Огнестрельные черепно-мозговые ранения: исторические аспекты

Продолжающиеся в последние десятилетия локаль­ные вооруженные конфликты, террористические акты, вооруженные нападения, вовлекающие, в том числе, мирное население, обусловливает не­обходимость гражданских нейрохирургов сталки­ваться с проблемой огнестрельных черепно-мозго­вых ранений (ОЧМР). Однако, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, все еще сохраняется высокая летальность при ОЧМР даже в хорошо оснащенных современных клиниках.

Поскольку наибольший опыт лечения ОЧМР на­капливался в период различных войн, целесообраз­но осветить исторические аспекты этой проблемы.

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГОЛОВЫ В XIV—XVIII ВЕКАХ

Первые попытки лечения ОЧМР предпринимались с появления этого оружия. В Европе порох был вве­зён в XIV веке монголами, что явилось толчком к разработке различных видов огнестрельного ору­жия. В тот период предполагалось, что основной причиной развития тяжелых раневых осложнений является селитра, содержащаяся в порохе. С целью ликвидации этого эффекта G. da Vigo (1460—1525) рекомендовал заливать рану кипящим маслом. В противоположность этому, A. Pare (15177—1590) предпочитал перевязывать раны или накладывать на рану повязки, пропитанные яичным желтком, розовым маслом и скипидаром. В XVII веке R. Wise­man (1622—1676) описал ОЧМР, характеризую­щиеся многооскольчатыми переломами черепа, при которых костные фрагменты внедряются в веще­ство мозга. В связи с этим он предполагал для уда­ления костных фрагментов и субдуральных гематом производить трепанацию черепа со вскрытием твердой мозговой оболочки.

В XVIII веке в изучении проблемы ОЧМР значи­тельный вклад внесли P. Pott (1713—1788) и J. Hun­ter (1728 — 1793). Примером успешного лечения ОЧМР в конце XVIII — начале XIX веков может служить история великого русского полководца М.И. Кутузова, получившего многократные ране­ния в голову (в 1774, 1778, 1805 годах). Несмотря на это, он успешно командовал русской армией в войне с Наполеоном. Имеются сведения, что в его лечении принимал участие известный профессор Е.О. Мухин — учитель Н.И. Пирогова.

Знаменитый врач наполеоновской армии DJ. Larrey (1766—1842) разработал систему подвижных амбулаториев и, будучи виртуозным хирургом, ре­комендовал выполнять трефинации при вдавлен­ных переломах костей черепа после проникающих ОЧМР.

Однако до разработки и внедрения методов асеп­тики и антисептики, операции, как правило, при­водили к летальному исходу.

ХИРУРГИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕ­НИЙ В XIX ВЕКЕ

Основоположник отечественной военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов (1810—1881), обобщая ре­зультаты предыдущих войн, писал: «Предохрани­тельная трепанация имеет целью предотвратить накопление гноя под давящим телом. Признаюсь, я не видел от нее хороших результатов, так же как и от предохранительного извлечения пуль и оскол­ков из ран черепа» (1865). Н.И. Пирогов (рис. 24—1) на основании своих наблюдений установил, что при ОЧМР опасно не столько само оперативное вмешательство, сколько осложнения, которые за ним следуют и которые, по его мнению, зависят от сопутствующего ушиба мозга, в то время еще ма­ло изученного. Из историй болезни, приводимых Н.И. Пироговым, очевидно, что основной причи­ной гибели раненых после трепанации черепа были интракраниальные гнойно-воспалительные ослож­нения.

Рис. 24—1. Николай Иванович Пирогов (1810—1881).

Новые возможности в хирургии появились пос­ле открытия методов общей анестезии Н. Wells (1844) hT.G. Morton (1846).

Во время крымской войны (1853—1856 гг.) ан­глийские и французские хирурги произвели 26 тре­панаций черепа (летальность — 73,8%). В русской армии из 20 сделанных Н.И. Пироговым трепана­ций черепа 6 закончились благополучным исходом.

Во время гражданской войны в США (1861 — 1865 гг.) был организован первый госпиталь для раненых в голову. Однако отсутствие знаний асеп­тики и антисептики в этот период оставалось ос­новной причиной высокой летальности раненых.

Последующие успехи в лечении ран были свя­заны с работами J. Lister (1827—1912) и L. Pasteur (1922—1895), когда была раскрыта роль инфекции и заложены основы асептики и антисептики (1867).

