Опухоли гортани. Злокачественные опухоли

Видео: Лечение опухолей горла и голосовых связок в Израиле

Среди всех злокачественных опухолей верхних дыхательных путей наиболее часто встречается рак гортани. Факторами развития новообразований являются длительное раздражение гортани химическими веществами, алкоголь, курение, голосовое перенапряжение и т. п. Как правило, нормальная ткань не перерождается в злокачественную. К этому процессу склонны предраковые заболевания гортани (папилломы, дискератозы слизистой оболочки — лейкоплакии и пахидермии, фиброма на широкой основе, хронический гиперпластический ларингит).

Клиническая картина

По месту роста опухоли различают вестибулярную локализацию рака в случае размещения в преддверии гортани, рак среднего отдела — при поражении голосовых складок и рак подскладочного пространства. По характеру роста различают две основные формы раковой опухоли гортани: экзофитную и эндофитную. Экзофитный рост опухоли происходит от поверхности слизистой оболочки наружу, в сторону просвета гортани, вызывая его сужение. Стеноз гортани главным образом развивается в результате экзофитного роста опухоли голосовых складок. Как правило, такая опухоль плотная, имеет бугристую поверхность, в поздних стадиях превращается в язву.

Цвет опухоли может быть белым, серым, бледно-розовым, красным. Эта форма опухоли чаще всего встречается на голосовых складках (рис. 164) и в вестибулярном отделе гортани (рис. 165). Эндофитный рост опухоли преимущественно наблюдается в подскладочном отделе гортани. Опухоль прорастает в глубину тканей, инфильтрируя их, при этом слизистая оболочка гортани нередко сохраняется. Часто диагностируют смешанную форму рака — экзоэндофитную. Клиническое течение и прогноз экзофитной формы рака более благоприятны, чем эндофитной.



По гистологическому строению раковые опухоли гортани относятся преимущественно к плоскоклеточным ороговевшим. Это обусловлено наличием островков плоского эпителия на слизистой оболочке гортани, а также метаплазированных участков цилиндрического эпителия, возникающих при условии некоторых патологических состояний, в результате которых может возникнуть плоскоклеточный рак.

Распространение раковой опухоли в гортани и за ее пределами во многом связано с распределением рыхлой клетчатки и жировых прослоек, а также с наличием лимфатических путей гортани. Наиболее подвержены распространению ракового процесса вестибулярный отдел гортани и преднадгортаннос пространство — участок, богатый рыхлой клетчаткой и жировой тканью. Нижний отдел гортани содержит меньше этой ткани, наименьшее ее количество — в области голосовых складок.

Своеобразное строение надгортанного хряща, большое количество смешанных слизистых желез в рыхлой клетчатке подслизистого слоя, чрезмерно развитые лимфатические связи с горлом, корнем языка, преднадгортанным пространством и лимфатическими узлами шеи способствуют быстрому распространению опухоли на протяжении, чаще всего в сторону глотки и преднадгортанного пространства (рис. 166, а, б). Эти особенности архитектоники гортани и ее лимфатических путей способствуют значительному и раннему метастазированию раковой опухоли преддверия гортани.


При раке нижнего отдела гортани метастазирование наблюдается реже и в более поздние сроки. При наличии рака голосовых складок метастазирование наблюдается только в случае поражения патологическим процессом значительного пространства.

Рост и метастазирование опухоли находятся в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, реже и значительно позже метастазирует. Плоскоклеточный неороговевший малодифференцированный рак распространяется быстро и рано метастазирует, тогда как плоскоклеточный ороговевший дифференцированный рак растет медленно и метастазирует в поздний период. Следует отметить, что метастазирование зависит не только от дифференциации злокачественной опухоли, экзо- или эндофитного роста и локализации, но и от возраста больного, наличия вторичной инфекции, различных вмешательств (биопсия, диагностические манипуляции, неправильное питание и т. д.).

В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли происходят намного быстрее, чем в пожилом. Вторичная инфекция и воспаление способствуют притоку крови, гиперемии, инфильтрации, что ускоряет рост опухоли.

Наряду с такими характеристиками рака гортани, как локализация по отделам, экзо- и эндофитность роста, распространение, гистологическое строение, существует стадийная клиническая международная классификация по системе TNM, где Т (tumor — опухоль) — степень распространения первичного процесса, N (nodulus — узел) — степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов, М (metastasis — метастаз) — отдаленные метастазы.

Первичная опухоль характеризуется следующим образом: Т1 — опухоль, ограниченная одной анатомической частью гортани- Т2 — опухоль полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границ- Т3 — опухоль распространяется за пределы одной анатомической части- Т4 — опухоль распространяется (прорастает) за пределы гортани. Поражение регионарных лимфатических узлов раком имеет следующую клиническую оценку: N0 — узлы не увеличены и не пальпируются, N1 — наблюдаются увеличенные узлы с одной стороны, имеющие склонность к смещению- N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные или смещаемые двусторонние узлы- N3 — двусторонние увеличенные фиксированные лимфоузлы или с одной стороны большие пакеты узлов, прорастающие в близлежащие ткани.



Клинические проявления злокачественных новообразований гортани разнообразны и зависят прежде всего от локализации и распространения поражения, а также от формы роста опухоли.

Процесс образований опухолей вестибулярного отдела гортани сравнительно длительный. В случае значительного распространения опухолевого процесса у больных возникает ощущение дискомфорта, захлебывания и боль во время глотания. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что в случае надскладочной локализации поражения значительное количество больных обращается к врачу с уже распространенными процессами.

Если поражены голосовые складки, главным и ранним симптомом является стойкая прогрессирующая хрипота, которая по мере увеличения опухоли усиливается и переходит в афонию. При наличии инфильтрации передней комиссуры больных часто беспокоит постоянный кашель. В случае распространения в толщу складки или в черпаловидный хрящ возникает выраженная охриплость вплоть до афонии и захлебывание при употреблении пищи, особенно жидкой.

Опухоли голосовых складок диагностируют, как правило, довольно рано, так как хрипота появляется даже в случае небольших их размеров.

Для новообразований, локализующихся в подскладочном пространстве, характерно прогрессирующее затруднение дыхания. В случае дальнейшего увеличения размеров опухоли и перехода ее на голосовую складку присоединяется хрипота, особенно заметная при условии глубокой инфильтрации тканей и неподвижности пораженной половины гортани.

При увеличении опухоли гортани возникают общие для всех локализаций симптомы: кашель со значительным содержанием мокроты, иногда с примесью крови в нем, зловонный запах изо рта вследствие изъязвлений и инфицирования опухоли, боль с односторонней иррадиацией в ухо. В случае значительных опухолевых поражений изменяется конфигурация хрящей гортани.



Таким образом, стойкая дисфония, ощущение дискомфорта и боль при глотании являются основными клиническими проявлениями злокачественных опухолей гортани. Они всегда должны настораживать врача, к которому впервые обратился пациент с подобными жалобами. Борьба за раннее выявление злокачественных опухолей является, в сущности, борьбой за жизнь больного, так как рак на ранних стадиях хорошо поддается лечению. Распознавание злокачественных опухолей гортани заключается в правильной оценке данных анамнеза, осмотра и пальпации, инструментальных методов исследования, а также рентгенологического и морфологического исследований.

Во время разговора с больным важно учитывать особенности жалоб и клинические проявления заболевания. Так, наличие дискомфорта и боли во время глотания, особенно с односторонней иррадиацией в ухо, заставляет заподозрить наличие опухоли в надскладочном или среднем отделах гортани с инфильтрацией близлежащих тканей. Постоянная хрипота свидетельствует о поражении среднего отдела. Афония и захлебывания — основные симптомы, указывающие на то, что одна половина гортани является неподвижной. Нарастающее затруднение дыхания свидетельствует о наличии патологии в подскладочном отделе гортани.

Большое значение имеет определение состояния лимфоузлов шеи с целью выявления их метастатического поражения.
Одним из главных этапов обследования больного является непрямая ларингоскопия, позволяющая определить у большинства больных наличие опухоли гортани. Последняя может проявляться мелкобугристыми экзофитными разрастаниями или инфильтратом без четких границ, который часто бывает язвенным. Как правило, окружающие опухоль ткани являются разрыхленными.

Слизистая оболочка может быть пастозной или отекшей, в зависимости от распространения поражения и сопутствующих воспалительных явлений. У некоторых больных наблюдаются набухание и асимметрия одной или обеих ямок надгортанника, возможно его оттеснение назад, что затрудняет осмотр передних отделов гортани.

Значительное место в обследовании больных раком гортани занимает микроларингоскопия, которая является высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике и для уточнения границ поражения.
Рентгенологическая картина рака гортани зависит от стадии заболевания и локализации опухолевого процесса (рис. 167, 168).



На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, и на прямых томограммах опухоли надгортанника дают бугристую тень. Если поражены желудочковые складки, рентгенологически определяется интенсивная бугристая тень, свидетельствующая об их увеличении и деформации. Ранним рентгенологическим признаком рака голосовых складок является увеличение или утолщение их тени.

При увеличения опухоли возможно ее изъязвление с дефектом ткани, сужение, деформация или полное отсутствие одного из гортанных желудочков, инфильтрация подскладочного отдела. Опухоли подскладочного отдела клинически тяжело поддаются осмотру, поэтому рентгенологическое исследование занимает важное место в определении границ и распространения процесса.

Завершающим этапом комплексного обследования больного раком является морфологическая верификация диагноза. Для этого используют гистологический и цитологический методы.

Лечение

Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный. При наличии ограниченного рака вестибулярного отдела гортани I—II стадии применяется лучевая терапия, что обусловлено высокой радиочувствительностью опухоли. Хирургический метод лечения на этих стадиях применяют в основном у больных молодого возраста с инфильтративными и смешанными формами роста опухоли. У больных с распространенным раком вестибулярного отдела гортани (III стадия) основным методом является комбинированный с использованием облучения и операции.

У больных раком среднего отдела гортани оправданно применение как лучевого, так и хирургического методов лечения. Однако ведущее место в лечении рака I стадии и II стадии с экзофитной формой роста занимает лучевое лечение, позволяющее не только получить продолжительный регресс опухоли, но и сохранить все функции гортани с минимальным риском для больного.

В случае распространенного рака складочного отдела (III стадия) показано комбинированное лечение. Последовательность лучевой терапии и операции может быть различной. При выраженной инфильтрации тканей с неподвижностью соответствующей половины гортани, а также стенозе и явлениях перихондрита на первом этапе необходимо провести ларингэктомию.

Опухоли, локализующиеся в подскладочном отделе гортани, характеризуются преимущественно инфильтративным ростом без четких границ и низкой радиочувствительностью, поэтому в таких случаях необходимо применять комбинированное лечение с операцией на первом этапе.

В IV стадии заболевания, когда можно выполнить радикальную операцию на первичном очаге, показано комбинированное лечение с использованием лучевого и хирургического методов. Если применение радикального лечения невозможно, рекомендуется симптоматическая терапия, а в качестве паллиативного метода — лучевая или химиолучевая терапия.

В последние годы в хирургии рака гортани значительное место занимают органосберегающие операции или резекции гортани. Эти операции предусматривают удаление части гортани, пораженной опухолью. После этих операций сохраняется голос, и дыхание возможно посредством естественных путей, а не через стойкую трахеостому, как после ларингэктомии.

Если поражена большая часть гортани, то она полностью удаляется. Такая операция называется экстирпацией гортани, или ларингэктомией. В том случае, если рак гортани сопровождается единичными подвижными метастазами в регионарные лимфатические узлы, то наряду с экстирпацией гортани проводят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

При наличии многочисленных малосмещаемых метастазов в регионарные лимфатические узлы выполняют операцию Крайля — единым блоком на стороне поражения удаляют грудино-ключично-сосцевидную мышцу, дополнительный нерв, внутреннюю и внешнюю яремные вены, лопаточно-подъязычную мышцу. Вместе с этим блоком тканей удаляют пораженные раковыми клетками регионарные лимфатические узлы.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева