Отеки: причины, лечение, симптомы, диагностика, что делать, как убрать?

Отеки представляют собой опухание мягких тканей вследствие увеличения количества интерстициальной жидкости.

Эта жидкость состоит преимущественно из воды, однако возможно накопление жидкости, содержащей белок и клетки, в случаях наличия инфекции или обструкции лимфатических сосудов.

Отеки могут быть генерализованными или локальными (например, ограничиваться одной конечностью или частью конечности). Иногда они появляются внезапно- больные жалуются на то, что конечность внезапно увеличилась в объеме. Чаще отеки развиваются постепенно, начинаются с прибавки веса, припухлости под глазами по утрам и чувством «тесной обуви» в конце дня. Медленно развивающиеся отеки могут стать массивными, прежде чем больной обратится за помощью.

Сами по себе отеки не вызывают большого числа жалоб, за исключением периодического чувства стеснения и давления- остальные симптомы обычно связаны с основным заболеванием. У больных с отеками на фоне тромбоза глубоких вен нередко имеется болевой синдром.

Отеки, обусловленные увеличением количества внеклеточной жидкости, могут быть различными. Так, у амбулаторных больных они располагаются на стопах и нижних частях голеней- у пациентов, требующих постельного режима, отеки развиваются в области ягодиц, наружных половых органов и задней поверхности бедер. У женщин, которые лежат только на одном боку, возможно развитие отеков в области соответствующей молочной железы. Обструкция лимфатических сосудов приводит к появления отеков дистально по отношению к месту сужения.

Патофизиология отека

Отеки развиваются вследствие увеличения тока жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций или уменьшения перемещения воды из интерстиция в капиллярны лимфатических сосудов. Механизм их появления включает следующие факторы:

Увеличение гидростатического давления в капиллярах
Уменьшение онкотического давления плазмы
Увеличение проницаемости капилляров
Обструкцию лимфатической системы

При перемещении воды в интерстициальное пространство происходит уменьшение объема циркулирующей жидкости. Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости приводит к активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон-АДГ,что способствует задержке Na в почках. За счет увеличения осмолярности, задержка Na в почках ведет к задержке воды для поддержания объема плазмы. Увеличение задержки Na почками может также быть первичной причиной увеличения объема жидкости и, следовательно, возникновения отеков. Может иметь значение и избыточное поступление экзогенного Na.

Реже причиной отеков может быть уменьшение тока жидкости из интерстиция в капилляры.

Увеличение проницаемости капилляров возникает на фоне инфекций вследствие действия токсинов или факторов воспаления на сосудистую стенку.

Лимфатическая система осуществляет удаление белка и лейкоцитов (вместе с некоторым количеством воды) из интерстиция. Обструкция лимфатических сосудов способствует накоплению этих веществ в интерстициальном пространстве.

Причины отека

Повышение гидростатического давления, увеличение объема жидкости:

Причины	Основные признаки	Диагностический подход
Сердечная недостаточность, вызванная поражением правых или левых отделов сердца (непосредственное влияние на уровень венозного давления)	Симметричные, зависящие от положения тела, безболезненные, мягкие отеки, часто сочетающиеся с одышкой при нагрузке, ортопноэ и пароксизмальной ночной одышкой. Часто, крепитация в легких, S₃ или S₄ ритм галопа или оба признака, набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс и признак Куссмауля
Беременность и предменструальный синдром	Диагностируется по данным анамнеза	Клиническая оценка
Лекарственные препараты (например, миноксидил, НПВС, эстрогены, флюдокортизон, дигидропиридины, дилтиазем, другие блокаторы кальциевых каналов)	Симметричные, зависящие от положения тела, безболезненные, обычно незначительные мягкие отеки	Клиническая оценка
Ятрогенные (например, избыточное внутривенное вливание жидкости)	Диагностируется по данным анамнеза и медицинских назначений	Клиническая оценка

Увеличение гидростатического давления, венозная обструкция:

