Опухоли и инфекционные гранулемы. Папилломы

Видео: [Казахстан] Голос до и после операции по поводу папилломатоза гортани + интервью

Папилломы в носу и околоносовых пазухах, полости рта и глотки

Папилломы в носу и околоносовых пазухах, полости рта и глотки, ухе чаще бывают единичными в виде ограниченных образований розового или белесоватого цвета, мягкой или плотноватой консистенции. Растут они медленно. В носу, околоносовых пазухах и ухе могут рецидивировать и малигнизироваться. Лечение больных то же, что и при папилломатозе гортани.

Второе место по частоте среди доброкачественных новообразований верхних дыхательных путей и уха занимают сосудистые опухоли- обычно это — гемангиомы. Различают капиллярные (из артериальных стволов), кавернозные (из венозных сосудов) ангиомы и лимфангиомы (из лимфатических сосудов). Чаще гемангиомы локализуются в носу и глотке, реже — в гортани и ухе. Располагаются они, как правило, на широком основании, особенно в глотке.

В нашей клинике наблюдалась в течение 4 лет молодая девушка (впервые она обратилась, когда ей было 15 лет), у которой гемангиома занимала часть мягкого неба, небно-глоточную дужку, боковую стенку рото- и носоглотки справа.

В полости носа гемангиомы могут находиться на медиальной стенке (обычно в передненижнем отделе перегородки носа, в области locus Kiesselbachi) и на латеральной. В этом последнем случае гемангиома имеет значительные размеры, обладает быстрым инфильтрирующим ростом, склонностью к рецидивированию, т. е. проявляет тенденцию к малигнизации, что позволяет отнести ее к группе пограничных опухолей. Гемангиомы в силу характерного внешнего вида не вызывают диагностических затруднений. Нередко первым симптомом заболевания оказывается кровотечение.

Хочу подчеркнуть, что, устанавливая причину носового кровотечения, следует помнить о существовании сосудистых опухолей и тщательно проводить риноскопию после остановки кровотечения.

Я помню пациента 35 лет, поступившего в клинику в порядке оказания экстренной помощи по поводу очень сильного носового кровотечения. Больным себя он считал в течение 2 мес, когда впервые возникло кровотечение из правой половины носа и стало повторяться каждые 3—5 дней. Кровотечение в домашних условиях не останавливалось, и пациент поступал в дежурный ЛОР-стационар, где ему производилась передняя и даже задняя тампонада носа. Кровотечение останавливалось, после удаления тампонов возникало снова — иногда не сразу, так что пациента выписывали домой, но через несколько дней он обращался вновь.

Появилась и стала нарастать анемия. С очередным рецидивом носового кровотечения больной поступил в нашу клинику. Кровотечение было очень обильным и остановилось только после выполнения задней тампонады носа. Гематолог, консультировавший больного, отверг заболевания системы крови. После удаления тампонов из носа (выполненного очень осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать повторного кровотечения) и анемизации слизистой оболочки полости носа была обнаружена опухоль размером около 1 см в диаметре, расположенная в задних отделах нижней носовой раковины, на ее нижней поверхности. Опухоль была удалена петлей, область основания — электрокоагулирована. Гистологическое исследование ткани выявило кавернозную гемангиому. В последующем носовое кровотечение у больного не возобновлялось.

Лечение. Если гемангиомы имеют ограниченное распространение и растут экзофитно, применяют хирургическое лечение — удаление опухоли с последующим криовоздействием, электрокоагуляцией, ультразвуковым или С02-лазерньш воздействием на ее основание. Если опухоль распространенная или имеются обстоятельства, затрудняющие хирургическое вмешательство (например, аматомо-топографического порядка), то проводят склерозирующую терапию.



Для этого применяют 70° этиловый спирт или гидрохлорнда хинин. Последний используют в виде 10% раствора, вводимого в количестве 0,2 мл — 2 мл (в зависимости от размера опухоли) интратуморалыю. Этиловый спирт вводят также интратуморалыю по 3—5 мл. Курс лечения тем и другим препаратом состоит из 15—30 инъекций. Гидрохлорида хинин относится к группе ототоксических лекарств, поэтому лечение им нужно проводить на фоне витаминотерапии, антигистаминных и дезинтоксикационных средств. При больших гемапгиомах, исходящих из латеральной стенки полости носа, внутриносовое вмешательство не обеспечивает радикальность лечения, поэтому приходится прибегать к обширным впсносовым операциям после предварительной перевязки наружных сонных артерий.

Такая доброкачественная опухоль, как фиброма, встречается преимущественно в гортани и носоглотке. В гортани фиброма протекает вполне доброкачественно, это — обычно небольшая единичная опухоль, размерами от просяного зерна до горошины, располагающаяся по свободному краю голосовой складки. Проявляется фиброма гортани голосовыми нарушениями, иногда может вызывать кашель и очень редко, при больших размерах (с вишневую ягоду) — затруднение дыхания. Удаляют фиброму эндоларингеальным доступом при непрямой ларингоскопии (предпочтительно — микроларингоскопии) гортанными щипцами. Голос после операции полностью восстанавливается. Как правило, фибромы гортани не рецидивируют.

Фиброма носоглотки

Фиброма носоглотки — самая частая опухоль этой локализации. Ее называют также ювенильной ангиофибромой и фибромой основания черепа. Встречается опухоль у мальчиков и у юношей- располагается в своде носоглотки, часто проникает в полость носа через хоаны. Эта опухоль, обладая экспансивным ростом, вызывает вследствие сдавления атрофию костных стенок и может врастать в полость черепа. Растет фиброма носоглотки быстро и нередко рецидивирует даже после кажущегося радикального удаления. Оба этих обстоятельства позволяют с полным основанием отнести юношескую ангиофиброму к пограничным опухолям.

Клиническая картина фибром носоглотки достаточно характерна: нарастающее затруднение, а затем невозможность носового дыхания через одну половину носа (со временем — через обе), заложенность уха, рецидивирующее носовое кровотечение, головная боль. При задней риноскопии определяется опухолевидное образование багрово-синюшного цвета на широком основании- при пальпации можно обнаружить, что опухоль плотная н бугристая. Ввиду поверхностного расположения кровеносных сосудов пальцевое исследование нередко сопровождается кровотечением.



Лечение при юношеских ангиофибромах хирургическое. Удаление фибромы довольно сложная операция из-за особенностей локализации (основание черепа) и возможности профузного, опасного для жизни больного кровотечения.

Существует несколько способов операций при фиброме носоглотки. Чаще опухоль удаляют при ринотомии по Денкеру или Муру, иногда епутриротовым подходом. Поскольку операция сопровождается обильным кровотечением, ей предшествует перевязка наружных сонных артерий, непосредственно перед удалением опухоли.

Хочу остановиться еще на одной опухоли, которую с не меньшим основанием, чем фиброму основания черепа, можно отнести к пограничным опухолям. Это — тимнаноюгулярная параганглиома (ее еще называют яремной гломусной опухолью, хемодектомой, а в последнее время относят к апудомам), с медленным, но деструктивным ростом (разрушая кость, она врастает в барабанную полость и полость черепа), склонностью к рецидивированию. Описанные в мировой литературе несколько наблюдений метастазирования параганглиомы в регионарные лимфатические узлы, внутренние органы и кости, как нам думается, можно квалифицировать как множественное поражение АПУД-системы.

В начальной стадии заболевания тимпаноюгулярная параганглиома проявляет себя ощущением заложенности уха и субъективным шумом в нем. При отоскопии обнаруживается розовая и выпяченная в сторону слухового прохода барабанная перепонка, часто выявляется симптом Брауна (при обтурации наружного слухового прохода и повышении в нем давления с помощью воронки Зигле начинает пульсировать барабанная перепонка). В дальнейшем, по мере увеличения опухоли и разрушения кости, отмечаются прогрессирующее снижение слуха, тупая боль в ухе, кровотечение из уха, нарез лицевого нерва, головокружение, симптомы поражения IX- X- XI- XII пар черепных нервов.

Диагностика тимианоюгулярной параганглиомы трудна, обычно диагноз устанавливают спустя несколько лет после начала роста опухоли.

Лечение в основном хирургическое, объем операции зависит от размера опухоли и ее распространенности: небольшую опухоль можно удалить при эндоауральной тимпанотомии, большую — путем хирургического вмешательства по типу расширенной радикальной операции уха. При опухолях, разрушающих пирамиду височной кости и распространяющихся в полость черепа, используют комбинированное лечение — после операции назначают дистанционную гамма- терапию.

Отдаленные результаты лечения тимпаноюгулярных параганглиом удовлетворительные, при небольших опухолях излечение достигается в 78—91% наблюдений.

В последние годы при обширных хирургических вмешательствах по поводу тимпаноюгулярной параганглиомы и фибромы носоглотки применяют эмболизацию артерий, что позволяет значительно уменьшить кровотечение. Высокая эффективность этого метода была отмечена в докладах на XII Национальном конгрессе оториноларингологов и шейно-лицевых хирургов Германской Демократической Республики, состоявшемся в 1986 г. в Дрездене.

Охарактеризовав наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли верхних дыхательных путей и уха, перейдем к рассмотрению злокачественных новообразований этой локализации.

И.Б. Солдатов