Развитию хирургии центральной нервной систе­мы в значительной мере способствовали накоплен­ные к этому времени данные научных исследова­ний в области физиологии головного мозга, успехи в развитии клинической невропатологии на основе внедрения новых диагностических методов (офталь­москопия — 1851 г., пункция люмбального субарахноидального пространства — 1891 г., рентгено­графия - 1895 г.).

Во второй половине XIX века преобладали уста­новки консервативного лечения черепно-мозговых ранений. При хирургической обработке черепно-мозговой раны некоторые хирурги ограничивались только рассечением мягких тканей, поверхностным туалетом и антисептической повязкой- другие ре­комендовали расширение костного отверстия и удаление отломков- а также вскрытие твердой моз­говой оболочки. При непроникающих ранениях в случаях отсутствия симптомов компрессии мозга рану зондировали, промывали антисептическими растворами, присыпали йодоформом с использо­ванием тампонов и дренажей.

В противоположность первоначальным представ­лениям о стерильности огнестрельных ран черепа и головного мозга, Н.С. Кончановский в 1894 г. ус­тановил, что всякая рана волосистой части головы является инфицированной и ее нужно тщательно очищать с последующим наложением асептической повязки.

В клинических лекциях по «Хирургии головного мозга» А.С. Таубер (1898) не рекомендовал актив­но искать пулю, если нет грубых изменений со сто­роны центральной нервной системы.

Использование правиласептики, применение трепанации черепа, принципов хирургической об­работки огнестрельных ран с ревизией субдурального пространства, пальпация раневого канала с удалением всех инородных тел, и последующим зашиванием твердой мозговой оболочки и кожных покровов позволило снизить хирургическую леталь­ность во время англо-бурской войны (1899—1902 гг.) до 33,6%.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА В XX ВЕКЕ

В русско-японскую войну (1904—1905) было уста­новлено, что раненые в голову после хирургической обработки черепно-мозговых ран плохо переносят эвакуацию, в связи с чем выдвинуто требование о необходимости производства операции в таких условиях, когда раненому после нее могло быть обеспечено длительное последующее лечение на месте.

В одной из первых монографий по лечению ОЧМР (О.М. Хольбек, 1911 г.) приведены класси­фикация ранений, клиника, диагностика, особен­ности хирургического лечения, а также осложне­ния и анализ смертельных исходов.

В начале Первой мировой войны (1914—1918), несмотря на использование принципов асептики, результаты лечения ОЧМР в британской армии были плохими, поскольку огнестрельные раны ве­лись открытым способом, а частота инфекционных осложнений составляла 58,8%. Для уменьшения поздних осложнений и улучшения отдаленных ре­зультатов лечения хирурги предложили при хи­рургической обработке черепно-мозговых ран уда­лять из вещества мозга все металлические осколки и особенно костные отломки, которые, по их мне­нию, являлись постоянными очагами инфекции. Благодаря использованию рентгенографии для ло­кализации металлических осколков и костных фрагментов, лучшему знанию анатомии головного мозга и более щадящей обработке мозговой ра­ны, тщательному зашиванию скальпа, Н. Gushing (1918) удалось снизить летальность с 54 до 28%.

В 1914 г. А.В. Бритнев после хирургической обра­ботки черепно-мозговых ран использовал глухой шов с целью профилактики вторичной инфекции. Несмотря на то, что хирургическая обработка че­репно-мозговых ран во время Первой мировой вой­ны дала лучшие непосредственные результаты, чем в прошлых войнах, поздние осложнения наблюда­лись все же часто и делали прогноз при ОЧМР, как и прежде, неблагоприятным.

Опыт Первой мировой войны показал также, что результаты хирургического лечения ОЧМР за­висела больше от условий, в которых производи­лась операция, чем от сроков вмешательства после ранения.

Военные столкновения 30-х годов (гражданская война в Испании (1937—1938), бои у озера Хасан (1938) и на реке Халхин-Гол (1939), война с Фин­ляндией (1939—1940) носили ограниченный харак­тер, были кратковременными и не внесли прин­ципиальных изменений в лечение раненых с ОЧМР. Во время войны с Финляндией у раненых с прони­кающими ОЧМР осложнения, при которых потре­бовалось оперативное вмешательство, наблюдались в 25—30% случаев. Преобладали абсцессы мозга, при которых летальность достигала 41,1%. Ранения, сопровождавшееся и нтр а краниальными гнойно-воспалительными осложнениями (14,4% — абсцес­сы, 13,8% — остеомиелиты, 8,5% — диффузные энцефалиты, 6,7% — менингиты), дали еще боль­ший процент летальности.

