничение двигательной активности в стационаре негативно влияют на нервно-психическое состояние больного, изменяют деятельность внутренних органов (лабильность пульса и артериального давления, учащение дыхания, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря).

Гипокинезия в предоперационном периоде, связанная с заболеванием и режимом стационара, усиливает проявления гипокинетического синдрома. Поэтому КТ в предоперационном периоде должна назначаться во всех случаях подготовки к плановым операциям. Абсолютным противопоказанием служит лишь внутреннее кровотечение.

Задачи КТ:

повысить общий тонус организма (психо-эмоциональный и нервно-мышечный)- отвлечь больного от мыслей об операции;
улучшить функциональное состояние дыхательной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и иммунной систем;
обучить больного упражнениям, которые будут использоваться в раннем послеоперационном периоде;
найти контакт с больным, объяснить ему необходимость проведения таких мероприятий.

Следует отметить, что используемые физические упражнения не должны отрицательно влиять на очаг заболевания.

Основной формой КТ в предоперационном периоде является лечебная гимнастика. Не следует забывать, что в этом периоде больной, находясь на 4-ом двигательном режиме, может заниматься утренней гигиенической гимнастикой и дозированной ходьбой. Занятия лечебной гимнастикой проводятся индивидуальным или малогрупповым методом, несколько (5-6) раз в течение дня.

Физические упражнения, применяемые в этом периоде:

гимнастические общеразвивающие;
статические дыхательные грудного, диафрагмального и полного типа;
динамические дыхательные симметричные и асимметричные из положения лежа на спине, боку, сидя и стоя;
дренажные дыхательные упражнения (обучение безболезненному откашливанию);
гимнастические упражнения из положения лежа на спине с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах с опорой на стопы: поднимание туловища, таза- поворот на бок- перемещение больного в пределах кровати- обучение безболезненному переходу в положение сидя и стоя;
ритмичные изотонические гимнастические упражнения для дистальных отделов конечностей, особенно нижних, с целью предупреждения тромбозов и стимуляции экстракардиального кровообращения.

В раннем послеоперационном периоде лечебная гимнастика назначается всем больным при отсутствии противопоказаний уже спустя 2 часа после выхода из наркоза. Ранним послеоперационным периодом считается время от окончания операции до снятия швов (около недели), когда необходимо предупредить ранние послеоперационные осложнения, связанные с хирургическим вмешательством и гипокинезий.

Задачи КТ:

содействие быстрейшему выведению анестезирующих средств;
предупреждение тошноты и рвоты;
предупреждение гипостатической пневмонии;
предупреждение тромбозов периферических сосудов;
профилактика атонии кишечника и мочевого пузыря;
стимуляция крово- и лимфообращения в области оперативного вмешательства для более быстрого заживления и формирования рубца;
профилактика спаек в брюшной полости.

В раннем послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики строится с учетом характера операции, течения послеоперационного периода, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и поэтому проводится индивидуально, 5-6 раз в день.

Процедуру лечебной гимнастики следует начинать с дыхательных статических грудного типа упражнений, которые можно сочетать с прогибанием в грудном отделе позвоночника, в положении лежа на спине, в медленном темпе, количество повторений 4-6 раз. Дыхательные упражнения диафрагмального типа при операциях на органах брюшной полости включают через 3 дня, так как они вызывают сильные болевые ощущения.

Далее рекомендуются дыхательные упражнения с &ldquo-безболезненным&rdquo- форсированным выдохом (откашливанием), 3-4 раза.

Для активизации кровообращения больным предлагаются упражнения для дистальных отделов конечностей (рук и ног) - сгибание - разгибание, круговые движения. Затем - сгибание и разгибание верхних конечностей в локтевых суставах, а также нижних конечностей в коленных суставах, скользя пяткой по постели.

После этого можно рекомендовать динамические дыхательные упражнения. Упражнения для головы: наклоны, повороты. Из исходного положения на спине с согнутыми ногами предлагается ряд упражнений: поднимание таза, &ldquo-ходьба лежа&rdquo-, поднимание на носки и переход на пятки, перемещение таза в стороны на 10-15см.

При хорошем самочувствии обучают безболезненному повороту на бок. Чтобы болевые ощущения были меньше, поворот осуществляют на тот бок, где выполнена операция.

После освоения поворота на бок рекомендуется безболезненный переход в положение сидя (методом &ldquo-Ванька - встанька&rdquo-), а затем переход в положение стоя. Далее ходьба на месте, по палате и выход в коридор на лестницу.

Таким образом в раннем послеоперационном периоде в течение 2-3 дней больные проходят 4 двигательных режима (первые два часа - 1 А - строгий постельный - пассивный, далее 1Б - активный в постели до перехода в положении сидя, пребывание и занятия в положении сидя – 2-й режим, вставание и ходьба в пределах палаты – 3-й режим и выход в коридор на лестницу, в зал КТ – 4-й режим).

С 3-4-го дня после операции на органах брюшной полости очень важно включать дыхательные упражнения диафрагмального типа, которые способствуют изменению внутрибрюшного давления, стимулируют моторную и секреторную функции желудочно-кишечного тракта. При диафрагмальном дыхании происходит мягкое напряжение и расслабление мышц передней брюшной стенки - это улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует трофические процессы, ослабляет воспалительные реакции и способствует формированию эластичного подвижного рубца.

В этом периоде важное значение приобретают упражнения для передней брюшной стенки. Опасность развития гипостатической пневмонии и тромбозов уменьшается, так как больной встает и ходит.

С 4-5-го дня возникает опасность развития спаек в брюшной полости. Средством для предупреждения спаечного процесса будут физические упражнения, изменяющие внутрибрюшное давление, вызывающие смещение органов, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию желудка и кишечника.

При вставании и ходьбе после операции болевые ощущения рефлекторно приводят к нарушению осанки: больной сводит плечи, наклоняет туловище вперед и, чтобы сохранить равновесие, сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах (ходит на полусогнутых ногах). С целью предупреждения формирования порочной осанки включаются упражнения для восстановления нормальной оси головы, туловища и ног.

Постепенно увеличивающаяся за счет усложнения исходного положения, увеличения амплитуды движений и темпа выполнения физическая нагрузка положительно влияет на психо-эмоциональное состояние больного и способствует адаптации к ней сердечно-сосудистой и дыхательной систем .

Расширение режима двигательной активности в послеоперационном периоде зависит от характера патологического процесса и объема оперативного лечения, от возраста и функционального состояния организма. Однако существуют примерные сроки активизации больных, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Поздний послеоперационный период (2-4-я недели)

В этом периоде у большинства больных прекращаются боли, существенно улучшаются гемодинамика, дыхание, пищеварение.

Задачи КТ:

дальнейшее восстановление психо-эмоционального состояния, жизненно важных функций организма (кровообращения - адаптация к нагрузке, дыхания - нормализация функции дыхания, пищеварения - улучшение секреторно-моторной и трофической функции, обмена веществ);
предупреждение образования спаек в брюшной полости;
укрепление мышц передней брюшной стенки;
стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства (формирование подвижного, эластичного послеоперационного рубца);
формирование правильной осанки.

Примерные сроки активизации больных, перенесших хирургическое вмешательство на органах брюшной полости

Название операции	Исходное положение лежа на боку	Исходное положение сидя	Исходное положение стоя, ходьба по палате	Ходьба по коридору, лестнице	Групповые занятия
Аппендэктомия	через 6 часов	через 8 часов	через 8-10 часов	на 2-3-й день	на 4-5-й день
Грыжесечение	на 2-ой день	на 5-6-й день	на 6-7-й день	на 8-10-й день	через две недели
Резекция желудка	на 2-ой день	на 3-4-й день	на 5-6-й день	На 7-8-й день	на 8-9-й день
Холецистэктомия	первые сутки	на 2-3-й день	на 3-4-й день	на 5-6-й день	на 6-7-й день
Спленэктомия	на 2-ой день	на 3-4-й день	на 5-6-й день	на 6-7-й день	на 7-8-й день
Операция на кишечнике	на 2-ой день	на 2-3-й день	на 3-й день	на 3-4-й день	на 5-6-й день

Поздний послеоперационный период условно следует считать после снятия швов. Однако в день их снятия физическая нагрузка существенно уменьшается и ограничивается только статическими дыхательными упражнениями грудного типа и гимнастическими упражнениями для дистальных отделов конечностей из исходного положения лежа.

Занятия лечебной гимнастикой в этом периоде проводят малогрупповым или групповым методом в зале КТ. Следует помнить, что в позднем послеоперационном периоде должен строго соблюдаться принцип постепенности дозировки физической нагрузки.

Это достигается:

увеличением количества исходных положений (лежа на спине, боку, сидя, стоя на четвереньках, стоя, в ходьбе);
увеличением темпа от медленного к среднему (простейшие упражнения можно выполнять в быстром темпе);
увеличением количества повторений от 3-4 до 5-6, 6-8;
увеличением амплитуды движений;
вовлечением в работу более крупных мышечных групп (передней брюшной стенки, спины, бедер, ягодиц и др.).

Так, например, для предупреждения образования спаек в брюшной полости следует рекомендовать упражнения, изменяющие внутрибрюшное давление (диафрагмальное дыхание, динамические дыхательные упражнения и упражнения с напряжением передней брюшной стенки, упражнения с изменением положения тела). Для укрепления мышц живота из положения лежа на спине рекомендуется поочередное, а затем одновременное поднимание ног вначале полусогнутых, а затем прямых- упражнения &ldquo-велосипед&rdquo-, &ldquo-ножницы&rdquo--- описывание на весу в воздухе цифр или букв (вначале поочередно, а позднее двумя ногами). Эти упражнения также стимулируют процессы регенерации в области хирургического вмешательства, улучшают крово - и лимфообращение, уменьшают воспалительные явления. Для формирования эластичного подвижного послеоперационного рубца включаются упражнения для туловища: наклоны вперед, назад и в сторону, повороты.

Формирование правильной осанки требует постоянного контроля со стороны врача, методиста и пациента (стоя у стенки, он должен испытывать ощущение &ldquo-сжатых&rdquo- лопаток, &ldquo-втянутого&rdquo- живота и слегка напряженных ягодиц). Адаптация больного к нагрузке после операции возможна при включении в процедуру лечебной гимнастики упражнений циклического характера (ходьба, бег).

Поздний послеоперационный период начинается в стационаре и продолжается в поликлинике. Это очень ответственный этап, так как от качества его проведения во многом зависит восстановление трудо- и работоспособности больного.

Отдаленный послеоперационный период

Отдаленный послеоперационный период (с 3 - 4-й недели) сопровождается переходом организма на новый функциональный уровень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетативных механизмов, направленных на стимуляцию парасимпатической вегетативной нервной системы и гиперпродукцией анаболических гормонов (Р. Лермо, Ф. Мур).

Задачи КТ:

тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам;
полное восстановление трудоспособности;
нормализация функций оперированного органа;
предупреждение осложнений, которые могут возникнуть в отдаленном послеоперационном периоде (спаечная болезнь, послеоперационные грыжи, спланхоптоз, атония желудка, кишечника и выводящих путей, рецидив язвенной болезни, послеоперационный гастрит, демпинг-синдром и др.);
стимуляция иммунитета;
снятие невротических реакций.

КТ в отдаленном периоде проводится в условиях поликлиники или санатория с учетом режима двигательной активности и продолжается до полного восстановления функционального состояния организма или формирования компенсации и адаптивного двигательного стереотипа.

В этом периоде увеличивается количество форм КТ - к утренней гигиенической гимнастике и лечебной гимнастике подключаются дозированная ходьба (терренкур), гидрокинезотерапия, игры (настольный теннис, бадминтон, бильярд).

С целью реализации задач КТ отдаленного периода целесообразно использовать разнообразные средства:

Циклические упражнения (ходьба, бег, занятия на велотренажере либо тредмиле) с учетом толерантности к физической нагрузке. Эти упражнения необходимы для тренировки сердечно-сосудистой системы.
Дыхательные упражнения, используемые для отдыха между циклическими упражнениями, восстановления функции дыхания и воздействия на органы пищеварения.
Специальные упражнения для нормализации функции оперированного органа.
Упражнения для предупреждения осложнений отдаленного периода.

В этом периоде врач четко должен представлять задачи КТ для конкретного больного и уметь подобрать необходимые средства и дозировку физической нагрузки. Это поможет больному быстрее восстановиться и забыть об операции. Следует также подчеркнуть, что на выбор упражнений и методику занятий влияет предоперационный диагноз и характер оперативного вмешательства.

При операциях, выполненных по экстренным показаниям (острый аппендицит, прободная язва, ущемленная грыжа, кровотечение, механическая желтуха и т. д.), лечебная гимнастика в 1-й период противопоказана, т. к. предоперационный период минимальный, исчисляется часами и подготовка к операции включает в основном медикаментозные средства. Кроме этого у экстренных больных в предоперационном периоде есть противопоказания для назначения КТ: тяжёлое состояние, высокая температура, выраженный болевой синдром, кровотечение и др.

Поэтому у данной категории больных отсутствует первый этап предоперационной подготовки с помощью физических упражнений. Тактика в послеоперационном периоде аналогична выше изложенной.

Кинезотерапия при операциях на органах грудной полости

В настоящее время КТ стала неотъемлемой частью комплексной терапии больных в предоперационной подготовке и в период послеоперационного восстановительного лечения при операциях на органах грудной полости (по поводу опухолей легкого, гнойных заболеваний, деструктивного туберкулеза, врожденных и приобретенных пороков сердца, ранений органов грудной клетки).

Хирургические операции при заболеваниях легких производятся при разной степени распространенности патоморфологических изменений в бронхо-легочной системе, различной выраженности нарушений функции внешнего дыхания и симптомов интоксикации. Клинические проявления отличаются полиморфизмом: снижением жизненного тонуса, реактивности и сопротивляемости, недомоганием, слабостью, повышенной температурой тела, снижением веса и аппетита, ускорением СОЭ, болями в грудной клетке, кашлем с отделением гнойной (зловонной) мокроты. Чаще этими заболеваниями страдают лица среднего и пожилого возраста.

Объем оперативного лечения также может быть разным: резекция легкого, сегментов, двухсторонние одномоментные резекции сегментов, сочетание резекции с торакопластикой, резекции с плеврэктомией, пульмонэктомией (при раке легкого) и т. д.

КТ, как и в абдоминальной хирургии, назначается при плановых операциях в предоперационном периоде.

Задачи КТ:

нормализовать психо-эмоциональное состояние пациента, найти с ним контакт, отвлечь его от операции;
улучшить функцию &ldquo-здоровых&rdquo- участков легких с тем, чтобы в послеоперационном периоде они могли обеспечить газообмен на необходимом уровне;
обучить больного упражнениям, которые будут использоваться в послеоперационном периоде.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся, как правило, индивидуально или небольшой группой в палате. Они сопровождаются разъяснением больному задач и влияния физических упражнений на организм, а также дается задание для выполнения ряда упражнений в течение дня.

Особо следует подчеркнуть важность предоперационной лечебной гимнастики при злокачественных опухолях легких. В этих случаях производится весьма травмирующая операция - пульмонэктомия, выключающая из дыхания целое легкое, сопровождающаяся серьезными гемодинамическими сдвигами и смещением органов грудной полости.

Физические упражнения, применяемые в период подготовки к оперативному вмешательству на легких:

Общего тонизирующего действия (гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшим количеством повторений, но с частой сменой исходного положения и темпа- упражнения на координацию движений и внимание, положительно действующих на психический статус больных);
Специальные – дыхательные: а) диафрагмальное дыхание- б) асимметричные динамические дыхательные упражнения для стимуляции вентиляции и улучшения функции здорового легкого- в) локализованное дыхание для здоровых сегментов легкого на стороне операции- г) дренажные положения и упражнения, которые желательно сочетать с приемами вибрационного массажа- д) дыхательные упражнения с произношением звуков на выдохе (шипящих, свистящих, гласных).

В предоперационном периоде каждый больной, кроме занятий с методистом, должен выполнять указанные упражнения 3-4 раза в день.

В раннем послеоперационном периоде наблюдается сочетание травмирующего действия операции, выключения из дыхания доли или целого легкого и сопровождающих их гемодинамических сдвигов. Пересечение реберных хрящей, ребер, плевры, корня легкого, межреберных нервов и мышц грудной клетки (основных и вспомогательных дыхательных) на стороне оперативного вмешательства сопровождается сильными болями. При этом резко ограничивается подвижность ребер, грудной клетки, диафрагмы, увеличивается частота и уменьшается глубина дыхания, затрудняется дренажная функция бронхов.

Скопление мокроты затрудняет поступление воздуха в альвеолы, что усугубляет, и без того имеющуюся гипоксию и может вызвать развитие ателектаза и послеоперационной пневмонии. Уменьшение кровотока в малом круге кровообращения вследствие резекции легкого и кровопотери ведет к гемодинамическим расстройствам и гипоксии.

Для уменьшения пневмо- и гемоторакса в ходе операции в плевральную полость вводят дренажные трубки, которые не являются противопоказанием для проведения лечебной гимнастики.

Пересечение мышц, участвующих в движениях верхней конечности, приводит к развитию контрактуры в области плечевого сустава. Кроме всего сказанного, состояние усугубляется последствиями наркоза и гипокинезии.

Применение физических упражнений в послеоперационном периоде основано на их тонизирующем, трофическом, функциональном, компенсаторном и симптоматическом действии.

Задачи КТ:

содействие быстрейшему выведению анестезирующих средств, предупреждение тошноты и рвоты;
борьба с гипоксией и гипоксемией;
улучшение дренажной функции бронхов;
предупреждение развития ателектазов, гипостатической пневмонии;
профилактика тромбозов и эмболий;
профилактика атонии кишечника и мочевого пузыря;
профилактика контрактуры плечевого сустава на стороне операции;
стимуляция крово- и лимфообращения в области оперативного вмешательства для более быстрого заживления рубца;
профилактика спаек в плевральной полости.

Лечебную гимнастику после операции на легких начинают спустя 4 часа после выхода больного из наркоза и проводят 5-6 раз в день при условии, что частота дыханий не более 30 в минуту, частота сердечных сокращений не более 120 в минуту, а систолическое артериальное давление не ниже 100 мм ртутного столба.

Примерные физические упражнения, применяемые у торакальных больных:

гимнастические изотонические ритмичные упражнения для дистальных отделов конечностей, проводимые с целью предупреждения тромбоэмболий и стимуляции моторно-висцеральных рефлексов;
статические дыхательные упражнения диафрагмального типа;
дренажные дыхательные упражнения;
динамические асимметричные (безболезненные) дыхательные упражнения;
упражнения из положения лежа с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах (ходьба лежа, поднимание таза, наклоны ног);
присаживание в постели (на 2-ой день);
активные и активно-пассивные движения в плечевом суставе на стороне операции (на 2-й - 3-й день);
вставание (на 3-й - 4-й день) больного (обязателен контроль врача, так как могут быть ортостатические реакции).
дыхательные упражнения для предупреждения образования спаек в плевральной полости или для их растягивания (на 5-й день);
повышение двигательной активности с 6-8-го дня (больной сидит и ходит в пределах палаты).

На протяжении всех дней после операции на легких особое внимание должно уделяться дыхательным упражнениям.

После снятия швов начинается поздний восстановительный период, задачами которого являются:

Видео: Медицинский центр кинезитерапии KinesisLife

формирование наиболее полноценной и стойкой компенсации нарушенного дыхания;
увеличение подвижности ребер, диафрагмы, экскурсии грудной клетки;
восстановление объема движений в плечевом суставе на стороне операции;
формирование правильной осанки или исправление дефектов осанки;
предупреждение развития спаек в плевральной полости и растягивание их;
адаптация сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.

Занятия лечебной гимнастикой в позднем послеоперационном периоде проводятся малогрупповым методом в зале КТ- одновременно рекомендуются самостоятельные занятия специальными упражнениями 5 раз в день.

Отдаленный период проводится в условиях поликлиники и задачами его являются:

Восстановление функции аппарата дыхания или формирования компенсации и адаптации.
Тренировка сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.
Коррекция осанки и деформации грудной клетки.
Восстановление функции верхней конечности на стороне операции.

В этом периоде наряду с утреней гигиенической гимнастикой и лечебной гимнастикой назначают прогулки, дозированную ходьбу, игры.

Операции на органах грудной клетки могут носить характер срочных или экстренных, которые выполняются по жизненным показаниям (повреждения, ранения органов грудной клетки, массивные легочные кровотечения). В таких случаях КТ в предоперационной подготовке не назначается, а применяется по изложенной выше методике в послеоперационном периоде.

Кинезотерапия при тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

В настоящее время проблема лечения и реабилитации больных тромбооблитерирующими заболеваниями (ТОЗ) артерий нижних конечностей остаётся наиболее актуальной в хирургической ангиологии. Это обусловлено широкой распространённостью этих заболеваний, сложностью их патогенеза и не всегда удовлетворительными результатами лечения.

В последние годы предложено много новых методов и средств консервативного и оперативного лечения больных ТОЗ. КТ должна проводится с учётом назначенного лечения.

Кроме этого, при использовании средств КТ в реабилитации больных ТОЗ чрезвычайно важным является определение степени расстройств периферического кровообращения.

Видео: Лечение миомы матки без хирургического вмешательства. Метод ФУЗ-МРТ

В фазе декомпенсации КТ противопоказана. Этим больным необходимо медикаментозное или оперативное лечение, и только при переводе в фазу субкомпенсации возникают условия для проведения физической тренировки.

Для оценки функционального состояния регионарной гемодинамики при ТОЗ используется проба: сгибания и разгибания ног в голеностопных суставах в полной амплитуде из положения лежа на спине со слегка согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах до утомления или лёгкой болезненности в ногах, при этом определяется количество выполненных упражнений (Пирогова Л. А., 1986). При проведении специальной тренировки величина физической нагрузки должна составлять 75 % от количества упражнений при выполнении функциональной пробы.

К специальным упражнениям при ТОЗ относятся: сгибание и разгибание пальцев ног, сгибание и разгибание в голеностопных суставах, круговые движения в голеностопных суставах, сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах, отведение и ротация нижних конечностей в тазобедренных суставах, упражнения и положения для нижних конечностей на релаксацию мышц, ходьба. Наряду со специальной тренировкой в процедуру лечебной гимнастики обязательно включаются упражнения общего характера: дыхательные, изотонические гимнастические упражнения для верхних конечностей, а также мышц шеи и туловища.

Для лечения больных ТОЗ до настоящего времени с успехом применяется внутривенное введение новокаина. В посттрансфузионном периоде между часом и тремя улучшается и ускоряется реакция периферических сосудов в ответ на физическую нагрузку. Следовательно после внутривенных трансфузий новокаина в интервале между часом и тремя возникают благоприятные условия для использования КТ. В этот период возрастает переносимость специальных физических упражнений у больных ТОЗ. Поэтому дозировка нагрузки для специальной тренировки может соответствовать толерантной величине, определённой при проведении функциональной пробы.

В настоящее время обоснована необходимость введения интервалов между специальными упражнениями, в течение которых происходит усиление коллатерального кровообращения. В сети резистивных сосудов икроножных мышц имеется два функционально различных отдела. Расширение сосудов первого отдела возникает даже при небольшом мышечном сокращении и развивается быстро. Расширение сосудов второго отдела наступает при более сильных мышечных сокращениях, наступает с задержкой и происходит медленно.

Дилатация дистальных сосудов происходит после мышечного сокращения, в период постконтракционной гиперемии. Процесс восстановления сосудистого тонуса магистральных артерий протекает столь же медленно, как и восстановление тонуса внутримышечных сосудов. Затяжной характер постконстакционной гиперемии объясняется не вымыванием метаболитов, а собственными свойствами внутримышечных сосудов – низкой скоростью восстановления их миогенного тонуса.

У больных ТОЗ развитие рабочей гиперемии происходит медленнее, чем у здоровых людей. Это обусловлено нарушением регуляции сосудистого тонуса, а также патологическими изменениями самих сосудов. Учитывая это положение, следует признать целесообразным проведение специальной тренировки по интервальному принципу. Разрыв во времени между специальными упражнениями в посттрансфузионном периоде должен составлять 4 - 8 минут. В паузах между физическими упражнениями улучшается микроциркуляция, коллатеральное кровообращение, усиливается кровоток по магистральным артериям.

Для стимуляции периферического кровообращения и улучшения реологических свойств крови у больных ТОЗ применяется реополиглюкин. Установлено, что в ответ на физическую нагрузку в период от 3-х до 24 часов происходит более раннее развитие рабочей гиперемии. Это объясняется тем, что реополиглюкин, благодаря относительно большому молекулярному весу, не проникает через сосудистые мембраны и при введении в кровяное русло долго в нём циркулирует. Осмотическое давление реополиглюкина более чем в два раза превышает осмотическое давление белков плазмы, это позволяет ему удерживать жидкость в кровяном русле.

С целью более выраженного местного сосудорасширяющего действия при ТОЗ в хирургической практике более эффективным считается внутриартериальный путь введения лекарственных средств. Данные литературы свидетельствуют о хорошем терапевтическом эффекте данного метода. Установлено, что в период от часа до двух после внутриартериального введения смеси лекарственных средств у больных ТОЗ с субкомпенсированным регионарным кровотоком в ответ на стандартную физическую нагрузку происходит более раннее развитие рабочей гиперемии, чем до инфузии. Такой кратковременный эффект, по сравнению с внутривенными трансфузиями, с одной стороны, объясняется быстрым введением препаратов, а с другой стороны, попадая в общий кровоток, они оказывают общее воздействие.

Таким образом, на фоне трансфузионной и инфузионной терапии возникают благоприятные условия для физиологической стимуляции периферического кровообращения у больных ТОЗ.

КТ в медицинской реабилитации больных ТОЗ имеет ряд особенностей:

При назначении КТ следует строго учитывать степень функциональных расстройств регионарной гемодинамики.
Индивидуальная дозировка физической нагрузки при проведении специальной тренировки без трансфузионной терапии должна составлять 75% от нагрузки, вызывающей локальное утомление мышц.
При проведении трансфузионной терапии занятия лечебной гимнастикой и дозированной ходьбой целесообразно проводить в определённые периоды: между 1-3 часами после внутривенного введения новокаина, между 3-24 часами после трансфузии реополиглюкина и 1-2 часами после внутриартериального введения лекарственных препаратов.
После внутривенного введения новокаина индивидуальная дозировка при проведении специальной тренировки должна соответствовать величине толерантной нагрузки, определённой с помощью функциональной пробы до трансфузии.
Интервалы между сериями специальных физических упражнений должны составлять 4-8 минут.

Указанные особенности физической тренировки при ТОЗ артерий нижних конечностей существенно повышают эффективность консервативной терапии и способствуют увеличению толерантности к физической нагрузке.

Сложность патогенеза данных заболеваний, нарушение различных уровней регулирующих систем гомеостаза диктуют необходимость комплексного подхода при проведении лечения и реабилитации. Трансфузионная терапия направлена на улучшение регионарного кровотока, коррекцию метаболизма в изменённых тканях. Физическая тренировка является важной составной частью медицинской реабилитации, т. к. только с помощью физических упражнений можно активно воздействовать на механизмы адаптации системы кровообращения к условиям функционирования конечностей, нормализовать сосудистые реакции. Дозировка физической нагрузки у больных ТОЗ должна подбираться строго индивидуально с учётом функционального состояния регионарной гемодинамики и проводимой терапии.

При операциях на магистральных сосудах значительную роль в реабилитации больных уже в первые сутки раннего послеоперационного периода играет своевременное включение в комплексное лечение лечебной гимнастики и массажа.

Очень важно в этот период не упустить из внимания профилактику бронхо-лёгочных осложнений. Буквально ежечасно необходимо выполнять статические, динамические и дренажные дыхательные упражнения, а также массажные движения спины и боковых отделов грудной клетки. Другой важной задачей в этом периоде является профилактика тромбоэмболических осложнений, которая реализуется путём выполнения активных движений мелкими группами мышц. На 3-4-й день после операции повышается амплитуда движений, включаются в работу средние и крупные группы мышц. С 5-6-го дня начинается период средних нагрузок, больной из положения лёжа и сидя в постели переводится в положение сидя на стуле.

Далее – 7-10-й день – период умеренных нагрузок, больному разрешается вставать, ходить, дыхательные и гимнастические упражнения выполнять в положении стоя. Период повышенных нагрузок связан с подготовкой больного к выписке. Большое внимание при этом должно уделяться ходьбе по коридору и лестнице. Как правило, противопоказаний к занятиям лечебной гимнастикой и дозированной ходьбой в этом периоде нет, исключаются глубокие наклоны, приседания и прыжки.

Следует отметить, что методика лечебной гимнастики в послеоперационном периоде подбирается в зависимости от сроков и характера оперативного вмешательства, состояния периферического кровообращения и функции сердечно-сосудистой системы в целом.

Правильный подбор величины физической нагрузки на этапе реабилитации способствует повышению двигательной функции у больных, сокращению сроков лечения, профилактике и терапии послеоперационных осложнений.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.