Опухоли глотки

Опухоли глотки подразделяют на местные и окологлоточные (парафарингеальные), доброкачественные и злокачественные. Местные опухоли делят на эпи-, мезо- и гипофарингеальные. По происхождению — на эпителиальные из слизистой оболочки, железистые из слизистых желез, лимфоидные и ретикулярные из лимфоидного аппарата.

Парафарингеальные опухоли подразделяются на смешанные, происходящие из глоточных отрогов околоушной железы, невромы, возникающие в заднем субпаротидном пространстве, сосудистые и ретрофарингеальные дизэмбриогенетические хордомы.

Доброкачественные опухоли носоглотки

Эти опухоли исходят из свода носоглотки или ее латеральной стенки. Большинство из них мезенхимального происхождения — фибромы, липомы, эндохондромы и т. п. Реже встречаются опухоли эпителиального происхождения — папилломы, кисты и др. Фиброзные опухоли встречаются в основном в юношеском возрасте, у грудных детей чаще наблюдаются дермоидные кисты, у взрослых — хоанальные полипы и ретенционные кисты.

Фиброма носоглотки

Развивается в основном у мальчиков 10-13 лет, из-за чего получила название юношеской фибромы. До завершения полового созревания опухоль интенсивно растет, после чего она медленно подвергается обратному развитию. Однако до этого из-за врастания в окружающие ткани опухоль наносит непоправимый вред соседним органам, отличается значительной кровоточивостью, поэтому получила название ангиофибромы.

Исходным местом опухоли чаще всего является свод носоглотки. Кровоснабжение опухоли осуществляется крылонебной артерией из системы внутренней сонной артерии.

Этиология этого заболевания практически неизвестна. Существующие теории дисэмбриогенеза и эндокринной дисфункции проблемы этиологии до конца не решили. Эндокринная теория основана на том, что опухоль развивается одновременно с развитием вторичных половых признаков и ее развитие завершается вместе с завершением указанного периода. Замечено также, что при юношеской фиброме носоглотки наблюдаются нарушения секреции 17-кетостероидов и соотношения таких гормонов, как андростерон и тестостерон.

Патологическая анатомия. Фиброма носоглотки — это плотная опухоль, сидящая на широком основании, тесно спаянном с надкостницей. Поверхность опухоли покрыта гладкими сосочковыми образованьями бледно-розового или красноватого цвета в зависимости от степени ее васкуляризации. Опухоль обладает ярко выраженным экстенсивным ростом, вытесняя и разрушая все окружающие ее ткани, заполняя близлежащие полости (хоаны, полость носа, орбиты, основную пазуху). При распространении кпереди опухоль выполняет носовые ходы, разрушая сошник, перегородку носа, верхние и средние носовые раковины, проникая в ячейки решетчатого лабиринта, лобную и верхнечелюстную пазухи, деформируя пирамиду носа. При распространении кзади и книзу опухоль разрушает переднюю стенку основной пазухи и проникает в нее, иногда достигая гипофиза, распространяясь книзу, до мягкого неба и ротоглотки (рис. 1).

Рис. 1. Направления роста фибромы носоглотки

Симптомы и клиническое течение. На начальных стадиях развития опухоли возникают затруднение носового дыхания, тупые глубинные боли в области основания носа, быстрая умственная и физическая утомляемость. Выделения из носа носят слизисто-гнойный характер. Постепенно усиливаются носовые кровотечения, приводящие к анемии. В дальнейшем опухоль выполняет полость носа, вызывая нарастающее затруднение носового дыхания вплоть до полного его отсутствия. Контакт опухоли с мягким небом вызывает нарушение глотания, частые поперхивания. Сдавление чувствительных нервных стволов вызывает невралгические глазные и лицевые боли.

В полости носа после удаления выделений определяются утолщенная гиперемированная слизистая оболочка, увеличенные синюшно-красные носовые раковины и сокращения носовых раковин в носовых ходах. После смазывания слизистой оболочки носа адреналином опухоль становится обозримой в виде малоподвижного гладкого серовато-розового или красноватого образования, заполняющего глубокие отделы носа, сильно кровоточащего при дотрагивании острым инструментом.

При задней риноскопии в носоглотке определяется массивная синюшно-красная опухоль, полностью ее выполняющая и резко отличающаяся по своему виду от банальных аденоидных вегетации. При пальцевом исследовании носоглотки определяется плотная неподвижная опухоль.

Сопутствующими объективными симптомами могут быть слезотечение, экзофтальм, расширение корня носа, признаки нарушения вентиляционной функции слуховой трубы.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и факта возникновения опухоли у лиц мужского пола в детском и юношеском возрасте. Распространенность опухоли устанавливают при помощи рентгенологического исследования.

Дифференциальный диагноз. Опухоль дифференцируют с аденоидами, кистами, фибромиксомой, раком и саркомой. Основным отличительным признаком фибромы является ее ранняя и частая кровоточивость, что совершенно не наблюдается при всех остальных доброкачественных опухолях данной локализации, а при злокачественных опухолях кровотечение наблюдается лишь при их развитой клинической стадии.

Прогноз. При небольших опухолях, распознанных в самом начале их возникновения, и соответствующем лечении прогноз обычно благоприятный. В запущенных случаях, когда не удается провести радикального лечения, а частые паллиативные хирургические и иные вмешательства, как правило, завершаются рецидивами и, возможно, малигнизацией опухоли, — прогноз пессимистичный.

Видео: ЕМС: удаление раковой опухоли голосовой складки

Лечение. Многочисленные попытки применения консервативных методов лечения (физиотерапевтических, склерозирующих, гормональных) не обеспечивали радикального излечения. Единственным способом, при помощи которого нередко наступало полное излечение, особенно в сочетании с консервативными методами, явился хирургический.

Хирургическое лечение. Существуют различные способы хирургического лечения фибромы носоглотки. Так, для облегчения доступа к опухоли французский ринохирург Нелатон предложил расщеплять мягкое и твердое небо. Денкер предложил сублабиальную ринотомию. По мнению А. Г. Лихачева, наиболее выгодным доступом к опухоли является трансаксиллярный по Денкеру. В некоторых случаях в зависимости от гистологических особенностей и распространенности опухоли применение лучевой терапии ведет к задержке роста опухоли, ее рубцеванию и уменьшению, что снижает возможность интраоперационного кровотечения и облегчает ее хирургическое удаление.

Современные подходы включают в себя эмболизацию питающих сосудов, что значительно повышает возможность радикального удаления и исключает осложнение в виде кровотечения. Подготовка к операции должна предусматривать возможность проведения во время ее осуществления реанимационных мероприятий, переливания крови и кровезаменителей. Оперативное вмешательство проводится под интратрахеальным наркозом. В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и в период предоперационной подготовки больного.

Лучевое лечение показано в основном как защитное, поскольку фиброматозная ткань не является рентгеночувствительной, но зато происходит стабилизация роста молодых клеток, новых сосудистых сплетений, которые облитерируются, и тем самым ограничивается доступ питательных веществ к опухоли и замедляется ее рост.

Фибромиксома носоглотки или хоанальный полип

Фибромиксома берет свое начало в хоанальной или этмоидосфеноидальной области. Внешне представляется в виде полипа на ножке, который легко удаляется без кровотечения при помощи специального крючка. По сравнению со слизистыми полипами полости носа это образование отличается большей плотностью. Растет в направлении глотки и полости носа. «Старые» хоанальные полипы уплотняются, приобретают красноватый цвет и нередко симулируют фиброму носоглотки, однако в отличие от нее не кровоточат и не обладают экстенсивным ростом. Лечение — хирургическое.

Доброкачественные опухоли ротоглотки и гортаноглотки

В указанной области иногда могут развиваться опухоли, происходящие из эпителия и соединительной ткани, например папилломы, эпителиомы, аденомы, фибромы, липомы, хондромы, реже сосудистые опухоли — ангиомы, лимфомы.

Папилломы

Папилломы развиваются чаще всего на уровне мягкого неба, на небных миндалинах, реже на надгортаннике или одном из черпаловидных хрящей. Они могут сочетаться с папилломатозом гортани. Папилломы глотки имеют вид ежевики серовато-розового цвета, часто располагаются на ножке, исходящей из верхушки язычка. Не причиняют каких-либо беспокойств, за исключением тех случаев, когда достигают значительных размеров и вызывают у пациента опасение в отношении онкологического заболевания. Удаляются хирургическим путем.

