Лечение проникающих ранений живота

Подготовка раненого в живот к операции, в основном, сводится к выведению его из шока (покой, согревание, переливание крови)- если при этом после всех манипуляций, через час-полтора раненый не выходит из шока, а с момента ранения прошло немного времени, то будет ошибочным сразу же зачислять его в категорию неоперабельных: часть этих раненых безусловно подлежит оперативному лечению (желательно под местной анестезией), так как среди них есть немало таких, у которых имеет место внутреннее кровотечение.

Отказываясь от операции этих раненых, хирурги совершают тяжелую ошибку, обрекая на почти верную смерть тех, кого, быть может, могло бы спасти оперативное вмешательство. Диагностика этих ответственных случаев может быть облегчена производством повторного определения гемоглобина крови: нарастающее падение гемоглобина является более объективным и убедительным указанием на наличие продолжающегося кровотечения, чем одни лишь данные об ухудшении пульса, которое, кстати сказать, может зависеть от многих причин (шок, интоксикация, сердечная слабость и т. п.).

Препятствием к операции служит только крайне тяжелое состояние раненого при большом промежутке времени, прошедшем с момента ранения (более 24 часов): такие раненые обычно не переносят операции.&emsp-

Операция не показана и в тех случаях, когда через этот же промежуток времени (свыше 24 часов с момента ранения) раненый оказывается в достаточно хорошем состоянии без признаков нарастающего перитонита. При такой ситуации наиболее уместным является «выжидание с ножом в руке», - т. е. настойчивое консервативное лечение (как у оперированных), но с постоянной готовностью хирурга вмешаться по поводу возникающего осложнения, требующего хирургического лечения.

Общие правила, обязывающие к хирургическому вмешательству при ранениях живота, прекрасно изложены в учебниках по военно-полевой хирургии, в частности, у М. Н. Ахугина, и на них здесь мы не будем останавливаться.

Перехожу к технике операции по поводу проникающего ранения живота.

Брюшная полость, как правило, вскрывается большим разрезом по средней линии.

Основное, на чем сходятся все авторы, — это максимальный консерватизм операции.

Всегда лучше произвести ушивание нескольких обнаруженных в тонкой или толстой кишке отверстий, чем прибегать к их резекции. Не мешает напомнить, что даже большие продольные дефекты кишки на противоположной или боковой от брыжжейки стороне не являются основанием для полной резекции кишки. В таких случаях нужно постараться произвести клиновидное иссечение кишки, сохранив при этом ее брыжжеечную часть вместе с брыжжейкой и сшить дефект в поперечном оси кишки направлении. Послеоперационное течение при таких вмешательствах значительно глаже, чем после полной резекции. Там же, где последняя неизбежна, лучше произвести одну большую резекцию, чем две небольшие.

При ранении паренхиматозных органов — дефект в печени тампонируется сальником и ушивается- сколько-нибудь значительное разрушение селезенки вызывает необходимость ее удаления во избежание повторного, обычно легального, кровотечения.

Как правило, все манипуляции при операциях в брюшной полости должны быть нежными, а гемостаз тщательным. Находящаяся в брюшной полости кровь должна быть полностью удалена путем бережного высушивания марлевыми салфетками. Удаление из брюшной полости жидкого содержимого лучше всего достигается примененном аспиратора, который, кстати сказать, отсутствует в инструментальных наборах МСБ и ППГ.

Поэтому следует приветствовать инициативу доктора Колодкина, который у нас сам сконструировал такой прибор из ящика для патронов. Но только, мне кажется, что в войсковых условиях лучше иметь его действующим не электрической энергией, а от ручного привода. Значение такого аспиратора колоссально.

Вопрос о применении сульфамидных препаратов при операциях по поводу проникающих ранений живота составлял у нас предмет специального исследования (см. статью подполковника м/с А. М. Гуревича и др. в «Трудах первого совещания хирургов Волховского фронта»).

