Восстановительная медицина в ревматологии. Виды терапии

Видео: Физиопроцедуры в клинике Наука

Местная терапия

Местная терапия имеет только вспомогательное значение для подавления активности синовита в начале болезни и его обострений в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов.

Назначают глюкокортикоиды внутрисуставно.

Основное показание — выраженные экссудативные явления в одном или нескольких суставах, не поддающиеся другим методам лечения- теносиновит, бурсит.

Вводят ГК внутрисуставно, но они влияют локально, и хотя эффект этот очень яркий, они вызывают лишь временное улучшение.

Применяют также периартрикулярное введение препаратов, особенно при воспалении мелких суставов, используют введение в кисты, сумки, сухожилия. Эффект держится от нескольких дней до нескольких месяцев, причем первые введения — самые продолжительные.

К средствам местной терапии РА относится применение препарата диметилсульфоксида (ДМСО). Препарат назначается в виде аппликаций 50% раствора или геля на область пораженных суставов. Длительность аппликации 30-60 минут, ежедневно 1-2 процедуры, на курс — 10-20 аппликаций.

Одновременно можно делать несколько аппликаций (например, на область суставов кисти, коленных и др.). ДМСО обладает противовоспалительным, противоотечным, антисептическим, спазмолитическим и антикоагулянтным свойством.

Важнейшим преимуществом ДМСО является его уникальная способность проводить сквозь неповрежденную кожу низкомолекулярные соединения и повышать их биодоступность, что используется для комбинации ДМСО с НПВП, способствующих усилению противовоспалительного действия.

Физиотерапия

Физиотерапия при артритах превалирует в комплексе восстановительного лечения курортном этапе, ей придается определенное значение значение на стационарном и поликлиническом этапах.

В задачи физической терапии (в том числе и курортной) при артритах входят воздействие на общий и местный патологический процесс, влияние на артралгии , нарушенный тонус мышц (гипертонус при болевых контрактурах, гипотонус при мышечной гипотрофии), улучшение кровотока и трофических процессов в пораженных и периартикулярных тканях, облегчение возможности ведения активных восстановительных мероприятий, повышение физической резистентности организма больного и увеличением способности противостоять болезни.

При высокой степени активности применяют местные эритемные УФ-облучения (обезболивающее, гипосенсибилизирующее, противовоспалительное действие). Назначают УВЧ-терапию, лазеротерапию с воздействием на БАТ. Возможен электрофорез с лекарственными, в том числе и цитостатическими препаратами.

При средней и низкой степенях активности: все методы при высокой активности, возможен электрофорез с лекарственными препаратами, в сочетание с ДМСО- ДМВ-терапия и индуктотерамия для стимуляции надпочечников- низкочастотная магнитотерапия.

При поражении периферической нервной системы — электоросон в сочетание с хлоридно-натриевыми ваннами и массажем, ЛФК. Диадинамотерапия на суставы — обезболивание, воздействие на вегетативную нервную систему. Амплипульстерапия, СВЧ-терапия- УЗ-терапия + лекарственные препараты (ультрафонофорез гидрокортизона).

Ультразвуковая терапия не показана при поражении висцеральных органов, клинически комбинированной форме при сочетании с ревматизмом, высокой степени активности, наличии экссудативного воспаления в суставах, в период лечении стероидными гормонами, а также при наличии сопутствующих хронической ИБС, тиреотоксикозе.

Лечение синусоидальными модулированными токами

СМТ оказывают обезболивающее действие, снимают мышечный спазм, улучшают кровообращение, трофические процессы в мышцах и тканях сустава.

При низкой степени активности и в неактивную фазу — бальнеотерапия — йодобромные, радоновые, сероводородные, шалфейные ванны. Радоновые ванны — седативное, обезболивающее, нормализация нейрорегуляции, особенно с ДМВ — терапией.

Грязелечение

Грязелечение включается в лечебный комплекс больных артритом, когда активность болезненного процесса снижается, экссудативное воспаление в суставах уменьшается, нейрогуморальная регуляция восстанавливается, общее состояние больных улучшается.

Пелоидотерапию целесообразно назначать больным продуктивным воспалением суставов, хроническом синовитом, выраженными трофическими изменениями в нервно-мышечном аппарате, при деформациях суставов и контрактурах.

Грязевые аппликации оказывают выраженное местное противовоспалительное и рассасывающее действие. Под их влиянием расширяются периферические кровеносные сосуды, усиливаются гемодинамика и процессы микроциркуляции, снимается спазм мышц, повышается обмен веществ, визируются трофические процессы.

Механизм лечебного действия проявляются в различной степени в зависимости от физико-химического состава, температуры аппликации, повторяемости процедур.

Диетотерапия

Диетотерапия: разработан вариант противовоспалительной, гипоаллергенной диеты, в которой выделен комплекс нутриентов. При применении диеты достигается значительный клинический эффект: уменьшение болей, индекса Ричи, скованности, улучшался иммунный статус больных.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура у больных артритом и инвалидов является основным элементом реабилитационного комплекса всех этапах реабилитации.

Задачи ее следующие:
• воздействие на пораженные суставы и связочный аппарат с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;
• уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной нагрузке;
• укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение кровообращения в суставах связочном аппарате, стимулирование трофики;
• противодействие отрицательному влиянию постельного режима.

Важно, что ряд деформаций при РА отнюдь не является неизбежными и, несмотря на органические изменения, при надлежащем уходе за больным могут быть предупреждены.

Лечебная гимнастика

Показания. Лечебная гимнастика показана инвалидам и больным артритами после купирования острого периода- при высокой активности показана дыхательная гимнастика, лечение положением.

Противопоказания: Не показана лечебная гимнастика при:
1) артритах высокой активности процесса с выраженными артралгиями и большими экссудативными изменениями в суставах- 2) выраженном поражении внутренних органов и их функциональной недостаточности- 3) наличии общих противопоказаний, таких как инфекция, лихорадка, острые и подострые заболевания внутренних органов, нервной системы, и др.

Все мероприятия по лечебной гимнастике можно разделить на две основные группы: одна должна выполняться, медицинским персоналом, вторая — специалистами по лечебной физкультуре.

Первая группа мероприятий состоит в специальном уходе за инвалидом, особенно потерявшим способность к самообслуживанию. При этом Большое значение имеет систематическое проветривание палат в любую погоду. В задачи медицинского персонала также входит предупреждение порочных положений суставов, наблюдение за выполнением больным назначенных движений.

Вторая группа мероприятий заключается в проведении занятий по лечебной гимнастике, разработке специальных для каждого больного заданий, соответствующих характеру поражения, проведении гигиенической гимнастики, обучении лечебным положениям. Методика лечебной гимнастики дифференцируется с учетом клинико-анатомической нормы, степени функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата инвалида и больного.

В острой экссудативной фазе процесса двигательные ограничения защищают больных от болевых ощущений. В этом периоде все мероприятия в отношении пораженного сустава в основном сводятся к лечению «положением», т. е. к наблюдению за правильным положением конечности в покое. Уже в этой стадии следует устранять тенденцию к извращению нормальных двигательных актов.

В подострой стадии при экссудативно-пролиферативных изменениях вследствие иммобилизации пораженных суставов с целью коррекции развивающихся деформаций суставов и контрактур применяются лечение положением и лечебная гимнастика.

Лечебная гимнастика направлена на:
а) снятие всех защитно-рефлекторных напряжений мышц путем обучения активному расслаблению, что усваивается на здоровых конечностях, а затем переносится на пораженные;
б) изменение положения расслабленной конечности несколько раз в всех ее суставах для того, чтобы достигнуть в конце оптимального положения во всех направлениях и корригирующего — в деформирующихся суставах;

в) увеличение амплитуды движений в пораженных суставах как путем пассивных движений при расслаблении мышц, так и активными движениями в виде легкого раскачивания (без напряжения мышц);
г) повышение тонуса мышц всего тела, улучшение функции сердечно-сосудистой системы путем возрастания общей нагрузки при занятиях, а также увеличение подвижности больного на кровати и обучение самообслуживанию-



д) перестройку порочных двигательных стереотипов, развитие у больного способности к самоконтролю, а также закрепление этих новых движений;
е) подготовку больного к вставанию, ходьбе и т. д.;
ж) специальное укрепление мышц спины для удержания туловища в вертикальном положении, и т. п.

Вначале следует отдавать предпочтение проведению лечебной гимнастики у больного в положении лежа, так как оно способствует максимальному расслаблению мышц всего тела. В дальнейшем проводятся групповые занятия, исходное положение может быть сидя и лежа.

Больных с небольшими ограничениями движений объединяют для занятий групповым методом. Группы для лечебной гимнастики лучше всего составлять из однородных больных, что позволяет выбирать исходные положения, одинаковые для всех. ЛФК лучше проводить после местных физических процедур.

В хронической стадии наблюдаются стойкие контрактуры, частичные и полные анкилозы, резко выражена деформация многих суставов, подвывихи в отдельных суставах. Лечебная гимнастика у таких инвалидов направлена на то, чтобы использовать все оставшиеся двигательные возможности больного, развивать заместительные движения, общее воздействие на организм, по возможности улучшить кровообращение, дыхание. Следует воздействовать на менее пораженные суставы, увеличивая подвижность в них.

Массаж

Если при I и II степени функциональной недостаточности суставов не должны применяться приспособления, которые в будущем могут помешать правильному вьполнению движений, то при III степени функциональной недостаточности необходимо для каждого инвалида искать приспособления, облегчающие передвижение и самообслуживание.

Задачами массажа при РА являются:
1) увеличение крово- и лимфообращения в суставах, периартикулярных тканях, мышцах;
2) уменьшение рефлекторного гипертонуса мышц, предупреждение мышечных атрофии, улучшение работоспособности мышц;
3) ускорение рассасывания экссудата в суставах;
4) уменьшение боли и скованности в суставах;
5) восстановление нормальных движений пораженных суставах. Методики массажа при артритах строго дифференцируются в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.

Классический массаж целесообразно применять больных артритами со средней и высокой активностью процесса, при 2 и 3 стадии заболевания, преобладания экссудативных явлений в суставах, наличии контрактур, анкилозов.

Сегментарный массаж показан в стадии ремиссии, при минимальной степени активности процесса, в 1 стадии заболевания, при 1 степени нарушения функции суставов, с преобладанием пролиферативных изменений в суставах.

Противопоказания для назначения классического массажа при артритах: острая фаза течения РА, а также наличие сопутствующего заболевания, при котором массаж не назначается (новообразования, остеомиелит, заболевания кожи, инфекционные заболевания).

Противопоказаниями для назначения сегментарного масса больным также являются:
1) остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с клиническими проявлениями;
2) выраженная болезненность мышц;
3) остаточные явления после травмы головного мозга;
4) гипертоническая болезнь.

Классический и сегментарный массаж назначают ежедневно или через день, на курс лечения — 12-15 процедур.

В один и тот же день массаж можно применять с процедурами лечебной гимнастики, электросна, УФ-облучением на другие области, сероводородными, хлоридными натриевыми, радоновыми и йодобромными ваннами.

Санаторно-курортное лечение

Правильное использование курортных возможностей потенцирует действие лекарственных средств, активизирует защитные силы организма, повышает его резервные возможности, тормозит прогрессирование болезни и стимулирует развитие восстановительных процессов.

Санаторно-курортное лечение показано больным, находящимся в ремиссии, при минимальной степени активности процесса, без выраженного поражения внутренних органов, при возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания.

Больным артритом проводят реабилитацию и лечение в специализированных санаториях для заболеваний костно-мышечной системы, расположенных на различных бальнеотерапевтических и грязевых курортах, в местных санаториях.