Аденомы

Аденомы возникают из железистого аппарата и относятся к «твердым» гомогенным или кистозным опухолям. Реже встречаются глиомы и миксомы. В гипофарингсе эти опухоли чаще всего возникают на язычной поверхности надгортанника и в грушевидных синусах. Железистые опухоли корня языка представляют кистозные образования величиной с горошину. Опухоли из дистопированных слюнных желез могут достигать размера грецкого ореха или небольшого яблока. Такие опухоли причиняют значительные затруднения при глотании и подлежат удалению.

Сосудистые опухоли

Сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфомы) чаще всего ассоциируются с аналогичными опухолями полости рта и располагаются на корне языка или на мягком небе. Гемангиомы могут быть артериальными, венозными, смешанными или иметь кавернозное строение. Эти виды отличаются цветом: от ярко-красного (например, полиповидная телеангиэктазия небной миндалины) до синюшно-багрового (кавернозная ангиома). Лимфомы обычно имеют тускло-желтоватый цвет и отличаются от гемангиом большей плотностью. Они не подвергаются аррозии, в то время как гемангиомы по причине этого часто кровоточат. Небольшие лимфомы не причиняют беспокойства. Лечение гемангиом заключается в эмболизации питающих сосудов с последующим удалением.

Соединительнотканные опухоли

Соединительнотканные опухоли отличаются большим разнообразием. Фибромы имеют серовато-голубоватый цвет, липомы — желтоватый, чем могут напоминать лимфомы. Фибромы небных миндалин происходят из соединительнотканного слоя.

Опухоли из ткани щитовидной железы

Опухоли из ткани щитовидной железы исходят из незаращенного эмбрионального щитоязычного канала и развиваются в корне языка (так называемый язычный зоб), достигая величины грецкого ореха или куриного яйца. Эти опухоли имеют сферическую форму, располагаются по средней линии в плотной соединительнотканной капсуле и покрыты нормальной слизистой оболочкой. Сначала опухоль вызывает лишь ощущение инородного тела в нижнем отделе глотки, но когда она достигает более значительного размера, возникают нарушения дыхания, иногда требующие экстренной трахеотомии. Опухоль выявляется при непрямой ларингоскопии. При пальпации определяется либо флюктуирующее образование (кистозная форма), либо плотная опухоль (паренхиматозная или коллоидная форма).

При небольшой опухоли ее удаляют трансоральным путем. При опухоли значительного размера, особенно в тех случаях, когда она богато васкуляризирована и вызывает нарушение дыхания, производят предварительную трахеотомию и под интубационным наркозом опухоль удаляют трансхиоидально. Опухоль удаляют частично, поскольку она может быть единственной щитовидной железой, дистопированной в корень языка. Перед операцией целесообразно провести исследование с фиксацией радиоактивного йода в щитовидной железе с целью определения ее топографии и объема.

Опухоли щито-хио-надгортанного пространства

Щито-хио-надгортанное пространство ограничено сзади язычной поверхностью надгортанника, спереди щито-подъязычной мембраной и подъязычно-надгортанной связкой. Опухоли являются чаще всего кистозными образованиями, в других случаях они могут состоять из фиброзной ткани или даже носить смешанный характер. В начале своего развития они вызывают легкое нарушение дыхания при физической нагрузке, однако по мере роста нарушение дыхания усиливается, особенно во время сна (храп, апноэ). При непрямой ларингоскопии в указанной области определяется гладкостенная округлая, покрытая нормальной слизистой оболочкой опухоль, которая смещает надгортанник в сторону входа в гортань. Опухоль удаляют посредством субхиоидальной фаринготомии и рассечения щито-подъязычной мембраны- после этого опухоль становится доступной и легко целиком вылущивается.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли глотки — заболевание редкое. Они развиваются из всех тканей, образующих этот орган.