Опыт Великой Отечественной войны (ВОВ) свидетельствует о высоком проценте гнойно-вос­палительных осложнений при проникающих ОЧМР. В общей структуре боевых поражений, по данным Б.А. Самотокина, летальность при ОЧМР состави­ла 45,5%, инфекционные осложнения наблюдались в 45,2% случаев. Н.А. Завадский, на основании обобщенных данных за период ВОВ, выявил, что травматические абсцессы после проникающих ОЧМР наблюдаются в 7,5% случаях, из них оди­ночные — в 84%, множественные — в 16%. В преоб­ладающем большинстве случаев (70%) наблюдалась глубинная локализация абсцессов. При черепно-мозговых ранениях, осложнившихся развитием абсцесса мозга костные отломки, были выявлены 56%, а металлические осколки в 6% наблюдениях. Причем соответственно в 82% и 94% наблюдений они находились вне полости абсцесса.

Характеризуя основные принципы оказания первой медицинской помощи, главный хирург Красной Армии академик Н.Н. Бурденко (рис. 24—2) писал:

«1. Первая хирургическая помощь решает судьбу раненого.

2. Первичная обработка ран и первичный шов должны применяться в возможно ранние сроки, т.е. от 4 до 12—16 часов после ранения- ранее допус­кавшиеся сроки до 16—24—28 часов после ране­ния нежелательны.

3. Врачебная помощь должна быть высококвали­фицированной- это требование включает правиль­ную диагностику и высокую по качеству технику.

4. Госпитализация в дивизионных лечебных уч­реждениях по условиям современного боя, даже при позиционной войне и устойчивом фронте, не го­воря уже о маневренной войне, должна быть крат­ковременной.

5. Рациональная подготовка к длительной эва­куации так же важна, как и хирургическая помощь.

Основными правилами хирургических меропри­ятий при ОЧМР он считал следующие:

1. При ранах, не проникающих в черепно-моз­говое пространство, и при контузиях следует учи­тывать возможность повреждений и контузии мозга при незначительных изменениях наружной плас­тинки черепа. Здесь нужно сделать ревизующую операцию, обходясь по возможности без вскрытия твердой мозговой оболочки.

Рис. 24—2. Николай Нилович Бурденко (1876—1946).

2. При проникающих ранениях считается прави­лом активная обработка раны. Целью оперативно­го вмешательства является превентивная борьба с инфекцией и тяжелыми явлениями повышения внутричерепного давления. Борьба с инфекцией сводится: 1) к первичной обработке раны и дезин­фекции раневого канала (касательные раны) и к дезинфекции входного и выходного отверстий (сег­ментарные и диаметральные раны)- 2) к удалению инородных тел, которые попали в рану, — воло­сы, обрывки или обломки головного убора, осколки костей, наконец, пули или оболочки от них, ос­колки гранаты.

Если при касательных ранах нужно и можно в зависимости от топографии решиться на эксцизию определенных участков мозговой ткани, то при сегментарных и диаметральных ранениях ограни­чиваются туалетом входного и выходного отверстий- при слепых ранениях следует очистить входное от­верстие и лишь при тщательном исследовании сде­лать попытку удаления инородного тела, если оно лежит не глубже 2—3 см. Настойчивые поиски на­угад с энергичным зондированием могут принести больше вреда, чем пользы. Поскольку рентгенограм­ма дает более точные указания на наличие или от­сутствие инородных тел, нахождение их на том или другом уровне, — оперативное вмешательство может быть радикальным. При этих манипуляциях тре­буется тщательная остановка кровотечения».

Поданным Н. Cairns (1944—1947), применение ранее разработанных хирургических принципов Н. Сиshing, а также использование новых методов (элект­рокоагуляция, механическая аспирация), новых антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, пенициллин), общей анестезии, в течение Второй мировой войны позволило снизить частоту инфек­ционных осложнений до 10—15%. Важным выво­дом хирургического опыта Второй мировой войны явилось обоснование тщательного ушивания твер­дой мозговой оболочки и скальпа с целью предуп­реждения инфекции. Кроме того, было показано, что результаты отсроченной хирургии, выполняе­мые в специализированных госпиталях нейрохирур­гами, были лучше, чем операции, выполненными общими хирургами в более ранние сроки.