Создалось впечатление, что при операциях в брюшной полости распыление в ней 10—15 грамм стрептоцида перед самым ее закрытием вполне себя оправдало с точки зрения непосредственных результатов. Мы подчеркиваем, что необходимо именно распылять стрептоцид тонким слоем (для этой цели можно пользоваться различного рода инсуфляторами), но нельзя сыпать его большой массой в одно место, ибо он вовсе не так уж безразличен для тканей. Нам случалось видеть на вскрытиях, что по соседству с глыбками стрептоцида серозный покров кишки иногда находился в состоянии некроза, а в окружности имелось большое количество спаек. В связи с этим у нас возникает предположение, что значительное количество случаев послеоперационных непроходимостей может быть поставлено в связь не только с несовершенным удалением из брюшной полости крови и излившегося кишечного содержимого, но также и с тем повреждением серозного покрова кишек, которое наступает под влиянием вводимых в брюшную полость сульфамидных препаратов.

Нас часто спрашивают, закрывать ли брюшную полость наглухо или дренировать ее при помощи тампонов.

Здесь не может быть стандарта.

Если вся операция прошла гладко, если случай ранения брюшной полости свежий, кишки все ушиты, гемостаз тщателен и кровь из брюшной полости удалена, в свободной брюшной полости не было найдено большого количества кишечного содержимого, то, в таком случае, операция должна быть закончена глухим швом брюшной полости.

Если же с момента ранения до операции прошел большой промежуток времени и если имеется значительное повреждение толстого кишечника, особенно, в области слепой кишки, восходящего пли нисходящего его отделов, то такому раненому мы, как правило, предпочитаем заканчивать операцию с тампонами.

Мы советуем выводить тампоны не через операционный разрез (по средней линии), a через дополнительный на боковой поверхности живота (типа Мак-Бурнеевского) по возможности ближе к месту наибольшего разрушения органов брюшной полости. Иногда бывает целесообразным воспользоваться для этой цели входным или выходным paневым отверстием.

Необходимо вставлять две-три тоненькие марлевые полоски, а не одну большую. Мы рекомендуем хорошо смачивать тампоны мазью Вишневского и затем слегка отжимать их. Такие тампоны не разбухают и потому обладают отличными дренирующими свойствами, длительное время остаются бактерицидными (не превращаясь в инфицированные инородные тела) и не вызывают пролежней на стенках кишечника.

Нам кажется, что возражения против применения тампонов в тех условиях и в той системе, которыми мы предлагаем ими пользоваться, - не основательны. Возражения эти сводятся к двум моментам:

1. При закрытии наглухо брюшной полости брюшина легче справляется с инфекцией.

2. Вокруг тампона образуются отложения фибрина и он все равно перестает дренировать брюшную полость.

И то и другое верно.

Но, если мы проследим наших раненых с тампонами, то легко увидим, как в первый же день после операции вся повязка промокает серозно-гнойной, часто сильно-пахнущей, жидкостью. Это доказывает то, что в первые часы после операции, особенно важные для раненого, значительная часть токсинов, вместо всасывания и попадания в кровь, выводится в повязку.

На следующий день, действительно, повязка уже почти суха, потому что в результате образования фибринозных наложений тампоны в брюшной полости оказываются изолированными. К этому времени вся брюшная полость, после отграничения тампонов, находится, по существу, в таких же условиях, как первоначально закрытая наглухо.

Таким образом, тампон-дренаж «работает активно» только несколько часов, но как раз в то время, которое бывает особенно важно в жизни раненого: в тяжелых случаях, пока экссудат имеет жидкую консистенцию и допускает дренирование, брюшина еще плохо справляется с инфекцией- когда же она с ней справится и дренаж станет излишним, тогда изменится и характер экссудата, — он станет фибринозным и изолирует дренаж. Если мы посмотрим кривую смертности после операции, то увидим на ней два зубца: одни соответствует первым двум суткам после операции (шок, интоксикация), а другой — сроку в 4—6 дней (смерть от перитонита). В указанных нами случаях применение марлевых дренажей, пропитанных масляно-бальзамической эмульсией, мы считаем целесообразным и полезным. Мы подчеркиваем, что пропитанных мазью, а не сухих, так как сухая марля, впитавшая в себя гной, сама становится источником интоксикации и раздражения брюшины.

Говоря об осложнениях, мне хочется здесь сказать о послеоперационной эвентерации.

Для ее предупреждения большое значение имеет тщательность закрытия первого слоя брюшной стенки — брюшины и апоневроза. Часто наложить швы бывает очень легко- но иногда, даже при полном расслаблении мышц, из-за сильного вздутия кишечника сделать это бывает трудно. И тогда можно видеть, как хирург накладывает швы, с большим трудом завязывает каждый из них в отдельности, причем рвутся и нитки и ткани.

Здесь можно указать на один прием, который помогает легко и просто зашить брюшную стенку.

Берется широкая марлевая салфетка, складывается в два слоя- ею накрывают все выпирающие из брюшной полости внутренности. Края марли на два-три сантиметра заводятся под края разреза брюшной стенки, после чего накладывают первый ряд швов, через брюшину и апоневроз, на протяжении всей раны, не завязывая их. Затем хирург начинает завязывать первый шов сверху. В это время помощник перекрещивает часть остальных ниток, сводя тем самым края раны (см. рис. 1).

По мере закрытия операционной раны марлевая салфетка постепенно вытягивается. Весь этот прием без труда позволяет справиться с самыми сложными случаями.

Кожу мы, как правило, зашиваем, вставляя под нее по всему протяжению раны тоненькую марлевую полоску, обильно пропитанную нашей мазью, которую удаляем на 5—6 день.

Мы лично всегда так поступали и это же рекомендуем другим. Доктор Шкловский собрал материал по послеоперационным эвентерациям и показал, что при незашитой коже эвентерация встретилась в 16% всех оперированных случаев, а при зашитой коже — лишь в 3,4% случаев. Цифры говорят сами за себя.

Мы обращаем внимание на то, что раненым, оперированным по поводу проникающих ранении живота, на зашитую операционную рану ни в коем случае не должна делаться наклейка. Таким раненым нужно бинтовать живот широким бинтом — и не только непосредственно после операции, но особенно при эвакуации. Приходится иногда удивляться, когда опытный хирург, сняв на 8-й день швы, эвакуирует затем из МСБ такого раненого с небольшой наклейкой на 20-30 километров по тряской дороге до следующего этапа эвакуации. В результате получаются различные осложнения.

Это тем более удивительно, если вспомнить, что даже в старое время русские ямщики знали, что туго завязывая себе живот широкими поясами, они оберегали себя от излишнего сотрясения.

Перехожу к важным вопросам о выборе метода обезболивания и о продолжительности оперативного вмешательства. 

Существует совершенно справедливая точка зрения, что операция при проникающих ранениях живота должна быть произведена в наиболее короткий срок- в среднем, около часа-полутора. Если операция затягивается надолго, то раненый, обычно, погибает. Не оспаривая факта, как такового, мы уверены, что в большинстве этих случаев раненые погибают не столько от самого оперативного вмешательства, сколько от общего наркоза. Здесь нам кажется уместным вспомнить о размышлениях одного крупного французского xирурга, который писал: «Когда оперируешь в общем наркозе, то всегда имеешь на столе двух больных: одного, пришедшего к тебе с болезнью, по поводу которой ты делаешь операцию- и второго, которого ты сделал больным сам, дав ему наркоз». По нашему убеждению «второй больной» при проникающем ранении живота может чаще подвести хирурга, чем «первый». И это тем более вероятно, что, наблюдая операции, произведенные под местной анестезией, мы имели возможность убедиться в том, что операции, длившиеся даже по 2—2½- часа часто давали благоприятный исход.

Таким образом, одним из важнейших факторов, снижающих процент послеоперационной смертности у раненых с проникающими ранениями живота, является правильный выбор метода обезболивания.

Лучшим методом обезболивания при проникающих ранениях живота мы считаем местную инфильтрационную анестезию по способу ползучего инфильтрата.

Автор лично проделал около 200 операций при проникающих ранениях живота исключительно под местной анестезией, он ни разу не был вынужден прибегнуть к общему наркозу, ибо анестезия всегда была полной- послеоперационная смертность при этом не превысила 38 %.

Возражений против применения местной анестезии в войсковом районе при операциях на животе приводится немало. Мы на них останавливаться не будем. Скажем лишь, что единственным действительным препятствием к применению такой анестезии на фронте является неумение врачей делать ее. Мы не знаем хирурга, которого мы ранее научили бы производить местную анестезию для брюшных операции и который оперировал бы потом с помощью какого-либо иного вида обезболивания. Конечно, если хирург не умеет делать местной анестезии, он обязан производить операцию с помощью общего обезболивания, лучше всего, эфирного. Этим он принесет облегчение раненому и не будет компрометировать наш метод. 

Не будем здесь останавливаться на методике местной анестезии по способу ползучего инфильтрата при проникающих ранениях живота, так как она изложена в главе о местной анестезии.

Нам кажется, что операция при проникающих ранениях брюшной полости для хирурга, знакомого с брюшной хирургией мирного времени, не должна представлять особых затруднений. Исключением могут явиться комбинированные ранения грудной клетки и брюшной полости с ранением диафрагмы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почки, мочевого пузыря, внебрюшинного отдела толстого кишечника), а также случай ранений с эвентерацией.

Мы позволим себе сделать некоторые замечания по этому разделу. Часто спрашивают: «Что делать при комбинированном ранении грудной клетки и брюшной полости? Откуда начинать операцию: с грудной ли клетки или с брюшной пневмоторакса.

Нам кажется, что в случаях, когда имеется открытый пневмоторакс, операция должна начинаться с его закрытия. При этом возникает второй вопрос — откуда лучше зашивать диафрагму. Нет сомнений, что наложить швы на дефект в диафрагме легче из брюшной полости, за исключением тех случаев, когда этот дефект будет расположен близко к боковой поверхности грудной клетки и к раневому отверстию пневмоторакса.

Это особенно надо учитывать в отношении правой половины диафрагмы, где доступ к ней со стороны брюшной полости преграждается печенью. Напомним здесь, что левая половина печени может быть прекрасно мобилизована для доступа к диафрагме со стороны брюшной полости путем рассечения левой половины венечной связки печени.

Швы на диафрагму следует накладывать весьма тщательно. Остальная часть операции производится, как обычно, в зависимости от размеров разрушения органов брюшной полости. У этих раненых послеоперационный период обычно очень тяжел, и они требуют особенно хорошего послеоперационного ухода.

Нередко можно встретиться с комбинированным ранением органов брюшной полости и разрушением почки. Здесь надо иметь в виду, что почка при этом должна быть, как правило удалена через брюшную полость. Париетальная брюшина должна быть, насколько возможно, ушита, а почечное ложе в забрюшинном пространстве должно дренироваться с боку. Мы рекомендуем дренировать марлей, пропитанной мазью. Для этого, еще до сшивания брюшины, под почечным ложем проделывают контрапертуру и вводят в нее (со стороны живота) тампон с нашей мазью, который выводится через сделанное отверстие на поясницу.

В течение своей хирургический деятельности нам не раз пришлось производить подобные операции, большинство которых окончилось благополучно.

Мы нe стали бы здесь останавливаться на этом, если бы нe случай, свидетелем которого нам довелось быть не так давно.

В операционной одного из МСБ я оперировал проникающее ранение брюшной полости. Рядом со мной на втором столе происходила другая операция по поводу огнестрельного ранения тонких кишек и почки, сопровождавшегося большой забрюшинной гематомой. Сама почка была разбита почти пополам, и оперировавший хирург спросил у меня совета, как с ней поступить. Получив от меня согласие на удаление почки, он пригласил помочь ему уролога, доцента одной из столичных клиник. Будучи спокойным за судьбу этого раненого, я продолжал свою операцию. Закончив ее, я подошел к соседнему столу и к своему удивлению увидел, что «уролог» и «хирург» возились с удалением почки из уже произведенного второго, бокового, разреза. На мой вопрос, почему они не произвели удаления почки из брюшной полости, я получил такой ответ: «Отсюда, профессор, удобнее ее удалять. Да и все равно придется дренировать забрюшинное пространство- вот мы и решили поступить, как принято». А о том, что вместо одной операции, раненому пришлось перенести две, по-видимому, никто не подумал!

Часто также встречаются комбинированные ранения брюшной полости и мочевого пузыря. Здесь нужно, по возможности, закрыть дефект стенки мочевого пузыря- тщательно зашить брюшину, покрывающую мочевой пузырь- затем, окончив операцию в брюшной полости и закрыв ее наглухо, наложить на мочевой пузырь надлобковый свищ.

Нам хочется также рекомендовать в случаях ранения задней стенки мочевого пузыря и области треугольника (представляющих большие затруднения для закрытия дефекта в смысле доступа к нему) ограничиваться в войсковом районе наложением надлобкового свища, предварительно проделав пальцем туннели в клетчатке с боковых сторон мочевого пузыря в саvum Retzii и вставив туда марлевые дренажи, пропитанные нашей мазевой эмульсией.

В таком состоянии раненый является транспортабельным и может быть эвакуирован до того этапа, где ему будет произведено квалифицированное урологическое исследование и оперативное пособие. Этот прием неоднократно выручал меня и моих товарищей в случаях обширных разрушений основания мочевого пузыря (один раз даже в случае, сопровождавшемся отрывом мочеточника, недиагносцированным нами на операции- при таком вмешательстве удалось избежать мочевой инфильтрации, и раненый прибыл на следующий этап в хорошем состоянии, выделяя мочу через дренажную трубку и через образовавшийся вокруг тампона, сбоку от мочевого пузыря, мочевой свищ).

Сказанное не означает, что мы, в какой-либо мере, агитируем за то, чтобы не зашивать ран мочевого пузыря. Где это сделать возможно, без большой дополнительной травмы, там это делать необходимо.

Касаясь ранений толстого кишечника, необходимо отметить, что трудности для оперативного вмешательства встречают, главным образом, дефекты, располагающиеся в забрюшинном отделе нисходящей и восходящей части толстой кишки, а также в нижнем отделе прямой кишки.

Обычно в этом же месте имеется входное или выходное отверстие ранящего снаряда. Необходимо широко рассечь рану, так, чтобы обнажить поверхность забрюшинной части раненой кишки на протяжении, значительно большем самого дефекта. Затем сам дефект в кишке следует тщательно закрыть двухрядным швом (первый — кетгут, второй — шелк). После этого нужно произвести тщательное иссечение разрушенных тканей брюшной стенки и надежный гемостаз, обработать всю раневую поверхность (в том числе и всю обнаженную забрюшинную часть кишечной стенки как в области шва, так и в его окружности) 96º- спиртом, на две-три минуты затампонировав рану пропитанной в спирту марлей- и, наконец, несколько отступя от швов на кишке, фиксировать кишку к мышцам так, как это показано на рисунке (см. рис. 2).

После этого вся раневая полость тампонируется марлевыми тампонами, обильно пропитанными мазью Вишневского. Начиная с третьего дня, тампоны увлажняются спиртом, а в промежутки между ними шприцем вводится некоторое количество нашей мази. Так делается до тех пор, пока, наконец, на 7—9 день тампоны не отойдут сами, без всякого усилия. Вся раневая поверхность к этому времени покроется сочными грануляциями, которые в некоторых случаях уже закрывают кишку- последующее рубцевание мышц приводит к окончательному выздоровлению. Рана после удаления первых тампонов промывается перекисью водорода, тщательно высушивается, заливается мазью и вновь тампонируется, марлей.

В ряде случаев грануляции не успевают нарасти на кишку, и швы прорезаются. Может возникнуть каловый свищ, который ведется таким же самым образом, с мазевыми тампонами- он, как правило, затем сам закрывается без какого бы то ни было дополнительного хирургического вмешательства.

Ранения сигмовидной и прямой кишки в верхних отделах оперируются по общему правилу (ушивание дефекта или резекция). 

Ранения нижних отделов прямом кишки на границе с ее забрюшинной частью всегда представляют большие трудности для оперативного вмешательства. Здесь лучше всего сразу же наложить каловый свищ на сигму и, после закрытия брюшной полости, широко обнажить отверстие в кишке путем промежностного разреза, в случае необходимости, удалив при этом копчик. Отверстие в кишке зашивается двухрядным швом, рана обрабатывается спиртом и рыхло тампонируется марлей, пропитанной нашей мазью. При этом особенно тщательно надо дренировать тазовую клетчатку. При боковых и низко расположенных ранениях прямой кишки иногда можно и не удалять копчик, получив широкий доступ при помощи параллельных стенкам кишки дугообразных разрезов.

Вишневский А. А.

Записки военно-полевого хирурга