Видео: Рак глотки -- опухоль, которая лишает голоса

Злокачественные опухоли носоглотки

В подавляющем большинстве случаев эти опухоли возникают у лиц мужского пола, причем саркомы — в молодом возрасте, эпителиомы — в пожилом возрасте. По некоторым данным, саркомы возникают чаще у женщин. В эволюции этих опухолей различают четыре периода.

Период дебюта: а) аденопатия внутренних яремных лимфатических узлов (деревянистая плотность, спаянность с сосудисто-нервным пучком)- б) обтурация слуховой трубы (гипоакузия на одно или оба уха, аутофония, шум в ухе)- в) распространение опухоли в носоглоточное отверстие слуховой трубы и в направлении хоан (затруднение носового дыхания, усиление кондуктивной гипоакузии, втянутость барабанной перепонки)- г) болевой синдром. В конце данного периода возникает ощущение инородного тела в области носоглотки- опухоль становится доступной визуальному распознаванию и рентгенодиагностике.

В периоде развитого состояния перечисленные признаки усиливаются и опухоль достаточно легко выявляется как при задней, так и при передней риноскопии. В зависимости от морфологического строения опухоль представляется либо в виде кровоточащего папилломатозного образования с изъязвленной поверхностью (эпи-телиома), либо плотноватым диффузным образованием на широком основании (саркома). Возникающие боли в области уха, носоглотки, основания черепа приобретают характер пароксизмов. На шее пальпируются пакеты плотных лимфатических узлов, спаянных с подлежащими тканями, при подвижной коже над ними.

В этом периоде при рентгенологическом исследовании в боковой и прямой проекции выявляется опухоль, прорастающая в основную пазуху и в направлении турецкого седла (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенографическое изображение эпителиомы носоглотки: а — боковая проекция- опухоль из задневерхней стенки носоглотки проросла в левую половину полости носа- б — прямая проекция- деструкция нижней и внутренней стенки орбиты

Период экстерриторизации опухоли характеризуется распространением ее в окружающие области. Направление ее роста в основном протекает по «линии наименьшего сопротивления», то есть она прорастает в окружающие ее полости, затем в мягкие ткани и, наконец, подвергает разрушению костную ткань. При распространении в краниальном направлении опухоль, проникая в основную пазуху и ячейки решетчатой кости, может подвергнуть разрушению дно турецкого седла и ситовидную пластинку и проникнуть в полость черепа. В этом случае возникает повышение внутричерепного давления (головная боль, рвота, брадикардия и т. п.), признаки ретробульбарных поражений (выпадение поле зрения, слепота), очаговые неврологические симптомы, обусловленные поражением черепных нервов, а также психические расстройства.

При инвазии опухоли в латеральном направлении она прорастает в слуховую трубу и переднее рваное отверстие- может врастать в скуловую и височную ямки, при этом возникают тризм, невралгические боли в области разветвлений первой ветви тройничного нерва и упорная оталгия. При распространении опухоли в оральном направлении она, проникая через хоаны, поражает передние околоносовые пазухи и орбиту. Значительно реже опухоль распространяется в каудальном направлении, то есть в направлении мезофарингса. Здесь она может поражать мягкое небо, а проникая через латеральную стенку глотки в верхние ее отделы, может проникать в заднюю черепную ямку и поражать каудальную группу черепных нервов (IX, X, XI и XII). Кроме этих нервов инвазия опухоли в полость черепа может поражать и другие нервы (I, II, III, IV, V, VI, VII), что обусловливает так называемую неврологическую форму злокачественной опухоли носоглотки.

Гибель больного наступает в связи с генерализацией опухолевого процесса, интоксикации, кахексии и кровотечений.

Диагностика. Больные чаще всего попадают в поле зрения ЛОР-онколога в период развитого состояния, когда имеются метастазирование и распространение опухоли в окружающие области. В этих случаях лечение становится длительным, мучительным с частыми рецидивами, и, как правило, заканчивается летальным исходом.

Дифференцировать злокачественные опухоли носоглотки следует с доброкачественными опухолями этой же локализации. Основным способом является гистологическое исследование.

Лечение злокачественных опухолей носоглотки — задача чрезвычайно сложная. Проводится химиотерапевтическое и лучевое лечение в различных сочетаниях и схемах. Используются несколько химиопрепаратов в зависимости от структуры опухоли, ее локализации и распространенности. Пятилетняя выживаемость при I—III стадиях составляет около 30%.

Злокачественные опухоли ротоглотки

Эти опухоли возникают в топографо-анатомическом пространстве, ограниченном сверху проекцией твердого неба на заднюю стенку глотки, снизу — уровнем корня языка. В этом пространстве опухоли могут возникать из любой ткани и в любом месте, однако наиболее частой их локализацией является небная миндалина, мягкое небо и реже — задняя стенка глотки.

Видео: Елена Малышева. Симптомы рака глотки

Злокачественные опухоли небной миндалины

Злокачественные опухоли небной миндалины поражают одну миндалину, возникают чаще у лиц старше 40 лет, мужчины болеют чаще женщин в соотношении 4:1. Предрасполагающими факторами являются бытовые, атмосферные, профессиональные вредности, сифилитическая инфекция. Подразделяются на эпителиальные, соединительнотканные и лимфоретикулярные опухоли.

Эпителиома

Эпителиома в клинической практике встречается во всех стадиях — от незначительного поверхностного изъязвления без регионарной аденопатии до обширных и глубоких изъязвлений с массивной шейной метастатической аденопатией. Начало заболевания проходит незаметно. Первые клинические проявления возникают при зыходе опухоли за пределы миндаликовой ниши и появлении метастазов в регионарных лимфатических узлах. Терминальный период обычно наступает после 6-3 месяцев от первого патологоанатомического проявления болезни. Больной кахектичен, бледен, резко ослаблен, оталгия проявляется нестерпимыми ушными болями. Такие же боли возникают при глотании, что заставляет больного отказываться от пищи. Обычно на этой стадии опухоль поражает корень языка, вход в гортань, шейные лимфатические узлы. Спаянные с крупными сосудами лимфатические узлы, распадаясь, влекут за собой смертельные аррозивные кровотечения.

Лимфосаркома

Лимфосаркома небной миндалины на ранних стадиях проявляется увеличением ее объема. Сначала опухоль не причиняет больному никаких расстройств. По мере ее роста возникают расстройства дыхания и глотания, а позже — нарушение голосообразования. Рано метастазирует. При фарингоскопии выявляется асимметрия зева, обусловленная значительным увеличением одной из миндалин. Поверхность пораженной миндалины гладкая, иногда дольчатая розового или красного цвета, мягкоэластической консистенции.

Ретикулосаркома небной миндалины

Ретикулосаркома небной миндалины по клиническому течению приближается к лимфосаркоме. Дает ранние метастазы в ближайшие и отдаленные органы, часто рецидивирует, несмотря на интенсивную лучевую терапию.

Лечение злокачественных опухолей миндалины хирургическое (расширенная тонзиллэктомия при начальной стадии с последующей лучевой терапией) либо при неоперабельных случаях — лучевая терапия в сочетании с полихимиотерапией и симптоматическим лечением.

Прогноз при злокачественных опухолях миндалины варьирует от благоприятного (при ограниченных начальных формах без метастазов) до пессимистического (при наличии метастазов и экстерриторизации опухоли).

Злокачественные опухоли других областей глотки принципиально не отличаются друг от друга ни по своему морфологическому строению, ни по клиническому течению. Прогноз большей частью пессимистичный. Больные погибают от аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи, вторичных инфекционных осложнений, кахексии.

Диагностика затруднительна лишь в начальном периоде, однако даже обнаружение опухоли в начальной стадии существенно не оптимизирует прогноз, поскольку опухоли этой области рано дают метастазы и часто не поддаются радикальному лечению даже при самых современных методах лучевой терапии. Основными методами распознавания опухолей гортаноглотки являются эндоскопия, биопсия и рентгенография.

Лечение, как правило, комбинированное — хирургическое и лучевое. В настоящее время разработаны методики, позволяющие радикально удалить опухоль и реконструировать пищепроводящие пути, используя кожно-фасциальные лоскуты, желудочные и кишечные свободные трансплантанты с использованием микрососудистой техники. Однако результат при этих методах определяется клинической и патоморфологической стадией опухолевого процесса.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин