Исторический очерк развития военно-полевой хирургии

Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения раненых на войне вырабатывались на протяжении столетий, со времен возникновения первых войн в Древнем Египте, Греции, Риме, Китае, Индии, Древней Руси. Об этом свидетельствуют археологические раскопки и литературные источники, фрески египетских городов 3-го тысячелетия до н. э., священные индийские книги-веды, сочинения Гомера, Гиппократа, старейшие русские книги жития.

В первом историческом периоде развития (до XIX века) военно-полевая хирургия накапливала сведения о патологии и лечении неогнестрельных (до XIV века) и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым. Разрабатывать организационные аспекты военно-полевой хирургии не было необходимости в связи с ограниченным масштабом боевых сражений того времени. Медицинскую помощь раненым начинали оказывать по окончании сражения, «на месте». Установки по лечению раненых на войне не отличались от правил лечения ран в мирное время.

Появление в XIV веке огнестрельного оружия и его применение в войнах качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные раны отличались от колото-резаных обширностью и тяжестью повреждения тканей, частым возникновением осложнений. Для объяснения этого факта была выдвинута теория отравления раны порохом, в соответствии с которой огнестрельную рану стремились очистить от пороха, прижигая каленым железом или заливая кипящим маслом.

В XVI веке выдающийся французский хирург Амбруаз Паре (1509–1590) опроверг концепцию отравления огнестрельные ран порохом, объяснив тяжесть ранений образованием в огнестрельных ранах большого количества размозженных тканей. Амбруаз Паре первым предложил «расширять» (т. е. рассекать) огнестрельную рану.

В XVII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685–1770) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить первичные разрезы (т. е. рассечение) ран, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Он впервые использовал термин "debridement" (рассечение-иссечение раны), применяемый за рубежом и сегодня.

Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран нашла поддержку хирургов многих стран: Германии — И. Бильгер, Франции — Д. Ж. Ларрей, П. Перси, России - И. Ф. Буш, Я. В. Вилле, И. В. Буяльский.

Русская хирургия XVIII — XIX веков значительно продвинулась в изучении морфологии и лечения огнестрельной раны. Особенно весомый вклад в учение об огнестрельной ране внесли профессора Императорской Медико-хирургической (позже Военно-медицинской) академии И. Ф. Буш, Я. В. Виллие, П. А. Дубовицкий.

Военный врач доктор медицины А. Чаруковский (1798–1848) в книге «Военно-походная медицина» (1836 г.) объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние цельные части и, вследствие чего, скоро развивается воспаление, переходящее в помертвение». Таким образом, А. Чаруковский считал особенностью огнестрельной раны большой объем повреждения тканей и значительную распространенность его от раневого канала, чем высказывал вполне современный подход к строению огнестрельных ран. В руководстве также были даны рациональные рекомендации по хирургическому лечению огнестрельных ран.

Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнестрельных ран до XIX века мешало отсутствие методов обезболивания при оперативных вмешательствах и средств профилактики инфекционных осложнений. Для предупреждения смертельных септических осложнений при огнестрельных переломах конечностей хирурги прибегали к ампутациям, но это не помогало. Летальность среди раненых после ампутации конечностей достигала 80–90%.

Второй период развития военно-полевой хирургии ознаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. В XIX веке войны приобрели длительное течение, а боевые действия — маневренный характер, в военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число раненых. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом. Военно-полевая хирургия, оставаясь «хирургией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым.

Большое влияние на развитие военно-полевой хирургии в начале XIX века оказали хирурги армий Наполеона: Пьер-Франсуа Перси (1754–1825) и, особенно, Доминик Жан Ларрей (1766–1842). По предложению Перси для оказания помощи раненым были введены «передовые подвижные хирургические отряды». Главный хирург Наполеоновской армии Ларрей разработал систему оказания хирургической помощи раненым, приблизив ее к полю боя. Он ввел в практику военно-полевой хирургии санитаров с носилками, которые выносили раненых во время боя (до этого раненых выносили только после окончания сражения). Ларрей впервые создан полевые подвижные перевязочные лазареты — «амбулансы». В составе «амбулансов» работали хирурги со вспомогательным медицинским персоналом, инструментами, перевязочным материалом и специальными повозками для раненых.

В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл первый президент Императорской Медико-хирургической академии Яков Васильевич Виллие (1768–1854), руководивший одновременно и медицинской службой русской армии. Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806 г.) и «Положение для временных военных госпиталей при большой действующей армии» (1812 г.) — первые отечественные руководства по хирургическому лечению раненых на войне и по организации работы военных госпиталей. В русской армии медицинская помощь на поле боя оказывалась на перевязочных пунктах, затем раненых доставляли последовательно в подвижные и в главные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование военных госпиталей, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампании. Эту систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообразом современной организации этапного лечения раненых на войне. Таким образом, труды и практическая деятельность выдающихся военных врачей Я. В. Виллие и Д. Ж. Ларрея определили зарождение военно-полевой хирургии как системы оказания помощи раненым па войне.

Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины связаны с именем гениального отечественною хирурга, анатома и общественного деятеля Николая Ивановича Пирогова (1810–1881). Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи раненым в четырех войнах: Кавказской (1847), Крымской (1853–1850). франко-прусской (1870~ 1871), русско-турецкой (1877–1878), Н. И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов, в которых сформулировал основые положения военно-полевой хирургии, не утратившие своего значения ло настоящего времени.

Вклад Н. И. Пирогова в военно-полевую хирургию огромен и признан во всем мире. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению хирургией мирного времени. Определением войны как "травматической эпидемии" Пирогов дал четкое представление о масштабе лечебно-эвакуационных мероприятии на войне и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского обеспечения войск. Главным инструментом организации оказания хирургической помощи раненым. Пирогов считал медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» взамен господствовавшего в то время мнения о необходимости ранних ампутаций конечностей. Пирогов дал подробные рекомендации по применению временной и окончательной остановки кровотечения у раненых. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, положив тем самым начало институту медицинских сестер. Велики заслуги Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах. Гениально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами («миазмами»), Пирогов предложил конкретные меры профилактики и лечения — систему «рассеивания раненых на воине». В целом роль Н. И. Пирогова в истории отечественной медицины можно охарактеризовать словами В. А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа — вся русская хирургия».

Несмотря на всеобщее признание, идеи Н. И. Пирогова по организации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широкого практического воплощения, так как не были официально регламентированы. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-медицинских кадров и дополнительною материального обеспечения.

Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием асептики, антисептики и обезболивания. Наркоз, введенный в практику американским врачом Уильмом Мортоном (1846 г.) и впервые примененный на воине Н. И. Пироговым (1847 г.), а также антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листером (1867 г.), значительно расширили возможности военно-полевой хирургии. Анти-септический метод был впервые применен на русско-турецкой воине (1877–1878 гг) российскими хирургами К .Реиером и Н. В. Склифосовским, что позволило им широко использовать первичную хирургическую обработку ран.

Дальнейшему развитию активного хирургического течения ран помешала господствовавшая в конце XIX — начале XX веков ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны, выдвинутая крупным хирургом Эрнстом Бергманом, работавшим в университетах России и Германии. Эта концепция быта разработана исходя из опыта франко-прусской воины, на которой преобладали ранения низкоскоростными пулями с большого расстояния, часто заживавшие под струпом без хирургического вмешательства. Огнестрельную рану предлагалось лечить консервативно, закрыв ее первичной асептической повязкой из индивидуального перевязочного пакета, предложенного известным немецким хирургом Фридрихом Эсмархом (1876 г.).

Консервативная тактика в лечении раненых огнестрельным оружием господствовала во время русско-японской войны (1904–1905 гг) и в начале первой мировой войны (1914–1918 гт), когда в структуре санитарных потерь стали преобладать осколочные ранения, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Однако хирурги бездействовали, занимаясь преимущественно перевязками и лечением уже развившихся осложнений. Хирургическая бездеятельность сопровождалась «эвакуацией раненых, во что бы то ни стало» в тыл страны. Это вело к пагубным последствиям, у раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. По выражению В. А. Оппеля, "хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее". Госпитали, по свидетельству очевидцев, "тонули в потоках гноя".

Теория Э. Бергмана была опровергнута микробиологическими исследованиями русского хирурга Н. Н. Петрова (1916 г.), сформулировавшего тезис о первичном (в момент ранения) инфицировании огнестрельных ран. Широкое распространение получили антисептические методы лечения ран. Во время первой мировой войны часто применялся метод Карреля-Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0.5% раствором гипохлорита натрия. Использовались такие антисептики. как риванол, гипертонический раствор (5–10%) поваренной соли, препараты серебра и др.

В первую мировую войну хирурги убедились в том, что огнестрельные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тканей, отторжение которых всегда сопровождается развитием инфекционного процесса. Антисептики помогают только затормозить или снизить тяжесть инфекционного процесса. Радикально предупредить развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим методом — своевременным проведением первичной хирургической обработки раны.

Идея активного хирургического вмешательства в течение раневого процесса стала овладевать хирургами, а несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране становилась все долее и более очевидной. Практическая возможность выполнять в ранние сроки хирургическую обработку огнестрельных ран была у хирургов французской и английской армий в период &bdquo-позиционной воины&ldquo- (Западный фронт, 1914—1916 гг.). Хорошие дороги позволяли доставлять раненых в госпитали в кратчайшие сроки после ранения.

В России необходимость активного хирургического лечения раненых осознавали и пропагандировали военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: Н. А. Вельяминов, В. А. Оппель, Н. И. Бурденко, Р. Р. Вреден, М. И. Ростовцев, Н. В. Склифосовский. Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую работу в передовых лечебных учреждениях. Из-за плохих дорог и неудовлетворительного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передовых перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались: они не обеспечивались ни кадрами, ни материальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отрядах дивизий была чрезвычайно низкой — около 1%. В системе оказания хирургической помощи раненым по-прежнему господствовал принцип „эвакуация прежде всего“.

В 1915 году в районе бельгийского города Ипр германские войска впервые применили боевые отравляющие вещества (хлор), в 1917 году — иприт. Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебных учреждений возможность применения противником химического оружия.

В первую мировую воину 1914—1918 гг. Россия потеряла убитыми более 2 миллионов человек. Санитарные потери ранеными составили около 3 миллионов человек. Летальность среди раненых в российской армии составила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих.

Третий период развития военно-полевой хирургии — разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне — связан с именем профессора Военно-медицинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872–1932) — преемника Я. В. Виллие и Н. И. Пирогова в организационных вопросах военно-полевой хирургии. Активный участник первой мировой войны, Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. На XIV съезде российских хирургов в 1916 году он предложил развернуть «большую хирургию в переловом лечебном поясе действующей армии». Оппель впервые обосновал необходимость этапного лечения раненых на войне. Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранений. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская сортировка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу.

Во время первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации.

В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы первой мировой и гражданской войн. В 1929 году система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации Рабоче-крестьянской Красной Армии».

В 1931 году в Военно-медининской академии под руководством В. А. Оппеля открылась первая самостоятельная кафедра военно-полевой хирургии с собственной клиникой. В стране развернулась широкомасштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в том числе хирургов.

В тридцатые годы в отечественной медицине система этапного лечения раненых утвердилась окончательно. на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина. Организационно военно-медицинская служба в 1935–1937 годах обогатилась двумя важнейшими формированиями — хорошо оснащенной санитарной ротой полка и медико-санитарным батальоном дивизии.

В 1934 году в СССР была проведена первая Всесоюзная конференция, а в 1936 году - XXIII Всесоюзный съезд хирургов по проблеме "Этапное лечение раненых на войне". На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на XXIII и XXIV съездах хирургов были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции, обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.

Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного лечения раненых вскоре прошла проверку в условиях гражданской войны в Испании (1936 г.), в вооруженных конфликтах на озере Хасан (1938 г.), на реке Халхин-Гол в Монголии (1939 г.), а также в советско-финляндской войне (1939—1940 гг.). Была подтверждена возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации специализированной хирургической помощи раненым. Хирурги убедились в целесообразности первичной хирургической обработки огненных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В. А. Оппеля — М. И. Ахутин, С. И. Банайтис, А. Клюсе, В. И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицинской академии — И. Еланский, П. А. Куприянов. 

В 1941 году были изданы первые «Указания, но военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.

Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством Начальника Главного военно-санитарного управления Б. И. Смирнова, главного хирурга Красной Армии Н. И. Бурденко, его заместителей — С.С. Гирголава, В. Н. Шамова, В. С. Левита, хирурга-инспектора С. С. Юдина, главных хирургов фронтов и флотов М. Н. Ахутина, С. И. Банайтиса, П. А. Куприянова, И. И. Джанелидзе, Н. Н. Еланского, В. И. Попова, А. А. Вишневского, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицына, П. Н. Напалкова. Б. А. Петрова, Е. В. Смирнова и др. 

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия