Пурпура. Анамнез

Анамнез

Для формулирования предварительного диагноза в случае пурпуры целесообразно задать больному следующие вопросы.

Каков возраст больного?

Некоторые причины пурпуры более вероятны в определенных возрастных группах.

Новорожденные чаще подвержены сепсису, вызванному грамотрицательными микроорганизмами, с сопутствующим синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови- у них также возможна пурпура, вызванная тромбоцитопенией на почве синдрома Вискотта — Олдрича, синдрома отсутствия лучевой кости с тромбоцитопенией или полученных через плаценту материнских антител к тромбоцитам плода.

Последнее может наблюдаться в случаях, когда мать страдала иммунной тромбоцитопенической пурпурой или же была сенсибилизирована к тромбоцитам плода, обладающим каким-то антигеном, не присутствующим в тромбоцитах матери.

Цинга встречается редко, но и ее нельзя исключить в качестве возможной причины пурпуры у истощенных детей младшего возраста. В наши дни цинга является болезнью или маленьких детей, или стариков. У детей причиной пурпуры могут быть также иммунная тромбоцитопеническая пурпура, острый лимфобластный лейкоз (максимальная вероятность появления лейкоза у ребенка возникает в 3 года), пурпура Шенлейна — Геноха.

У больных среднего возраста чаще всего наблюдаются ревматические заболевания, а мнелопролиферативные и другие первичные заболевания системы крови чаще встречаются в зрелом возрасте. У стариков очень часто наблюдается синильная пурпура.

Сколько времени существует пурпура?

В зависимости от причины пурпура может быть хронической, подострой, острой или реже, молниеносной. Иногда больной обращается к врачу только через месяцы или даже годы после первого появления пурпуры, обычно такая задержка свидетельствует об относительно доброкачественной причине заболевания.

К этой категории относятся пурпуры, вызванные хроническими дерматологическими процессами: сенильная пурпура, болезнь Шамберга и подобные ей виды патологии. Многие заболевания, имеющие в основе лейкоцитокластические васкулиты, бывают хроническими.

Больные с хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой (у них обычно количество тромбоцитов составляет 15—20 х 10 9/л), если в остальном они здоровы, могут обращаться к врачу только спустя несколько месяцев после первого появления петехии и экхимозов. Если на протяжении всей жизни больного отмечается пурпура, то, безусловно, следует заподозрить врожденную тромбоцитопению или патологию функции тромбоцитов.



Более острому началу пурпуры чаще всего сопутствуют другие клинические симптомы, обусловленные развитием иммунной тромбоцитопенической пурпуры, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, побочных реакций на лекарственные препараты, острых нарушений функционального состояния костного мозга, риккетсиозной и менингококковой инфекции или пурпуры Шенлейна — Геноха.

Количество тромбоцитов у больных с острой иммунной тромбоцитопенической пурпурой обычно составляет менее 10 х 10 9/л, поэтому у них могут наблюдаться профузные кровотечения. Ведущим симптомом тромботической тромбоцитопенической порпуры или септицемии может быть лихорадка.

В случаях пурпуры Шенлейна — Геноха больной может отмечать покраснение и зуд в области будущих элементов пурпуры, а также появление очагов пурпуры в виде пятен на протяжении нескольких недель.

Изредка пурпура может возникать молниеносно, в течение нескольких часов, сопровождаясь выраженными симптомами недомогания. Чаще всего причиной такой пурпуры бывает молниеносный менингококковый сепсис, хотя встречаются случаи лекарственной тромбоцитопении, например при приеме хинина или хинидина.

Наблюдалась ли раньше патологическая кровоточивость?

Как правило, наличие в анамнезе меноррагий и кровотечений из слизистых предполагает наличие тромбоцитопении или, реже, дисфункции тромбоцитов. Иногда при лейкоцитокластическом васкулите в случаях пурпуры Шенлейна — Геноха могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения, вызванные инфарктами слизистой кишечника.

Для классических случаев гемофилии характерны профузные кровотечения, но они обычно проявляются плоскостными гематомами фасциальных щелей и гемартрозами, а не пурпурой.

Имеются ли другие клинические симптомы, кроме пурпуры? Если пурпура вызвана дерматологической патологией, то больные, как правило, в остальных отношениях чувствуют себя здоровыми. Больные с иммунной тромбоцитопенической пурпурой также, за исключением симптомов, обусловленных кровотечениями, чувствуют себя довольно хорошо и не предъявляют жалоб, характерных для гематологических больных.

Недомогание и лихорадка типичны для инфекционного заболевания или для тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Наличие ревматической патологии можно заподозрить на основании имеющихся в анамнезе указаний на боли в суставах или животе, плеврит, перикардит.

Миеломная болезнь и близкие к ней заболевания, сопровождающиеся амилоидозом или без амилоидоза, могут проявляться в виде болей в спине или болей в других костных образованиях. Некоторые из заболеваний, сопровождающихся лейкоцитокластическим васкулитом (например, системная красная волчанка) способны вызвать васкулиты в любом органе.

Были ли в последнее время тяжелые заболевания, травмы или хирургические операции?

В случае положительного ответа у больного существует вероятность развития грамотрицательного сепсиса с сопутствующим синдромом диссеминированного свертывания крови и пурпурой. Ряд инструментальных медицинских методов, включая применение сосудистых катетеров, катетеров мочевого пузыря, эндотрахеальных трубок, предрасполагает к развитию сепсиса.

Тяжелые травмы, например переломы длинных костей или костей таза, могут быть причиной жировой эмболии. Переневенные недавно переливания крови могут вызывать посттрансфузионную пурпуру, спровоцированную тромбоцитопенией.

Нет ли у больной беременности?

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с большей вероятностью встречаются у беременных. Осложнения беременности, например задержка фрагмента плаценты, задержка мертвого плода, отслойка плаценты, токсикоз, септический выкидыш, послеродовой сепсис, могут быть причиной диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Принимает ли больной лекарственные препараты, которые могут быть причиной пурпуры?

Длительный прием кортикостероидов может приводить к изменениям кожи, предрасполагающим к развитию пурпуры.

Многие лекарственные препараты способны вызывать тромбоцитопению за счет уменьшения продукции тромбоцитов костным мозгом или увеличения разрушения тромбоцитов иммунологическими механизмами, а также путем стимуляции васкулита.

Столь же многие препараты способны нарушать функцию тромбоцитов- эти препараты редко бывают самостоятельной причиной пурпуры, но могут усугублять имевшиеся ранние нарушения функции или числа тромбоцитов. В этом отношении потенциально наиболее опасным препаратом является ацетилсалициловая кислота.

Не отмечались ли в семье больного случаи пурпуры или легкого образования синяков?

Некоторые синдромы дисфункции тромбоцитов (синдром Бернара — Сулье, болезнь Гланцманна) наследуются по аутосомно-рецессивному типу- болезнь Виллебранда и другие синдромы нарушения функционального состояния тромбоцитов обычно наследуются по аутосомно-доминантному типу.

Не обладает ли больной отягощающими психиатрическими или социальными факторами?

Диагноз симуляции какого-либо заболевания, включая пурпуру, поставить довольно трудно до тех пор, пока врач не заподозрит возможность такого диагноза.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура была описана в качестве компонента синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД), который был обнаружен в США у гомосексуалистов, выходцев с Гаити, больных гемофилией и наркоманов. Другой компонент СПИД, саркома Капози, может напоминать пурпуру или проходить стадию пурпуры в своем развитии перед образованием узелков.