Опухоли и инфекционные гранулемы

Видео: Задержка роста и речевого развития детей Результаты NSP

Имеющиеся данные по эпидемиологии злокачественных опухолей свидетельствуют об их неодинаковом распространении среди населения земного шара, о существовании двух типов структуры опухолевых процессов — «западного» и «восточного». «Западный» тип характеризуется преимущественным поражением нижних отделов дыхательной и пищеварительной системы. «Восточный» тип отличается преобладанием опухолей верхних отделов дыхательной и пищеварительной системы.

При этом «восточный» тип имеет свои особенности. Так, на севере Азии преобладают новообразования носа и околоносовых пазух, в странах Южной и Юго-Восточной Азии более распространены новообразования глотки и составляют около 40% всех локализаций опухолей Данное положение, выдвинутое более двадцати лет тому назад руководителем Всесоюзного центра по эпидемиологии опухолей верхних дыхательных путей профессором Н. А. Карповым, находит свое подтверждение и теперь. Оно прозвучало, в частности, в ряде докладов на VI конгрессе оториноларингологов стран Азии и Океании, состоявшемся в Индии (Нью-Дели, 9—13 ноября 1987 г.).

Структура злокачественных новообразований на большей части территории нашей страны, в том числе и в Куйбышевской области, соответствует «западному» типу, при котором верхние дыхательные пути не относятся к основным локализациям опухолевых процессов. Новообразования верхних дыхательных путей составляют в среднем лишь 3—4% опухолей всех локализаций. Более половины новообразований верхних дыхательных путей приходится на опухоли гортани, второе место занимают опухоли, глотки, третье — опухоли носа и околоносовых пазух. Новообразования уха встречаются значительно реже.

Поскольку в Международных гистологических классификациях опухолей предусмотрено подразделение их по клиническому признаку лишь на доброкачественные и злокачественные без учета степени злокачественности, распространения и чувствительности к ионизирующему излучению, понятно стремление клиницистов преодолеть эти недостатки, выработать классификацию, максимально удовлетворяющую требованиям практики.

Наиболее приемлемой в оториноларингологической практике является классификация Н. А. Карпова, которая используется в нашей клинике с незначительными изменениями уже в течение многих лет. В данной классификации учитываются следующие признаки опухоли: клинический признак — степень злокачественности (доброкачественные, пограничные, злокачественные, высокозлокачезтвенные опухоли), морфологический признак — тканевое происхождение и степень клеточной дифференцировки, биологический признак — чувствительность к ионизирующему излучению, возрастающая по мере снижения степени дифференцировки клеточных элементов. Раскроем основные положения классификации.

Тип опухоли

I тип. Высокодифференцированные опухоли.
1- я группа. Доброкачественные опухоли.
2- я группа. Пограничные опухоли (обладают некоторыми свойствами, присущими злокачественным опухолям: склонностью к рецидивировапию, к разрушению соседних костных образований и др.).

II тип. Дифференцированные опухоли.
1- я группа. Эпителиальные злокачественные опухоли.
2- я группа.    Соединительнотканные злокачественные опухоли.
3- я группа. Нейрогенные (нейроэктодермальные) злокачественные опухоли.

III тип. Низкодифференцированные тонзиллярные высокозлокачественные опухоли. Классификация предусматирвает общепринятое распределение по стадиям с раздельным обозначением трех ингредиентов опухолевого процесса: первичной опухоли — Т (tumor), регионарных метастазов — N (nodulus) и отдаленных метастазов — М. (metastasis), при отсутствии последних применяется обозначение М0, при наличии — M1.

Степень распространения первичной опухоли

1- я степень — Т1 — опухоль поражает одну анатомическую часть органа;
2- я степень — Т2 — опухоль поражает не более двух анатомических частей органа;
3- я степень — Т3 — опухоль поражает больше двух анатомических частей органа, не распространяясь за его пределы;
4- я степень — Т4 — опухоль поражает большую часть органа, распространяясь за его пределы.

Степень распространения регионарных метастазов

N0 — регионарные метастазы не определяются;


N1 — односторонний подвижный (смещаемый и в горизонт тальной, и в вертикальной плоскостях) одиночный узел;
N2 — двусторонние подвижные одиночные узлы- односторонние подвижные множественные узлы- односторонние ограниченно подвижные узлы- односторонние подвижные контрлатеральные узлы;
N3 — односторонние неподвижные узлы- односторонние ограниченно подвижные контрлатеральные узлы- двусторонние ограниченно подвижные узлы;
N4 — двусторонние неподвижные узлы- пакеты узлов, спаянных между собой и с ближайшим костным образованием (позвонком, нижней челюстью, сосцевидным отростком, ключицей). В табл. 4 представлено распределение опухолевого процесса по стадиям.

Примеры формулировки диагноза

Рак гортани, I стадия, T1, N0, М0.
Ретикулосаркома язычной миндалины, IV стадия, Т4, N3, M1,
Эстезионейробластома полости носа, III стадия, Т2, N2, М0.



Перейдем к разбору каждой из основных групп опухолей. Доброкачественные новообразования характеризуются высокой степенью дифференцировки, не инфильтрирующим, не деструктивным ростом (даже при бурном росте), они не дают метастазов, как правило, не рецидивируют и не обнаруживают чувствительности к ионизирующему излучению.

Доброкачественные опухоли верхних дыхательных путей и уха отличаются многообразием по своему строению, поскольку смогут развиваться из всех тканей, образующих эти органы. Здесь встречаются опухоли из эпителия, мягких тканей, костной, хрящевой нервной тканей. Кроме того, могут быть опухоли смешанного гистогенеза и неклассифицируемые.

Самыми частыми доброкачественными опухолями носа, глотки, гортани и уха являются папилломы, гемангиомы и фибромы. В околоносовых пазухах, которые поражаются доброкачественными опухолями значительно реже, чем полость носа, чаще всего обнаруживается остеома (рис. 12). Ее преимущественная локализация—лобная пазуха, реже — пазухи решетчатой кости. В верхнечелюстной пазухе обычно наблюдаются доброкачественные одонтогенпые опухоли — цементомы, адамантиномы и др.

Папилломатоз гортани

Остановимся подробнее на наиболее часто встречающихся в верхних дыхательных путях и ухе доброкачественных опухолях. Прежде всего рассмотрим папиллому. Это — опухоль, развивающаяся из плоского и переходного эпителия, она может быть в зависимости от количества в строме опухоли соединительной ткани мягкой и твердой.

Наиболее часто папиллома локализуется в гортани. Папилломы гортани возникают в любом возрасте, у детей и у взрослых, но главным образом они выявляются у детей в возрасте 1,5—5 лет. У мальчиков папилломы гортани обнаруживаются вдвое чаще, чем у девочек, у мужчин — в 4 раза чаще, чем у женщин.

Папилломы гортани у взрослых и детей характеризуются различным течением. У детей папилломы множественные, располагаясь на голосовых складках, занимают большую их часть, суживают просвет гортани и вызывают затрудненное дыхание. В первые пять лет жизни ребенка папилломы быстро растут, часто рецидивируют, несмотря на лечение, однако почти никогда не малигнизпруются, а к периоду полового созревания могут самопроизвольно исчезнуть. У взрослых людей папиллома гортани — единичное образование на голосовой складке, медленно растущее. Примерно в 1/4 наблюдений обнаруживается твердая папиллома с пролиферативным погружным ростом, что приводит к ее малигнизации — перерождению в плоскоклеточный рак. Это отмечается в 15—20% и дает основание расценивать папиллому гортани у взрослых как облигатный предрак.

Папилломы располагаются прежде всего на голосовых складках и поэтому первым симптомом заболевания, как правило, является нараушение голоса. Охриплость носит постоянный характер и может перейти в афонию. Наряду с прогрессирующей охриплостью возникает затрудненное   дыхание через гортань, оно нарастает и со временем у больного развивается стеноз гортани.

Из сказанного следует, что врачам необходимо очень внимательно относиться к изменениям голосовой функции у маленьких детей и считать длительно сохраняющуюся охриплость у них тревожным симптомом, требующим обязательного направления ребенка на консультацию к оториноларингологу.

Диагноз папилломатоза гортани устанавливают при ларингоскопии (прямой у детей и непрямой у взрослых), причем, как правило, без особого труда, поскольку папилломы имеют очень характерный внешний вид. Это — опухоль с неровной, мелкозернистой поверхностью, на широком основании, бледно-розового или красного цвета (твердая папиллома, имеет белесоватый цвет), напоминающая по форме цветную капусту, ягоду малины, петуший гребень. Размеры папилломы очень вариабельны: она может быть единичным узелком величиной с маленькую горошину, но может заполнять и почти всю полость гортани, располгаясь на голосовых и преддверных складках с обеих сторон.

Лечение папиллом гортани остается до сих пор делом сложным. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Предпочтительно удалять папилломы эндоларингеально, у детей — при прямой ларингоскопии, у взрослых— при непрямой. При частых рецидивах папиллом, большом распространении их в гортани приходится использовать наружный доступ к гортани для удаления папиллом: тиреотомию или ларингофиссуру.

Для предотвращения рецидива заболевания участки слизистой оболочки, на которых располагались папилломы, смазывают препаратами, обладающими противоопухолевой активностью: подофиллином (30% спиртовый раствор), колхамином (0,5% мазь), проспидином (30—50% мазь, аэрозоль). Смазывания проводят через день, на курс лечения 15—20 процедур.

На раневую поверхность слизистой оболочки, оставшиеся маленькие папилломы можно воздействовать Холодовым агентом [жидкий азот с температурой —183°С (—195,6°)], ультразвуком (интенсивностью 2 Вт/см2, в непрерывном режиме при длительности облучения 5 мин), углекислым лазером (уровень мощности 15—25 Вт, экспозиция 0,1—0,5 с).

При часто рецидивирующих папилломах, кроме хирургических вмешательств и местного воздействия цитостатическими препаратами или физическими факторами, используют и общую химиотерапию в виде внутримышечного или внутривенного введения дипина, йодбензотефа, спиризидина, проспидипа. Наибольший эффект отмечается от проспидипа, вводимого в вену. На курс лечения взрослым рекомендуется 2500—3500 мг препарата, детям — 1000—2400 мг (из расчета 3 мг/кг).

Лечение противоопухолевыми синтетическими препаратами целесообразно сочетать с назначением элеутерококка, витамина А, препаратов кальция и брома, новокаина. Последний используют в виде внутривенных вливаний 0,5, 1, 2 % растворов по 2, 5, 10 мл (в зависимости от возраста больного), на курс 25 вливаний.

Несмотря на такое комплексное и даже комбинированное лечение при папилломатозе гортани, клиническое выздоровление или значительное улучшение удается констатировать примерно в 60% наблюдений.

И.Б. Солдатов