Во время войн в Корее и Вьетнаме, где амери­канскими войсками были применены облегченные пули, шариковые бомбы, стрелки и т.д. (нанося­щие обширные поражения), при черепно-мозго­вых ранениях использовалась радикальная обработка раны с тщательным ее ушиванием, и обязатель­ным назначением с профилактической и лечебной целью антибактериальных препаратов.

Во время Второй мировой войны и войны в Корее интракраниальные гнойно-воспалительные осложне­ния, по мнению многих нейрохирургов, наблюдались более часто, когда после ПХО черепно-мозговой раны оставались костные фрагменты. Повторные операции с целью удаления остаточной некроти­ческой ткани и локальных гнойных очагов свиде­тельствовали об их соседстве с этими оставленными костными фрагментами, причем посевы на мик­рофлору, как правило, были положительными. На основании этого считалось целесообразным про­водить активную хирургическую обработку череп­но-мозговой раны. Тактика ранней реоперации с удалением оставшихся костных фрагментов в по­следующем была использована во время войны во Вьетнаме. Благодаря этому, а также другим мерам, удалось снизить частоту интракраниальных гной­но-воспалительных осложнений (с 53 до 15%), и хирургическую летальность (с 25 до 4%). Специальные исследования во время войн в Корее и Вьетнаме показали, что в 95% случаев огнестрельные раны и в 40% случаев интракраниальные инород­ные тела были инфицированы. Военные нейрохи­рурги придерживались более активной хирургиче­ской тактики, вплоть до повторных хирургических вмешательств с целью удаления инородных тел, если они еще выявлялись после ПХО черепно-моз­говых ран. При этом в течение первой недели пос­ле ранения гнойно-воспалительные осложнения составляли 13,8%.

Вопрос о роли костных фрагментов в развитии церебральных абсцессов оставался открытым. Maltby G.L. (1946) на основании опыта Второй мировой войны не обнаружил корреляции между формиро­ванием абсцессов и наличием оставшихся костных фрагментов. Он описал 17 случаев абсцессов, но только в трех из них имелись остаточные костные фрагменты.

Pitlyk P.J. ct al. (1970) в эксперименте показали, что имплантация в мозг стерильных или инфици­рованных костных фрагментов приводила к разви­тию внутримозговых абсцессов соответственно в 4 и 8 %. Однако, когда костный фрагмент импланти­ровали с участком скальпа или волосами, частота гнойно-воспалительных осложнений возрастала до 70%.

Дополнительным свидетельством может быть фазное исследование последствий ОЧМР во Вьет­наме. В I фазе анализировались 1221 пострадав­ший через 5 лет после ранения. При этом было выявлено 37 абсцессов и только у 11 из них име­лись костные фрагменты. Кроме того, у каждого из них наблюдался какой-либо из факторов риска, включая орбито-фациальное входное отверстие, ликворную фистулу, множественные хирургические вмешательства и длительную кому. Во второй фазе с помощью КТ было обследовано 481 раненый, причем у 23% из них выявлялись интракраниальные костные фрагменты. Однако ни у одного из них не было признаков внутричерепной инфекции. На основании этих данных авторы пришли к за­ключению, что повторные операции по поводу ос­таточных костных фрагментов нецелесообразны, поскольку даже в отдаленном периоде ранений они не являются фактором риска возникновения ин­тракрани ал ьньтх гнойно-воспалительных осложне­ний.

Более щадящая хирургическая тактика была це­ленаправленно использована во время Ливанского конфликта 1982—1985 гг. Поданным Brandvold В. et al. (1990), использование КТ позволяло более точ­но диагностировать внутричерепные гематомы и обосновывать интракрани ал ьные вмешательства. Общая летальность составила 26%. Гнойно-воспа­лительные осложнения составили 8%. При катамнестическом обследовании 113 раненых через 6 лет после травмы, в 51% наблюдений выявлялись кост­ные фрагменты (в то время как после Вьетнамской войны только в 23%). Ни у одного раненого не было интракраниалъных гнойно-воспалительных ослож­нений. Авторы делают вывод, что нет необходимо­сти в повторных операциях по поводу остаточных инородных тел, а при хирургической обработке раны нужно максимально шадяще относиться к мозговой ране, поскольку это уменьшает частоту интракраниальной инфекции и эпилептических припадков.

Во время Ирано-Иракской войны, по данным Aarabi В., основой терапии являлась анти-биотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия. Дефект твердой моз­говой оболочки ушивался наглухо с одномомент­ной ее пластикой аутотканями. После оперативных вмешательств инородные тела выявлены у 52,8% раненых. Большинство инородных тел выявлено только при КТ исследовании и не определялись на краниограммах. Инфекционные осложнения выяв­лены у 6,9% раненых при общей летальности 8,8%.

