Несколько слов о послеоперационном уходе

Качество его является не менее важным, чем качество самой операции.

Здесь нужно учитывать в своих мероприятиях три осложнения, требующие энергичного лечения.

1. Интоксикация. С ней надо бороться введением под кожу и внутривенно капельным путем большого количества физиологического раствора или 5% глюкозы по 4—6 литров в сутки, независимо от переливания крови. Одно другого не исключает.

В число вводимых ежедневно 4—6 литров жидкости многие хирурги включают также 1—2 литра 0,8% раствора стрептоцида.

Мы также являемся сторонниками введения сульфамидных препаратов в послеоперационном периоде. Вполне уместно соединить бактериостатический эффект сульфамидных препаратов с дезинтоксицирующим эффектом введения жидкости путем вливания слабого раствора стрептоцида. Но при этом не нужно увлекаться. Никоим образом нe следует становиться на механистическую точку зрения, забывая о том, что действие сульфамидов in vivo существенно дополняется защитными биологичеткими реакциями организма.

Если in vitro бактериостатический эффект сульфамидов тем сильнее, чем выше их концентрация и чем дольше она поддерживается, то в живом организме передозировка сульфамидных препаратов и применение их в течение слишком продолжительного срока может дать обратный эффект, снижая защитные силы организма. Клинические проявления при этом — цианоз, одышка, легкое или выраженное психическое беспокойство, и, наконец, как признак наступившей интоксикации препаратом, агранулоцитоз. Обо всем этом писалось несколько лет тому назад, когда только появился стрептоцид. Мы настаиваем на том, что количество вводимого стрептоцида не должно превышать 8 грамм в первые 2—3 суток, а в последующие дни (до 6-го) — должно снижаться до 4 грамм. Превышение этих доз совершенно нерационально и безусловно вредно.

2. Возможная пневмония. Не надо ожидать ее появления, как это мы часто делаем. Одним из лучших средств ее предупреждения является старый способ: всем раненым после операции в первый день и на вторые сутки назначаются профилактически банки. Кроме того, мы разрешим себе еще рекомендовать одну пропись для внутривенного введения, которой мы с успехом пользовались на протяжении нескольких лет у себя в клинике:

Rp. Solut. glycosae 40% — 50,0

In ulini (rossici) — 0.2

Tra s`rophanthi — gtt. I

Все смешать и ввести внутривенно: это прекрасное сердечное, а также дезинтоксикационное (углевод, инсулин) средство дает хороший эффект в смысле профилактики пневмонии.

Наконец, не следует забывать и о подкожном введении камфарного масла с эфиром.

3. Паралитический илеус. Ему посвящена даже отдельная небольшая книга профессора С. С. Юдина, который предлагает при операциях проникающего ранения живота делать подвесную энтеростомию.

Мы считаем, что делать это нужно только в виде исключения, когда при операции уже находят выраженный перитонит- как правило же, применять этот прием нецелесообразно. Наш личный опыт и опыт многих наших товарищей говорит об исключительном эффекте от применения при паралитическом илеусе двухсторонней поясничной новокаиновой блокады ¼-% раствором новокаина — по 60—70 см³- с каждой стороны. Делать новокаиновую блокаду рекомендуется на третий-четвертый день после операции. Эффект получается через четыре-шесть часов после блокады, когда обычно начинается перистальтика кишек с отхождением газов.

Мы не будем здесь останавливаться на механизме действия новокаиновой блокады. Это описано в трудах проф. А. В. Вишневского и проф. Г. А. Рихтера.

Прекрасно возбуждает перистальтику также наложение на живот большого спиртового компресса. Мы не выделяем особо лечения при развивающемся перитоните, потому что нам пришлось бы повторять то же самое, что мы только что говорили по поводу борьбы с интоксикацией и илеусом.

Заканчивая раздел о послеоперационном уходе, нам хочется обратить внимание на то, что сроки госпитализации после операции (7—8 дней) на наш взгляд малы. Раненого с проникающим ранением живота, если позволяет обстановка, желательно выдержать там, где он был оперирован, не менее 10—12 дней. Еще раз подчеркиваем, что эвакуироваться такой раненый должен с широкой повязкой на животе и ни в коем случае не с наклейкой.

В заключение еще несколько слов о так называемых неоперабельных случаях. Хотя летальность у неоперированных и больше чем у оперированных (73,8%), все же остается большой (около 26%) процент раненых, признанных неоперабельными, которые затем выживают без операции. Следовательно, понятие иноперабельности не идентично с понятием инкурабельности, что необходимо понять нашим врачам. Раненых в живот, которых нельзя оперировать, не следует признавать безнадежными, а нужно систематически лечить их другими средствами и, в первую очередь, вливанием большого количества жидкости, применяя в то же время профилактические мероприятия против пневмонии и сердечные средства.

Заканчивая с лечением проникающих ранений живота, укажу только, что при всех равных условиях (т. е. одинаковой тяжести разрушения органов, одинаковом отрезке времени между ранением и операцией) само по себе качество оперативного хирургического вмешательства и послеоперационного ухода могут заметно изменить процент смертности. Мы видим отдельные учреждения, где смертность после хирургического лечения проникающих ранений живота достигала 60 %, а благоприятный исход — только 40%. Но после улучшения чисто хирургических моментов в работе смертность снижалась до 40%, а благоприятный исход доходит до 60 %. Мы уверены, что ряд моментов, учет которых должен улучшить результаты лечения проникающих ранений живота, намечен в нашем сообщении и будет воспринят лечащими врачами.

Вишневский А. А.

Записки военно-полевого хирурга