Причины	Основные признаки	Диагностический подход
Тромбоз глубоких вен	Остро возникшие, плотные отеки на одной, обычно нижней, конечности, как правило, сопровождающиеся болевым синдромом- иногда определяется признак Гоманса (боль в икроножной мышце при сгибании стопы). Покраснение, повышение температуры, напряженность- эти признаки могут быть менее выраженными, чем при инфекции мягких тканей Иногда выявляются предрасполагающие факторы (например, недавнее хирургическое вмешательство, травма, иммобилизация, гормональная заместительная терапия, рак)	Ультразвуковое исследование
Хроническая венозная недостаточность	Длительно существующие отеки на одной или Клиническая оценка обеих нижних конечностях, с коричневой пигментацией кожи, жалобы на дискомфорт, сильная боль не характерна, иногда - язвенное поражение кожи.	Клиническая оценка
Наружная компрессия вен (опухолью, беременной маткой, при выраженном абдоминальном ожирении)	Безболезненные, медленно развивающиеся отеки. Если опухоль сдавливает верхнюю полую вену, обычно выявляется плетора лица, увеличение шейных вен и отсутствие венозной пульсовой волны выше места обструкции	Клиническая оценка.Ультра-звуковое исследование или КТ, если имеется подозрение на наличие опухоли
Длительное отсутствие насосной функции скелетных мышц	Пациент прикован к постели. Безболезненные, сим- Клиническая оценка метричные отеки, зависящие от положения тела	Клиническая оценка

Снижение онкотического давления плазмы:

Причины	Основные признаки	Диагностический подход
Нефротический синдром	Диффузные отеки, обычно выраженный асцит, иногда - периорбитальный отек	Потеря белка в суточной моче. Уровень белка в плазме
Протеин-теряющая энтеропатия	Выраженная диарея	Обследование для выявления причины
Снижение синтеза альбумина (например, патология печени или недостаточное поступление с пищей)	Частое сочетание с выраженным асцитом. Причины часто выявляются при сборе анамнеза. В случае наличия патологии печени, часто наблюдается желтуха, сосудистые «звездочки», гинекомастия, пальмарная эритема и атрофия яичек	Альбумин сыворотки, определение функции печени, протромбиновое время

Повышение проницаемости капилляров:

Причины	Основные признаки	Диагностический подход
Ангиоэдема (аллергическая, идиопатическая, наследственная)	Внезапное появление локальных, асимметричных, не зависящих от положения тела отеков, имеющих розоватый цвет или бесцветных, которые иногда вызывают дискомфорт	Клиническая оценка
Травма (например, ожог, химическое Причины выявляются при сборе анамнеза Клиническая оценка поражение, токсины, тупая травма)	Причины выявляются при сборе анамнеза	Клиническая оценка
Тяжелый сепсис (вызывающий нарушение проницаемости сосудистого эндотелия)	Очевидные признаки сепсиса с лихорадкой, тахикардией, признаками локальной инфекции. Безболезненные симметричные отеки	Посевы. Визуализирующие методы при необходимости
Инфекция мягких тканей (например, целлюлит, некторизирующий миофасциит)	Если источником является целлюлит обычно отмечается более выраженное покраснение, большая болезненность и напряженность, чем при ангиоэдеме- по сравнению с тромбозом глубоких вен - отек более ограниченный. При некротизирующей инфекции отмечается выраженный болевой синдром, конституциональные признаки	Клиническая оценка. Посевы. Иногда - ультразвуковое исследование для исключения тромбоза глубоких вен

Обструкция лимфатических сосудов:

Причины	Основные признаки	Диагностический подход
Ятрогенные причины (например, после удаления лимфатических узлов во время операции по поводу рака или после лучевой терапии)	Этиология обычно выявляется при сборе анамнеза. Вначале выявляются мягкие отеки, фиброзные изменения развиваются позже	Клиническая оценка
Врожденные (редко)	Часто появляются в детском возрасте, однако существуют варианты с более поздним дебютом	Иногда - лимфосцинтиграфия
Лимфатический филяриатоз	Указания в анамнезе на пребывание в эндемичной зоне в развивающихся странах. Обычно - фокальные отеки, иногда вовлекающие наружные половые органы	Микроскопическое исследование мазка крови

Генерализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:

Сердечная недостаточность.
Печеночная недостаточность.
Патология почек (в первую очередь, нефротический синдром).

Локализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:

Тромбоз глубоких вен или другая причина венозной обструкции (например, опухоль).
Инфекция.
Ангиоэдема.
Обструкция лимфатических сосудов.

Хроническая венозная недостаточность -возможно поражение одной или обеих голеней.

Оценка отека

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен отражать локализацию и длительность существования отеков, а также наличие и выраженность болевого синдрома или дискомфорта. У женщин необходимо исключить беременность и связь отеков с менструальным циклом. При наличии хронических отеков важную информацию можно получить, оценив характер прибавки или потери веса

Опрос по системам и органам должен отражать признаки возможных заболеваний, приводящих к появлению отеков, в т.ч. наличие одышки при физической нагрузке, отропноэ и пароксизмальной ночной одышки (сердечная недостаточность)- употребление алкоголя, желтухи, кровоточивости (патология печени)- недомогания и анорексии (рак, заболевания печени или почек)- а также иммобилизации, травмы конечностей или недавнего хирургического вмешательства.

Анамнез других заболеваний должен отражать наличие любой патологии, способной привести к появлению отеков, включая заболевания сердца, печени и почек, онкологические заболевания (в т.ч. любые хирургические вмешательства или лучевую терапию). В анамнезе следует также выявить предрасполагающие факторы, включая стрептококковую инфекцию, недавно перенесенную вирусную инфекцию (например, гепатит), хроническое злоупотребление алкоголем, а также патологию свертывающей системы (гиперкоагуляцию). Необходимо также расспросить об употреблении лекарств, которые способны привести к появлению отеков. Пациентов необходимо расспросить о количестве Na, используемого при приготовлении и употреблении пищи.

Физикальный осмотр

Оценивается распространенность отеков, изменение температуры тканей, наличие эритемы и напряжения- отмечается симметричность или асимметричность. Обращается внимание на мягкость отеков - образование ямки при надавливании пальцем на область отека, что приводит к перемещению интерстициальной жидкости.

При общем осмотре необходимо обратить внимание на наличие желтухи, кровоточивости и сосудистых «звездочек» (что может свидетельствовать о патологии печени).

При исследовании легких отмечается наличие притуплений перкуторного тона, ослабление или усиление дыхательных шумов, крепитации, хрипов и шума трения плевры.

Следует обратить внимание на набухание внутренней яремной вены, форму пульсовой волны и наличие рефлюкса.

Область сердца пальпируют для выявления дрожания, толчков, парастернальной пульсации и асинхронного аномального систолического выпячивания. Проводится аускультация для выявления усиленного пульмонального компонента второго тона (S₂), третьего (S₃) или четвертого (S₄) сердечных тонов, шумов, шума трения перикарда или перикардиального тона- все эти признаки делают вероятной кардиальную причину отеков.

Живот следует осмотреть, провести пальпацию и перкуссию для исключения асцита, гепатомегалии, спленомегалии с целью выявления патологии печени или признаков сердечной недостаточности. Необходимо выполнить пальпацию почек и перкуссию мочевого пузыря. При наличии новообразований в брюшной полости их можно выявить с помощью пальпации.

Признаки, требующие особого внимания

Ряд признаков свидетельствует о наличии серьезных причин появления отеков:

Внезапное появление.
Выраженный болевой синдром.
Одышка.
Указания в анамнезе на патологию сердца или выявление признаков кардиальной патологии при физикальном осмотре.
Кровохарканье, одышка или шум трения плевры.
Гепатомегалия, желтуха, асцит, спленомегалия или рвота с примесью крови.
Односторонние отеки голеней с напряжением.

Интерпретация выявленных изменений

Необходимо выявить заболевания, которые могут представлять потенциальную угрозу жизни, что обычно характеризуется внезапным появлением фокальных отеков. Подобные проявления свойственны тромбозу глубоких вен, инфекции мягких тканей и ангиоэдеме. Острый тромбоз глубоких вен может привести к ТЭЛА, которая может оказаться фатальной. Тяжесть инфекции мягких тканей варьирует от незначительной до жизнеугрожающей, что зависит от инфекционного агента и состояния здоровья пациента. Острая ангиоэдема иногда прогрессирует и поражает дыхательные пути.

Видео: Отеки ног причины и лечение отеков ног народными средствами

Одышка может возникать в сочетании с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью, тромбозом глубоких вен в случае развития ТЭЛА, остром респираторным дистресс-синдромом или ангиоэдемой с вовлечением дыхательных путей.

Генерализованные, медленно нарастающие отеки характерны для хронической патологии сердца, почек или печени. Хотя эти заболевания могут представлять угрозу для жизни, развитие осложнений требует времени.

Эти факторы, а также другие клинически проявления помогают сделать предположение о возможной причине.

Дополнительное обследование

Большинству пациентов с генерализованными отеками следует выполнить клинический анализ крови, определение электролитов крови, уровней мочевины, креатинина, функции печени, содержания белка сыворотки крови и провести анализ мочи (главным образом, для выявления протеинурии и микрогематурии). Другие исследования выполняются, исходя из предполагаемой причины отеков. Например, определение уровня мозгового натрийуретического пептида для диагностики сердечной недостаточности или D-димера при подозрении на ТЭЛА.

Больным с изолированными отеками нижних конечностей требуется проведение ультразвукового исследования для исключения венозной обструкции.

Лечение отека

Проводится лечение выявленных заболеваний.

При задержке Na положительного эффекта можно достичь с помощью ограничения поступления Na с пищей. Больным с сердечной недостаточностью следует ограничить количество соли при приготовлении и употреблении пищи, а также избегать употребления продуктов с добавлением соли. Пациентам с тяжелым циррозом печени или нефротическим синдромом часто требуется более жесткое ограничение Na (не более 1 г/сут). Для этого часто соли Na заменяют на соли К- однако при этом следует соблюдать осторожность, особенно больным, получающим терапию К-сберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина, а также пациентам с нарушением функции почек из-за возможности развития потенциально опасной гиперкалиемии.

Улучшение состояния больных, у которых имеется задержка Na, можно достичь также с помощью петлевых или тиазидовых диуретиков. Однако диуретики не следует назначать с единственной целью устранить внешние проявления отечного синдрома. При использовании диуретиков возможно развитие опасной гипокалиемии- К-сберегающие диуретики (например, амилорид, триамтерен, спиронолактон, эплеренон) угнетают реабсорбцию Na в дистальных нефронах и собирательных канальцах. При изолированном использовании они приводят к умеренному увеличению экскреции Na. Триамтерен и амилорид следует комбинировать с тиазидовыми диуретиками для предупреждения потерь К. Комбинация ингибитора АПФ с тиазидовым диуретиком также способствует уменьшению потерь К.

Особенности заболеваний у пожилых

Назначение препаратов, устраняющих причины отеков, пожилым больным требует соблюдения ряда мер предосторожности, а именно:

Начинать следует с минимальных доз и проводить тщательную оценку состояния больного при изменении дозировок.
При назначении диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или -блокаторов необходимо помнить о возможности развития ортостатической гипо-тензии.
При назначении дигоксина, блокаторов Са каналов, уменьшающих частоту сердечных сокращений, или -блокаторов необходимо помнить о возможности развития брадикардии.
Частое обследование для исключения гипокалиемии или гиперкалиемии.
Не отменять блокаторы Са каналов при развитии отеков стоп, которые не представляют угрозы для больного.

Регулярный ежедневный контроль веса очень помогает оценить клиническое улучшение или ухудшение.