В местные санатории направляют ослабленных, с выраженными метеопатическими реакциями, пожилого и старческого возраста с небольшими системными проявлениями, недостаточностью кровообращения не выше 1 стадии, принимающих препараты золота, Д-пеницилламин, кортикостероиды, а также больных через 3 месяца после ортопедических операций.

Вид лечения — санаторный или амбулаторно-курортный — выбирается с учетом тяжести клинического ревматоидного артрита. Инвалиды, а также больные РА ввиду тяжести заболевания, направляются в основном на санаторный вид лечения. На амбулаторно-курортное лечение могут быть направлены находящиеся в ремиссии, моноолигоартритом.

Лечебный комплекс больного артритом на курорте при необходимости включает наряду с процедурами бальнеогрязелечения медикаментозную терапию, а также режим (щадящий или тренирующий), массаж, физические нагрузки (лечебную механотерапию, терренкур, при возможности — бассейне, море и др.), климатолечение и др.

Противопоказано направление на санаторно-курортное лечение инвалидов 1 группы, больных с активностью процесса выше средней, выраженными системными проявлениями, амилоидозом внутренних органов, септическим синдромом, синдромом Фелти, для лечения на курортах с сероводородными водами, на курорте Нафталан не показано лечение больным, принимающие препараты золота и Д-пеницилламин.

В реабилитации больных артритами используются разные виды трудотерапии. Первая — восстановительная (функциональная) трудотерапия. В основе ее лежит производственная деятельность, направленная на предупреждение двигательных расстройств, восстановление и коррекцию нарушенных функций опорно-двигательного аппарата с целью сохранения трудоспособности и способности самообслуживания.

Вторая — общеукрепляющая трудовая терапия. Она направлена на поддержание общего жизненного тонуса больного, его трудоспособности и способности к физической нагрузке, сниженных в результате длительного течения болезни, с целью повышения адаптации инвалида к жизненным условиям.

Третья — производственная трудотерапия. Форма направлена на подготовку инвалида и больного артритом к профессиональной деятельности с целью профессиональной ориентации и при необходимости обучения новой профессии или трудовым навыкам.

Психологическая реабилитация

Используют различные ее виды — наиболее часто рациональную и суггестивную психотерапию, которую проводят индивидуально и в группе, в основном на больничном и санаторном этапах реабилитации. Однако врач-ревматолог должен частично выполнять функцию психолога, психотерапевта- медикаментозная терапия.

Когда исчерпаны все терапевтические возможности, при необратимых деформациях, анкилозах и полной потерей функции суставов, больные нуждаются в ортопедической коррекции. В этих случаях применяют методы реконструктивной хирургии: замена полностью разрушенных отдельных элементов и опорно-двигательного аппарата в целом.

Полностью заменяют так называемые ключевые суставы (тазобедренный, коленный) на искусственные эндопротезы. Это позволяет вернуть больным способность к передвижению и самообслуживанию, иногда — и профессиональную трудоспособность.

Возможно проведение синовэктомии — когда удаляют из пораженного сустава хряща грануляционную ткань, остеофиты. Синовэктомия проводится при упорном длительном (в течение 1 года) синовите, не купируемом непрерывной интенсивной терапией фармакологическими и физическими средствами в течение б месяцев. Этот вид операций проводится преимущественно при моно- и олигоартрите, наиболее часто на коленных и локтевых суставах.

При деструктивных процессах в суставах и при удовлетворительной функции смежных суставов проводят артродез, артропластику. У инвалидов со сгибательными контрактурами используют различные корригирующие операции, которые описаны в специальной литературе.

Основные подходы к хирургической реабилитации инвалидов с деструктивно-пролиферативными процессами в суставах, контрактурами при псориатическом, бруцеллезном и др. формах артритов в основном те же, что и описанные при РА.

Ортезирование используется при лечении поражений кистей и стоп- защищает суставы, предотвращает или по меньшей мере тормозит типичные деформации кисти и лучезапястных суставов. Необходимо применение индивидуальных ортезов, например, стелек, что способствует определенному распределению нагрузки для уменьшения давления на область поражения и т.п. Обладает аналитическим действием, приближается к эффекту НПВП.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова