Отеки периферические

Видео: Оценка отеков

Веками отеки считали показателем болезни.

Обычно больные считают, что отеки означают «сердечную недостаточность», если же отеки наблюдаются с одной стороны, далекие от медицины люди боятся тромбоза.

Дифференциация отеков, обусловленных системными патологическими состояниями, от тех, в основе которых лежат местные расстройства, может варьировать по степени сложности от простой и ясной клинической задачи до очень трудной и сложной диагностической проблемы.

Конечно, точный диагноз необходим не только для начала соответствующего лечения, но также и для выяснения лежащего в основе отеков этиологического фактора, который сам по себе может быть обратимым состоянием или требовать проведения специальных лечебных мероприятий.

Определение и сущность

Попросту говоря, отеки представляют собой увеличение размеров той или иной части тела, обусловленное избыточным скоплением жидкости в тканях. Они могут быть результатом повышения капиллярной проницаемости, препятствия оттоку венозной крови или лимфы или накопления жидкости в тканях в результате снижения онкотического давления в плазме крови.

В настоящей статье обсуждаются только отеки конечностей. Несмотря на то что отеки верхних конечностей могут возникать в результате любой из перечисленных выше причин, отеки нижних конечностей представляют собой намного более распространенную клиническую проблему (в результате отягощающего влияния вертикального положения тела), и этот симптом является обычно исходным моментом диагностики.

Сначала осуществляется дифференциация общих отеков от местных. Далее, после решения более трудной задачи распознавания специфических типов местного отека переходят к их детализации, поскольку похоже, что именно это вызывает наибольшие диагностические сложности.

Распространенность и причины

Отеки конечностей являются распространенной жалобой (четвертая из наиболее частых причин обращения к врачу), поскольку они хорошо заметны, расцениваются больным как проявление заболевания и вызывают беспокойство с косметической точки зрения, особенно у женщин. В силу этих причин, как только больные замечают отеки, они тут же обращаются за врачебной помощью.

Практическая классификация причин отеков представлена в табл. 126.

I. Общие отеки А. Заболевания сердца Б. Заболевания почек Г. Заболевания печени Д. Отеки гипопротеинемические Е. Идиоматические отеки II. Местные отеки A. Венозные отеки 1. Острый тромбоз глубоких вен 2. Хроническая венозная недостаточность 3. Венозная обструкция Б. Лимфатические отеки 1. Идиопатические лимфатические отеки а. Врожденные идиопатические лимфатические отеки б. Ранние лимфатические отеки 2. Воспалительные лимфатические отеки 3. Обструктивные лимфатические отеки B. Жировые отеки Г. Другие типы отеков 1. Ортостатические отеки 2. Артерио-венозные аномалии 3. Отеки после сосудистых операций 4. Отеки, обусловленные поражениями костно-мышечной системы а. Мышечная патология б. Воспаление сухожильного влагалища в. Перелом костей плюсны г. Киста Бейкера 5. Рефлекторная симпатическая дистрофия III. Отеки, обусловленные приемом лекарственных препаратов A. Гормоны Б. Гипотензивные препараты B. Антивоспалительные препараты Г. Другие лекарственные препараты

Анамнез

Часто у больного с отеками первоначальный диагноз, который в конечном счете может стать окончательным, ставится уже на основании анамнеза.



Отличить общие отеки от местных легко в том случае, когда отеки ограничиваются одной конечностью (что помогает в исключении системных отеков) или имеются другие симптомы со стороны сердца, почек, печени, а также хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, протекающие с генерализованными отеками или двусторонними отеками нижних, конечностей.

Идиопатические отеки обычно носят преходящий, характер, нередко бывают генерализованными, поэтому до постановки этого диагноза должны быть исключены другие типы отеков.

Анамнестические данные также могут пригодиться при дифференциации различных типов местных отеков. Внезапное начало, частое сочетание с предрасполагающими факторами (например, хирургическое вмешательство, перелом конечности или застойная сердечная недостаточность), а также частое возникновение боли и болезненности при пальпации в пораженной конечности свидетельствуют об остром тромбозе глубоких вен.

Ознобы и лихорадка, особенно рецидивирующая, у больного с хроническими отеками конечности вызывают мысль о воспалительном типе лимфатических отеков. Или же лимфатические отеки можно в общих чертах охарактеризовать как хронические, болезненные и прогрессирующие.

Даже при местных типах отека определенную диагностическую ценность имеет информация об одностороннем или двустороннем характере отеков. Отеки жировой клетчатки («ожиревшие ноги») всегда двусторонние и не поражают ступни и пальцы. Ортостатические отеки и отеки, вызванные приемом лекарственных препаратов, обычно двусторонние и располагаются на стопах и пальцах ног.

Семейный, социальный и профессиональный анамнез имеют относительно небольшую диагностическую ценность у больного с отеками, однако, вероятно, профессии, связанные с относительной гиподинамией (сидение или стояние в течение длительного периода времени), могут являться существенным отягощающим фактором.

У больного с отеками всегда следует собирать лекарственный анамнез и в качестве этиологического фактора рассматривать любой препарат, о котором известно, что он вызывает или усугубляет задержку жидкости.

Обязательные вопросы

Наиболее ценную информацию можно получить с помощью следующих восьми вопросов.

1. Когда впервые появились отеки? Связь с другими факторами особенно ценна при глубоком венозном тромбозе, в то время как при лимфатических отеках важным клиническим отличительным признаком является возраст больного. Идиопатические лимфатические отеки (у женщин встречаются в 9 раз чаще, чем у мужчин) обычно начинаются в возрасте до 40 лет, типичным для их появления считается период менархе, а обструктивные лимфатические отеки почти всегда появляются после 40 лет.

2. Отмечаете ли Вы боль в пораженной конечности? Боль свидетельствует о тромбофлебите, воспалительных лимфатических отеках или костно-мышечной патологии. Боль следует отливать от болезненности при пальпации, поскольку, несмотря на то, что оба симптома присутствуют при всех перечисленных выше состояниях, болезненность при пальпации и отсутствие боли в покое обычно наблюдаются при жировых отеках.

3. Уменьшаются ли отеки в течение ночи? Отеки при хронической венозной недостаточности и ортостатические отеки убывают в приподнятом положении конечности ночью- общие отеки могут перемещаться в другие части тела, что зависит от положения в постели (например, на спину), в результате у больного возникает иллюзия, что они уменьшаются- лимфатические отеки три поднятии конечности убывают медленно и часто не до конца.

4. Появляется ли у Вас одышка при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения? Утвердительный ответ на этот вопрос определенно свидетельствует в пользу заболевания сердца.

5. Были ли у Вас инфекционные заболевания почек или «альбуминурия»? Наличие этих ключевых анамнестических данных говорит в пользу почечного происхождения отеков.

6. Были ли у Вас гепатит или желтуха? Больные с хроническим заболеванием печени, выраженность которого достаточна для появления отеков, обычно имеют один или оба этих анамнестических признака. При сборе анамнеза следует задать вопросы относительно потребления алкоголя.

7. Изменились ли Ваш аппетит, масса тела и режим работы кишечника? Изменение любого из этих показателей может насторожить врача относительно возможности редких, но серьезных отеков, связанных с нарушением поступления или всасывания пищи.

8. Принимаете ли Вы какие-либо препараты, таблетки или капсулы? Во избежание упущения больным информации о приеме различных лекарственных препаратов в целях симптоматической терапии или противозачаточных препаратов вопрос лучше формулировать с использованием терминов «препарат» и «таблетки».

Как видно из табл. 127, список препаратов, которые могут вызывать отеки, непрерывно возрастает, и этот «опрос особенно важен, если помимо отеков у больного имеются артериальная гипертензия, боли, депрессия, климактерические симптомы или паркинсонизм.

Гормоны	Кортикостероиды Женские половые гормоны Эстрогены Прогестерон Тестостерон
Гипотензивные средства	Алкалоиды раувольфии Апрессин Октадин Метилдофа в - адреноблокаторы Клофелин Миноксидил (Minoxidil) Блокаторы кальциевых канальцев
Противовоспалительные препараты	Бутадион Напроксен (напроснн) Ибупрофен Индометацин (индоцин)
Другие препараты	Антидепрессанты (ингибиторы МАО) Мидантан