Следует подчеркнуть, что пересмотр роли кост­ных фрагментов в генезе интракраниальных гной­но-воспалительных осложнений был обусловлен следующими двумя моментами- 1) широким вне­дрением антибактериальных препаратов, особен­но антибиотиков, 2) внедрением КТ головного мозга, которая позволила показать ограниченные возможности краниографии в выявлении мелких костных отломков и их распределении в мозговой ткани.

На основании анализа данных Ливанского кон­фликта (1982—1985) и Ирано-Иракской войны (1980—1988) было показано, что при наличии ос­таточных костных фрагментов частота интракрани­альных гнойно-воспалительных осложнений возра­стает, однако еще более значимым фактором риска этих осложнений является негерметичность твер­дой мозговой оболочки с наличием ликворной фистулы.

По данным С.Н. Пыхонина (1992) в общей структуре боевых поражений во время ведения бо­евых действий в Республике Афганистан ОЧМР составили от 3,3 до 7,4% от всех ранений (леталь­ность 32,4%), при этом инфекционные осложне­ния наблюдались в среднем в 18,6% случаев с тен­денцией к резкому снижению к концу боевых действий с 35,6% в 1980 г. до 5,3% в 1988 г. Струк­тура гнойно-воспалительных осложнений при этих ранениях была следующей: 1) менингоэнцефалиты — 49,2%- 2) ликворные свищи — 15,8%- 3) эн­цефалиты и вентрикулиты — по 10%- 4) ранние абсцессы и нагноение мягких тканей — по 7,5%. Автор отмечает, что из числа пострадавших, пере­несших одну операцию, лица с инфекционными осложнениями составили 4,7%, среди оперирован­ных дважды — 28,3% а у пострадавших, перенес­ших 3 и более интракраниалъных вмешательств — 94,6%.

Анализ опыта нейрохирургической помощи свы­ше 8000 раненым с ОЧМР во время войны в Афга­нистане и ряде последующих локальных военных конфликтах позволил авторам установить, что ко­стные фрагменты в 7 раз чаще, чем металлические инородные тела являются причиной гнойно-вос­палительных осложнений. Описана закономерность распространения костных фрагментов в ране моз­га: костные фрагменты размером 0,5—1,5 см рас­полагаются в просвете раневого канала или его стен­ках не глубже 1,5—2 см, более мелкие костные фрагменты (меньше 0,5 см) в виде костного облака внедряются на глубину до 4—5 см. Более глубокого распространения костных фрагментов не наблюда­ется, даже при сквозном характере ранения. Авторы считают, что удаление металлических инородных тел является желательным, но не обязательным элемен­том операции, при этом костные отломки следует удалять обязательно с дренированием мозговой раны двухпросветной или 2 дренажными трубками для последующего се промывания в течение 4—5 суток после операции.

Во время ведения боевых действий в Чеченской Республике из числа раненых, поступивших в во­енные госпитали, 25% имели изолированные ОЧМР. Летальность в этой группе составила 3,87%.

Данные литературы последних лет свиде­тельствуют о том, что, несмотря на использование современных методов диагностики и лечения, ле­тальность при ОЧМР мирного времени остается высокой, варьируя от 26 до 63%, при этом гной­но-воспалительные осложнения составляют от 1,1% до 3,3% (табл. 24-1, 24—2).

Таблица 24—1

Частота инфекционных осложнений и летальность при огнестрельных черепно-мозговых ранениях во время различных военных конфликтов

Таблица 24—2

Частота инфекционных осложнений и летальность при огнестрельных черепно-мозговых ранениях мирного времени

Как видно из таблиц 24—1 и 24—2, имеется су­щественная разница между частотой инфекционных осложнений и летальностью в военное и мирное время. Это связано с тем, что с места происше­ствия раненые, как правило, сразу же поступают в ближайшие гражданские нейрохирургические уч­реждения, где возможно своевременное использо­вание современных методов диагностики и лече­ния. Во время боевых действий эвакуация раненых с поля боя крайне осложнена и доставка в специ­ализированный госпиталь осуществляется в более поздние сроки. Кроме того, раненые с 04 МР в мирное время, как правило, не поступают в мас­совом порядке. Высокий процент летальности в мирное время объясняется большим количеством раненых, поступивших в крайне тяжелом состоя­нии после вооруженного нападения или суицидаль­ных попыток.

Г.Г. Шагинян, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман