Лечебная физкультура в реабилитации кардиологических больных

Видео: Лечебная физкультура при плече-лопаточном периартрите. Часть 1

Физическая активность является высокоэффективным средством профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Движение - это естественная биологическая функция организма, которая обеспечивается комплексом системных физиологических реакций.

Поэтому лечебная физическая культура (ЛФК) занимает центральное место в программах реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

Средства и формы лечебной физической культуры. Основные принципы дозирования нагрузки у кардиологических больных

Лечебная физическая культура (син.: кинезотерапия, физическая реабилитация) - метод дозированной неспецифической, патогенетической, тренирующей терапии больных средствами физической культуры и спорта.

Принципами применения лечебной физической культурыявляются:

1 - индивидуальный подход,
2 - строгая дозированность,
3 - регулярность,
4 - постепенное увеличение нагрузки,
5 - преемственность выбранных форм и методов,
6 - контроль переносимости и эффективности нагрузки.

Основные средства ЛФК - физические упражнения и физическая тренировка, массаж, закаливание.

К основным формам ЛФК относят: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, терренкур (дозированную ходьбу по пересеченной местности), ближний и дальний туризм, плавание и физические упражнения в воде, занятия на тренажерах и механоаппаратах, спортивные игры.

Используемые физические упражнения подразделяют на гимнастические, спортивно-прикладные, игры.

Гимнастические упражнения подразделяют:

- по признаку использования гимнастических предметов и снарядов;
- по признаку активности (пассивные, активно-пассивные, активные);
- по видовому признаку и характеру упражнений (дыхательные, рефлекторные, на координацию движений, корригирующие, на расслабление, с сопротивлением, висы и упоры, ритмопластические и т.д.).
- по анатомическому признаку.

Спортивно-прикладные упражнения подразделяют на:

- циклические (ходьба, бег, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках, плавание, катание на велосипеде);
- ациклические (прыжки, метание, лазание, поднимание и перенос тяжести). Игры различают: спортивные, подвижные, малоподвижные, игры на месте. Физические упражнения способствуют изменению как двигательных качеств
- силы, быстроты, координации и т.д., так и уровня обменных процессов в организме одновременно.

Интенсивность воздействия и выраженность ответных реакций определяются уровнем функционального состояния пациента и характером выполнения выбранного движения.

На величину нагрузки влияют:

- выбор исходного положения;
- амплитуда и скорость выполнения движения;
- число повторений движения;
- степень силового напряжения или дополнительное отягощение;
- сочетание с определенной фазой дыхания;
- степень сложности движения и наличие эмоционального фактора;
- общее время работы.

Интенсивность нагрузки оценивают по уровню максимального потребления кислорода (МПК), который является строго индивидуальным показателем.

Существует пять уровней физической нагрузки:

- низкой интенсивности,
- средней интенсивности,
- субмаксимальной,
- околомаксимальной,
- максимальной интенсивности.

Порог интенсивности тренировочных занятий повышается прямо пропорционально максимальному потреблению кислорода до начала занятий. Для большинства лиц, страдающих заболеваниями сердца, он составляет приблизительно 40-60% МПК, что соответствует 60-70% частота сердечных сокращений (ЧСС) мах.

Для оценки адекватности и эффективности выполняемой нагрузки проводят текущий и этапный контроль. Текущий контроль осуществляется на всем протяжении лечения с использованием простейших методов клинико-функционального исследования и функциональных проб: контроля пульса, артериального давления, частоты дыхания, ортостатической пробы, пробой с задержкой дыхания, оценки самочувствия, утомления и т.д.

Этапный контроль предусматривает использование более информативных методов исследования, таких как: холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиография в покое и с нагрузкой, телеэлектрокардиография и др.

Противопоказания к назначению лечебной физической культуры

Абсолютные противопоказания к назначению ЛФК:



- острый период заболевания и его прогрессирующее течение,
- нарастание сердечно-сосудистой недостаточности,
- частые приступы пароксизмальной и мерцательной тахикардии,
- частые экстрасистолы,
- отрицательная динамика конечной части комплекса QRS,
- АВ-блокада II-III степени,
- артериальное давление на уровне 220/210 мм. рт. ст. и выше,
- артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст.,
- угроза кровотечения или тромбоэмболии.

Противопоказания к использованию физических упражнений в воде:

- нарушения целостности кожных покровов,
- гнойно-воспалительные заболевания кожи,
- грибковые и инфекционные поражения кожи,
- заболевания глаз и ЛОР-органов в острой стадии,
- стадии бациллоносительства инфекционных заболеваний,
- венерические болезни,
- эпилепсия,
- недержание мочи и кала,
- обильное выделение мокроты,
- заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Сочетание лечебной физической культуры с другими методами

Объем восстановительных мероприятий определяется клинико-функциональным состоянием пациента и проводимой пациенту фармакотерапией. ЛФК является частью комплексного лечения, поэтому необходимо определить последовательность и преемственность лечебных процедур в течение дня и на этапах реабилитации. Большое значение имеет сочетание лечебной физической культуры с лечебным сбалансированным питанием.

Эффективность занятий ЛФК значительно повышается при их сочетании с психотерапией. Перед первым занятием следует объяснить больным сущность лечебного действия физических упражнений, а в ходе занятий фиксировать внимание больного на достигаемых результатах и объяснять благотворное действие отдельных упражнений.

Двигательные режимы

Режим движений человека определяется положением тела, в котором пациент пребывает большее время суток, бытовой и профессиональной двигательной активностью. Интенсивность двигательных нагрузок, их объем у больных с патологией сердечно-сосудистой системы должны соответствовать режиму двигательной активности и контролироваться допустимой среднесуточной частоте сердечных сокращений и субъективным контролем за степенью усилия любых движений по Боргу (таблица 3). В таблице 4 представлены типы двигательных режимов.

Таблица 3. Шкала Борга


Таблица 4. Общая характеристика двигательных режимов




Больным, находящимся в стационаре, назначают строгий постельный, постельный, расширенный постельный, палатный и свободный режимы.

Для того, чтобы гарантировать пациентам безопасную двигательную активность, колебания пульса при выполнении любых движений должны быть лимитированы 60% резерва теоретической максимальной частоты пульса.

ЧССмах.сут. = (ЧССмах - ЧССпокоя)х60% + ЧССпокоя

На санаторном этапе реабилитации больным показаны:

- свободный,
- щадящий,
- щадяще-тренирующий режимы.

Среднесуточная ЧСС составляет 60-80% резерва теоретической максимальной частоты пульса.

На амбулаторно-поликлиническом этапе больным рекомендуют:

- свободный,
- щадящий,
- щадяще-тренирующий,
- тренирующий режимы.

Среднесуточная частота сердечных сокращений составляет 60-100% резерва теоретической максимальной частоты пульса.

В таблице 5 представлено содержание двигательных режимов.

Таблица 5. Объем нагрузки в зависимости от двигательного режима

Сердечная недостаточность есть	Сердечная недостаточность отсутствует
Строгий постельный режим
Назначается тяжелобольным, харак­теризуется постоянным пребыванием в постели в положении лежа. Пассивные повороты и подъем таза, умывание ле­жа на боку, пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 раза в день по 10-15 мин. Исходное по­ложение для занятий ЛФК - лежа. Ин­тенсивность занятий низкая. Характер нагрузки - динамический для мелких мышечных групп на фоне регулируемо­го дыхания. Степень усилия по Боргу 6­8 баллов	Назначается тяжелобольным, характери­зуется постоянным пребыванием в постели в положении лежа. Активные повороты и подъем таза, умывание лежа на боку, пре­бывание в постели с приподнятым голов­ным концом 2-3 раза в день по 30-40 мин. Исходное положение для занятий ЛФК - лежа. Интенсивность занятий низкая. Ха­рактер нагрузки - динамический и статиче­ский для мелких и средних мышечных групп на фоне регулируемого дыхания. Степень усилия по Боргу 9-11 баллов
Постельный режим
Назначается больным средней тяжести, характеризуется постоянным пребывани­ем в постели в положении лежа. Актив­ные повороты и подъем таза, умывание лежа на боку, пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 раза в день по 30-40 мин Исходное положение для занятий ЛФК - лежа. Интенсивность занятий низкая. Характер нагрузки дина­мический и статический для мелких мы­шечных групп на фоне регулируемого дыхания. Степень усилия по Боргу 6-8 баллов	Назначается больным средней тяжести, характеризуется постоянным пребывани­ем в постели в положении лежа, сидя. Активное положение сидя в кровати не менее 20-30 мин 2-3 раза в день (умыва­ние, прием пищи, туалет). Исходное по­ложение для занятий ЛФК - лежа. Интен­сивность занятий низкая. Характер на­грузки статический для мелких и средних мышечных групп на фоне регулируемого дыхания. Степень усилия по Боргу 12-13 баллов
Расширенный постельный режим
Назначается больным средней тяжести, характеризуется постоянным пребывани­ем в постели в положении лежа, сидя. Активное положение сидя в кровати не менее 20-30 мин 2-3 раза в день (умыва­ние, прием пищи, туалет). Исходное по­ложение для занятий ЛФК - лежа. Интен­сивность занятий низкая. Характер на­грузки статический для мелких мышеч­ных, групп на фоне регулируемого дыха­ния. Степень усилия по Боргу 9-11 бал­лов.	Назначается больным в удовлетвори­тельном состоянии, характеризуется пре­быванием в постели в положении лежа, сидя. Активное положение сидя на стуле рядом с кроватью не менее 40-60 мин 2-3 раза в день (выполнение бытовых нагру­зок), вставание рядом с кроватью (10-15 мин 2-3 раза в день), пользование туале­том. Исходное положение - сидя на стуле. Интенсивность занятий низкая. Характер нагрузки - динамический для мелких и средних мышечных групп на фоне регу­лируемого дыхания. Степень усилия по Боргу 9-11 баллов.
Палатный режим
Назначается больным средней тяжести, характеризуется пребыванием в постели в положении лежа, сидя Активное поло­жение сидя на стуле рядом с кроватью не менее 40-60 мин 2-3 раза в день (выпол­нение бытовых нагрузок), вставание ря­дом с кроватью (10-15 мин 2-3 раза в день), пользование туалетом. Исходное положение сидя на стуле. Интенсивность занятий низкая. Характер нагрузки - ди­намический для мелких и средних мы­шечных групп на фоне регулируемого дыхания. Степень усилия по Боргу 6-8 баллов	Назначается больным в удовлетвори­тельном состоянии, характеризуется пре­быванием в положении лежа, сидя, стоя Активный режим сидя на стуле, стоя, ходьба вокруг кровати и по палате. Раз­решаются выходы в коридор не более 6 мин в несколько этапов под контролем ЧСС. Обязательный отдых лежа не менее 3 раз в день по 30-40 мин. Исходное по­ложение сидя на стуле. Интенсивность занятий низкая. Характер нагрузки - ди­намический и статический для мелких, средних и крупных мышечных групп на фоне регулируемого дыхания. Степень усилия по Боргу 12-14 баллов. Дозиро­ванная ходьба под контролем ЧСС (уве­личение не более чем на 2 удара за 10с.) в течение 6 мин 2 раза в день
Свободный режим
Назначается больным в удовлетво­рительном состоянии, характеризуется пребыванием в положении лежа, сидя, стоя. Активный режим сидя на стуле, стоя, ходьба вокруг кровати и по палате, Разрешаются выходы в коридор не более чем на 6 мин в несколько этапов под кон­тролем ЧСС. Обязательный отдых лежа не менее 3 раз в день по 30-40 мин. Ис­ходное положение сидя. Интенсивность занятий низкая. Характер нагрузки - ди­намический и статический для мелких и средних мышечных групп на фоне регу­лируемого дыхания. Степень усилия по Боргу 9-11 баллов. Дозированная ходьба под контролем ЧСС (увеличение не более чем на 2 удара за 10 с) в течение 6 мин 2 раза в день	Назначается больным в удовлетво­рительном состоянии, характеризуется пребыванием в положении лежа, сидя, стоя. Активный режим сидя на стуле, стоя, ходьба по палате, по коридору, подъемом по лестнице на 2 пролета с от­дыхом на площадках под контролем ЧСС. Обязательный отдых лежа не менее 3 раз в день по 30-40 мин. Исходное по­ложение сидя, стоя. Интенсивность заня­тий низкая. Характер нагрузки - динами­ческий и статический для мелких, сред­них и крупных мышечных групп на фоне регулируемого дыхания. Степень усилия по Боргу 12-14 баллов. Дозированная ходьба под контролем ЧСС (увеличение не более чем на 2 удара за 10с.) в течение 6 мин несколько раз в день (общая дис танция 1 км). Тренировки на тредмиле, велоэргометре. Прогулки (дозированная ходьба) на свежем воздухе

Щадящий режим - назначается пациентам после достижения стабильного состояния при использовании нагрузок низкой интенсивности в пределах 60% максимальной теоретической частоте сердечных сокращений. Задачей двигательного режима является адаптация пациента к увеличению объема интенсивности физических нагрузок до 80% ЧССmах при сохранении адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на предъявляемую нагрузку.

Занятия утренней и лечебной гимнастикой проводят по той же программе, что и на свободном двигательном режиме. Основными формами применения физических упражнений являются: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, тренировка на велоэргометре или тредмиле, дозированная ходьба, лечебная гимнастика в воде при температуре воды выше 26-27 °С. Исключаются спортивные игры, дальние экскурсии, туризм.

Щадяще-тренируюший режим - двигательный режим, предусматривающий адаптацию пациента к уровню физических нагрузок пределах 100% от максимальной теоретической частоте сердечных сокращений, что соответствует средней интенсивности физической нагрузки, определяемой по максимальному потреблению кислорода.

Увеличивается время, интенсивность, объем используемых физических упражнений. Основными формами применения физических упражнений являются: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, тредмил-тренировка или тренировка на велоэргометре, дозированная ходьба, терренкур с углом подъема 5-10° на расстояние до 2-3 км в течение 40-60 мин, допускаются лыжные прогулки при температуре не ниже 10-12°С на дистанцию 8-15 км, лечебная гимнастика в воде при температуре воды выше 20°С, гребля до 20-30 мин в темпе 20-25 гребков в 1 мин. Спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис, настольный теннис) проводят по облегченным и обычным правилам.

Тренирующий режим, или режим большой нагрузки, назначают лицам без выраженных отклонений в состоянии здоровья и физического развития, с умеренными возрастными изменениями и при минимальных отклонениях со стороны функции сердечно-сосудистой и других систем. Этот режим назначают практически здоровым, физически активным лицам, достигшим 50-60 лет (возможно, старше), нуждающимся в активном отдыхе.

Двигательный режим предусматривает адаптацию пациента к физическим нагрузкам субмаксимального уровня интенсивности, который определяется по величине МПК. Основными формами физических нагрузок являются: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, тредмил-тренировка (тренировка на велоэргометре), дозированная ходьба, терренкур, лыжные прогулки, плавание, бег, спортивные игры по общим правилам.

Тренажеры в физической реабилитации кардиологических больных

Схема использования циклических и силовых тренажеров для кардиотренировки:

- начало занятия - ножной велоэргометр с целью нагрузки циклического характера на нижние конечности (наиболее значимые по массе группы мышц, требующие активизации периферического кровообращения), продолжительность упражнения 7 мин, средняя нагрузка 65-75 Ватт, в зависимости от индивидуальной переносимости;

- после восстановительного периода - ручной велоэргометр как альтернатива предыдущему упражнению, работа пояса верхних конечностей продолжительностью 5-7 мин, нагрузка 55-65 Вт, цель - активизация кровообращения в области грудной клетки;

- после «разогревания» вначале нижнего отдела туловища, затем верхнего, следует приступить к работе отдельных групп мышц. Основной задачей данного этапа является активизация периферического кровообращения, расширение периферических сосудов, перераспределение кровотока в работающие мышцы, улучшение вентиляции легких, в том числе за счет диафрагмального дыхания, оптимизация оксигенации работающих органов и систем, в первую очередь сердца, легких, центральной нервной системы.

Используются силовые тренажеры в индивидуальном режиме для каждого больного, нагрузка подбирается эмпирически в зависимости от основного и сопутствующего заболеваний, клинического состояния, веса и психологического комплайнса пациента. Кажутся достаточно условными критерии, описанные в многочисленной литературе, посвященной физической реабилитации кардиологических больных.

Поэтому мы рекомендуем применять нагрузки исходя из практического опыта врача, его наблюдений и ощущений больного. Главными критериями, тем не менее, остаются клинические данные, показатели электрокадиограммы и другие возможности мониторинга кардиореспираторной системы.

Недопустимо проведение кардиотренировок «вслепую», т.е. без использования необходимой мониторирующей системы, что дает возможность врачу оценить состояние сердечнососудистой системы конкретного больного, определить его функциональные возможности и контролировать безопасность выполняемых физических нагрузок.

Основными требованиями к применяемому комплексу силовых тренажеров являются комфортность для больного, получение удовольствия от выполнения физической нагрузки и готовность больного к длительным тренировкам. Психологический компонент является, вероятно, одним из самых главных факторов успеха физической реабилитации.

На каждом тренажере упражнение повторяется 12 раз в спокойном темпе и плавном ритме со строгой синхронизацией дыхания. На всех тренажерах упражнения выполняются в положении сидя и на выдохе, кроме тренажеров № 3 и № 6, на которых нагрузка осуществляется строго на вдохе.

Применяются следующие силовые тренажеры:

- тренажер № 1 - «жим ног сидя» - достигается активизация периферического кровообращения в области крупных скелетных мышц нижних конечностей, работающих как «периферическое сердце» и обеспечивающих максимальное кровоснабжение жизненно важных органов- одновременно осуществляется постановка диафрагмального дыхания путем ритмично повторяющихся упражнений на вдох и пролонгированный выдох, нагрузка составляет 20-40 кг в зависимости от индивидуальной переносимости;

- тренажер № 2 - упражнение «жим стопой» (нагрузка 5-20 кг) - исключительно важный компонент тренировки у кардиологических больных, так как с помощью этого тренажера удается активизировать дистальные отделы нижних конечностей - икроножные мышцы, область, в которой, как известно, образуется максимальный застой крови. Работа этой группы мышц в сочетании с ритмичными дыхательными движениями высоко эффективна для улучшения сердечного выброса и венозного возврата крови к сердцу.

Следующие 4 тренажера позволяют активизировать пояс верхних конечностей в различных направлениях, способствуя максимально адекватной легочной вентиляции:

- тренажер № 3 - тренажер для работы дельтовидных мышц (нагрузка 10-25 кг) вовлекает в работу боковые отделы грудной клетки, в связи с этим упражнение выполняется на вдохе, чем достигается увеличение легочных объемов и альвеолярной вентиляции;

- тренажер № 4 - «жим от груди сидя» (нагрузка 10-25 кг), упражнение выполняется на выдохе и способствует улучшению бронхиальной проходимости, отхождению бронхиального содержимого и повышению вентиляционно-перфузионного компонента;

- тренажер № 5 - «махи руками через стороны» (нагрузка 15-35 кг) используется для активизации верхних конечностей в плоскости, перпендикулярной работе на предыдущем тренажере, тем самым достигается адекватное перераспределение нагрузки, равномерность легочной вентиляции и значительное повышение легочных объемов;

- эллиптический тренажер «гребля» № 6 (нагрузка 5-25 кг) включает в работу грудной отдел позвоночника, значительно улучшает кровоснабжение органов грудной клетки (упражнение выполняется на вдохе), повышает вентиляцию в нижнебоковых отделах легких;

- тренажер № 7 «махи ногами вперед» (нагрузка 10-25 кг) включает в работу мышцы передней и медиальной поверхностей бедер, что разгружает работу сердца и совершенствует диаф-рагмальное дыхание;

- задача тренажера № 8 «брюшной пресс» (нагрузка 10-30 кг) заключается не в «накачивании» мышц брюшного пресса, как могло бы показаться из названия тренажера, а в максимальной активизации работы диафрагмы с целью улучшения вентиляции нижних отделов легких, повышения кровоснабжения органов грудной клетки и уменьшения венозного застоя в брюшной полости;

- тренажер № 9 «махи ногами назад» (нагрузка 10-35 кг) нагружает мышцы задней поверхности бедра, преследуя те же задачи, что и тренажер № 7, но движение идет в противоположном направлении;

- заключительный тренажер № 10 «лат-машина» (нагрузка 10-35 кг) задействует не только широчайшую мышцу спины, но позволяет активизировать всю грудную клетку с вовлечением грудного отдела позвоночника, тем самым добиваясь оптимизации альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионных отношений.

На завершающем этапе кардиотренировки больному предлагается ходьба по тредмилу (нагрузка 30-120 Вт), так как мы считаем ходьбу самым физиологическим способом движения. Нагрузка подбирается в зависимости от нагрузочных тестов, однако мы не считаем необходимым предустановленной ЧСС у кардиологического больного, особенно во время курса ранней реабилитации после инфаркта миокарда или операций на сердце.

Основным принципом ходьбы по бегущей дорожке, как и при выполнении упражнений на всех других тренажерах, является комплекс позитивных, субъективных ощущений больного и адекватных объективных изменений мониторируе-мых параметров гемодинамики и газообмена.

Таким образом, кардиотренировки с использованием циклических и силовых тренажеров важнейшим методом реабилитации кардиологического больного, причем с обязательным мониторингом состояния кардиореспираторной системы в режиме индивидуально подобранных, дозированных ступенчато возрастающих физических нагрузок.

Эти занятия хорошо сочетаются с традиционной кардиологической лечебной физической культуры или гидрокинезотерапией, а также с физиотерапевтическими процедурами. Рекомендуется проводить курсы кардиотренировок в количестве 10-20 до 30 ежедневно с перерывом на 2 выходных дня, повторяя такие курсы 2 раза в год.

Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова