Первая медицинская помощь при коматозных состояниях. Эклампсическая кома у беременных

Этиология и патогенез

Эклампсическая кома наблюдается при токсикозах беременности. Коматозному состоянию обычно предшествует   припадок эклампсин, поэтому кому называют эклампсической. Приступ эклампсии наблюдается во время беременности, чаще всего в последние два месяца, во время родов или возникает в послеродовом периоде. Опасность возрастает по мере увеличения срока беременности. Приступы эклампсии в первую половину беременности отмечаются редко. В поздний послеродовой период они бывают еще реже.

Несмотря на огромное число экспериментальных исследований и клинических наблюдений, патогенез эклампсии беременных остается невыясненным.

Обнаруживаемые при патологоанатомическом исследовании изменения в органах (в виде резкого перерождения печени, почек, миокарда) и кровоизлияния в них (особенно в печени, а также мелкие кровоизлияния в мозг с отеком и некрозом окружающей ткани), изменения в эндокринных железах и т. д. рассматриваются как вторичные явления. Считают, что причиной этих изменений могут быть токсины, исходящие из плодного яйца.

Клиника

Приступу эклампсии, как правило, предшествует ряд изменений в организме беременной, которые иногда могут оставаться незамеченными. Вначале развиваются отеки. К ним присоединяется повышение артериального давления, а затем обнаруживаются изменения в моче, появляется белок. Таким образом, отеки, альбуминурия и артериальная гипертония являются симптомокомплексом, который считается преэклампсическим проявлением заболевания. При наличии этих признаков больные жалуются на головные боли, тошноту, боли в подложечной области, иногда на ослабление зрения, сонливость.

Клиническая триада не всегда бывает выражена. Нередко наблюдается только один из трех признаков преэклампсического периода или все они выражены неотчетливо.

Эклампсический припадок, предшествующий коме, возникает внезапно, начинается с периода возбуждения продолжительностью 20—30 секунд (не больше 1 минуты). Он улавливается редко. В этот период можно отметить общее беспокойство, подергивание рук, мышц лица. Приблизительно через 1 минуту у больной развиваются тонические судороги, быстро сменяющиеся клоническими.

В период тонических судорог глаза становятся неподвижными, голова запрокидывается назад, челюсти крепко сжимаются, все мышцы напрягаются, дыхание приостанавливается, развивается цианоз. Период тонических судорог длится не более 20—30 секунд и переходит в клонические судороги, которые продолжаются 1—2, реже 3—4 минуты. Перед развитием клонических судорог больная делает глубокий вдох. К концу приступа изо рта выделяется пена с примесью слизи, нередко окрашенной кровью вследствие прикусывания языка. По окончании клонических судорог наступает кома, которая может смениться новым приступом.

Нередко число эклампсических припадков достигает нескольких десятков. Иногда между приступами больная приходит в сознание, жалуется на головную боль, просит пить. Коматозное состояние имеет различную продолжительность. Исход заболевания не связан с частотой припадков. Так, известны случаи, когда число непрерывно сменявшихся приступов достигало 100 и больше. Но смерть может наступить и после первого припадка эклампсии. Течение комы отягощается, если к ней присоединяется желтуха, указывающая на поражение печени. Может развиться и отек легких.

Диагноз

Диагноз обычно не представляет затруднений. Появление эклампсического припадка у беременной не может служить основанием для ошибочного диагноза другого заболевания. Поводом для диагностических ошибок могут быть припадки истерии я эпилепсии. Но ни при том, ни при другом заболевании не отмечается описанной триады: водянки (отеков), гипертонии и альбуминурии. Кроме того, характерным для эпилепсии является указание на приступы в анамнезе.



Следует иметь в виду уремическую кому. При дифференциальном диагнозе уремической комы с эклампсической сомнения разрешает также анамнез, указывающий на хронический нефрит.

Внезапное возникновение эклампсического приступа, артериальная гипертония, отеки, нарушения со стороны почек (изменения в моче) создают большое сходство между эклампсической комой у беременных и почечной эклампсией, наблюдаемой при остром нефрите. Разумеется, трудности в дифференциальном диагнозе возникают тогда, когда беременная   заболевает острым нефритом, при котором возможно осложнение в виде почечной эклампсии. В этих затруднительных случаях необходимо исходить из следующего положения: если приступ эклампсии возникает во вторую половину беременности, следует считать, что он связан с токсикозом беременности.

Лечение

Основная роль в лечении при эклампсической коме отводится мероприятиям профилактического характера. Большую роль играют женские консультации. Своевременное распознавание токсикозов беременности и терапия предотвращают грозные последствия.

Лечебные мероприятия при возникновении эклампсического приступа сводятся к следующим:

1. Производят кровопускание в количестве 400—600 мл.
2. Внутримышечно инъецируют 20% раствор сернокислой магнезии (Magnesium sulfuricum) по 30 мл через 6 часов (4 раза в сутки).


3. Ставят клизмы из хлоралгидрата (30—40 мл 5% раствора 2—3 раза в день).
4. К голове прикладывают пузырь со льдом.
5. При часто повторяющихся приступах вводят подкожно 1 мл 1 % раствора морфина. Инъекцию морфина при необходимости можно повторить часа через три.
6. Внутривенно вливают 50 мл 40% раствора глюкозы.
7. Под эфирным наркозом производят спинномозговую пункцию после предварительной инъекции морфина.
8. Ограничивают потребление жидкости до 2 стаканов в день и назначают бессолевую диету.

Важное значение имеет уход за больной. Ее помещают в отдельную затемненную комнату, где создается полный покой, исключаются все раздражители и обеспечивается постоянное наблюдение медицинского персонала. Во время припадка больную необходимо всячески оберегать от ушибов. Для предохранения языка от прикусывания во время припадка необходимо вставить между зубами шпатель или чайную ложку, обвернутую марлей.

Если приступ эклампсической комы развился не в больнице, то необходимо срочно в сопровождении медицинского работника госпитализировать больную. Перед направлением в стационар рекомендуется сделать кровопускание, как указано выше, ввести под кожу 1 мл 1% раствора морфина и только после этого, соблюдая меры предосторожности, транспортировать беременную. Если больница расположена недалеко, больную лучше перенести на носилках.

Перевозка на машине представляет опасность, поскольку при этом трудно избежать сотрясений, вызывающих повторные припадки, во время которых может наступить смерть.

В тех случаях, когда транспортировка в больницу по каким-либо причинам невозможна, лечение должно осуществляться на месте. Необходимо обеспечить консультацию врача-акушера. От тщательного проведения лечебных мероприятий зависит судьба беременной и ребенка, которого она должна родить. Даже при благоприятных условиях вопрос о госпитализации должен решаться в индивидуальном порядке.

Совсем недавно нам был сообщен факт, когда фельдшер оставил на медицинском пункте, расположенном вдали от железнодорожной магистрали, больную с тяжелыми припадками эклампсии. Им были проведены последовательно все необходимые лечебные мероприятия: кровопускание, внутривенное вливание сернокислой магнезии и глюкозы, повторные инъекции морфина и т. д.

Прибывший издалека врач-акушер одобрил все, что было уже предпринято и согласился с дальнейшим планом лечения, предложенным фельдшером. Врач подтвердил также, что целесообразно оставить больную на месте, хотя в распоряжении медпункта к этому времени был санитарный транспорт. На 4-й день, когда опасность миновала, беременную переправили в больницу, где ей было оказано родовспоможение (роды протекли нормально).

В ряде случаев, когда приступы эклампсии упорно повторяются, может возникнуть необходимость в прерывании беременности.