Неотложная помощь при коматозных состояниях. Малярийная кома

Благодаря плановым мероприятиям органов здравоохранения, проводившимся в течение многих лет, проблема малярии в нашей стране разрешена: как массовое заболевание малярия ликвидирована. Между тем нераспознанная малярия может развиться в тяжелую клиническую форму и даже привести к коматозному состоянию. Кома является одним из тяжелых осложнений тропической малярии, но изредка наблюдается при любой форме ее, если лечение не проводится или ведется неправильно.

Патогенез

Малярийная кома развивается в результате нарушения кровоснабжения головного мозга. По мнению И. А. Кассирского, это связано со множественными тромбозами капилляров головного мозга и дальнейшими изменениями его вследствие нарушения кровоснабжения и питания. М. В. Войно-Ясенецкий придавал огромное значение в развитии малярийной комы паразитарным тромбам, возникающим в мозговых сосудах (так велико количество паразитов в крови при коме!).

А. А. Гонтаева и Е. М. Тареев объясняют развитие малярийной комы реактивными изменениями организма. По их мнению, сосудистые нарушения в головном мозгу носят реактивный аллергический характер и развиваются первично, а тромбирование сосудов является уже вторичным процессом. Существует ряд других точек зрения. Это указывает, что в вопросе о патогенезе малярийной комы нет единства взглядов и многое остается неясным.

Клиника

Малярийная кома развивается в острой стадии заболевания. Она может наступить после первого, но чаще наблюдается после нескольких приступов. При рецидивных формах малярии комы не бывает. Малярийная кома может возникнуть внезапно. Однако нередко до развития грозных признаков ее у больного появляется сильная головная боль, резкая слабость, вялость. Такое состояние при малярии обязывает провести энергичное лечение для предупреждения комы.

В течении малярийной комы в зависимости от характера нервно-мозговых нарушений и состояния психики больного различают три периода.

Первый период (прекоматозное состояние) характеризуется развитием сонливости, в связи с чем многие называют его периодом сонливости (сомноленции). В этой стадии больной на вопросы отвечает неохотно, при осмотре и даже во время разговора засыпает, но сознание полностью сохранено. Больной находится в состоянии оглушенности. Иногда же этот период протекает с выраженным возбуждением больного, психическим и двигательным беспокойством.

Второй период комы, когда наблюдается более глубокий сон, обозначают как период сопора. Больной реагирует только на такие раздражители, как громкий окрик, укол булавкой. Сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечаются патологические рефлексы, а также судороги.

В третьем периоде наступает полная кома. Больной находится в глубоком бессознательном состоянии и не реагирует ни на какие раздражители. Обращает на себя внимание резкое повышение сухожильных рефлексов до степени клонуса. Отмечаются патологические рефлексы. Затем рефлексы понижаются и в атональном периоде вовсе исчезают, чему нередко предшествуют тетанические судороги, опистотонус.

Больной в это время производит тягостное впечатление. Он лежит в полной прострации. Взгляд тусклый. Лицо бледное, восковидное, иногда с желтушным оттенком. Окраска кожи вызвана значительной, иногда резко выраженной анемией и спазмом периферических сосудов. Рот полураскрыт, губы запекшиеся, язык сухой и обложенный. Наблюдаемое иногда плотное сжатие челюстей обусловлено спазмом жевательных мышц. Если удается раскрыть рот больного, то напоить его не представляется возможным — вода выливается обратно. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия (пульс более 100 ударов в минуту), артериальная гипотония, глухость сердечных тонов. Дыхание поверхностное, учащенное, до 30—50 в минуту.

При исследовании брюшной полости обнаруживается увеличение печени и селезенки.

Температура у одних больных все время держится на высоких цифрах и падает перед смертью, у других, наоборот, остается все время низкой и только перед смертью повышается.

В крови отмечаются изменения, характерные для тяжелых форм малярии. В толстой капле и мазках крови выявляется массовая инвазия эритроцитов плазмодиями (чаще всего возбудителем тропической малярии). Содержание гемоглобина снижается до критических цифр — 30—20%, а число эритроцитов падает до 1 500 000. Характерным является уменьшение числа лейкоцитов, в частности нейтрофилов, со сдвигом влево, анэозинофилия. Однако при малярийной коме в особо тяжелых случаях можно наблюдать и значительно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 20000. РОЭ ускорена (60—70 мм в час).

Деление малярийной комы на три периода в известной мере условно, так как не всегда наблюдаются все три периода. Иногда после короткого первого периода сонливости сразу появляются симптомы полной комы. Без соответствующего лечения малярийная кома через 3—5 дней заканчивается смертью.

Диагноз

Своевременное распознавание малярии и назначение рационального лечения исключают развитие тяжелых форм и коматозного состояния. В условиях эндемического очага диагностика малярии не вызывает сомнений. Обычно затруднения возникают тогда, когда заболевает человек, живущий вне малярийной местности. Большое значение в таких случаях имеет анамнез. Если удается выяснить, что больной лечится по поводу малярии, но нерегулярно, это может натолкнуть на мысль о малярийной коме. Надо установить, не выезжал ли больной в район, где мог заболеть малярией.

Высокая температура, герпес на губах, анемия, определяемая по характерной бледности кожи с желтушным оттенком, иногда выраженная желтушная окраска, обусловленная приемом акрихина, увеличенная селезенка и печень — вот те признаки, которые помогают распознать малярийную кому.

Высокая температура, тяжелое состояние больного могут навести на неправильную мысль о тифозном заболевании или милиарном туберкулезе, особенно в случаях, когда кожные покровы не бледны и селезенка не увеличена. Диагноз устанавливается после срочного анализа крови. В толстой капле и мазках крови при малярийной коме обнаруживают огромное количество паразитов.

Наличие менингеальных симптомов при коматозной малярии обязывает провести дифференциальный диагноз с менинго-энцефалитом. Анемия, увеличение селезенки и печени, учащение дыхания и тахикардия (при менинго-энцефалите дыхание урежено, отмечается брадикардия), а также обнаружение в крови малярийных паразитов говорят в пользу малярийной комы.

Лечение при малярийной коме и злокачественных формах малярии

Обычные методы лечения при этих формах малярии не достигают цели. При коматозной и злокачественной малярии необходимо неотложное лечение. Конечно, лучше проводить его в больничных условиях. Но каждая минута потерянного времени может оказаться роковой для больного. Выжидание анализа крови, выяснение вопроса о госпитализации не должны задерживать начала лечения. Если больного нельзя сразу же поместить в стационар, если расположение больницы требует более или менее длительной транспортировки, то лечение должно быть немедленно начато на месте.



Основные принципы терапии при малярии остаются в силе и при коматозных формах: 1) возможно раннее применение противомалярийных препаратов, 2) лечение большими дозами, парентеральное (внутримышечное, а при малярийной коме и внутривенное) введение этих средств. Сразу же по установлении диагноза перед началом лечения необходимо взять у больного толстую каплю и мазки крови для последующего подтверждения клинического диагноза. Лечение должно проводиться в точном соответствии с инструкциями Министерства здравоохранения СССР.

При лечении больных, находящихся в состоянии малярийной комы, применяется акрихин или бигумаль, или хинин.

Акрихин назначается в 4% растворе. В первый день акрихин вводят внутримышечно в дозе 0,6 г. Лучше сначала ввести 0,1 г акрихина — внутривенно (2,5 мл 4% стерильного раствора акрихина) вместе с 20—40 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенное вливание акрихина делается медленно, в течение 3—5 минут. Тотчас после этого вводят внутримышечно 0,2 г акрихина (5 мл стерильного 4% раствора), а через 6—8 часов — еще 0,3 г (7,5 мл стерильного 4% раствора). Если внутривенное вливание акрихина по каким-либо причинам неосуществимо, то всю дозу (0,6 г) вводят внутримышечно в 2—3 приема с интервалами в 6—8 часов.

Бигумаль назначают в той же дозировке, что и акрихин, но внутрь по 0,2 г с интервалами в 6—8 часов. В первый день доза бигумаля может быть повышена до 0,8 г (0,3- 0,3- 0,2 г).

Бигумаль вводится и внутривенно в количестве не более 0,1—0,15 г (10—15 мл 1% раствора солянокислого бигумаля или 5—7,5 мл 2% раствора уксуснокислой соли бигумаля), медленно, в течение 5 минут. Общая суточная доза бигумаля при внутривенном введении не должна превышать 0,45 г. Перед употреблением раствор необходимо слегка подогреть (в охлажденном растворе бигумаль выпадает в осадке в виде кристаллов).

Цикл лечения этими средствами может длиться 7 дней.

Хинин при коматозной малярии вводят подкожно в первый день в дозе 2—2,5 г в 2—3 приема. Первая доза соляно- или двусолянокислого хинина — 0,25 г вводится внутривенно (1 мл 25% раствора), медленно, в течение 3—5 минут, лучше с раствором глюкозы или с физиологическим раствором. Вслед за тем инъецируют внутримышечно (в верхний наружный квадрант ягодицы) или глубоко в подкожную клетчатку 0,5—0,75 г хинина (2—3 мл 25% раствора). Остальное количество хинина также вводится внутримышечно или подкожно в течение суток. Во 2-й и 3-й день лечение проводится инъекциями 0,4 г акрихина или 2 г хинина (в 2 приема в течение суток).



По возвращении сознания и при отсутствии рвоты и поноса переходят на обычное лечение путем приема медикаментов внутрь.

При лечении больных малярийной комой или пернициозной малярией нельзя ограничиваться противомалярийными препаратами. Наряду с ними необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с острой сердечно-сосудистой недостаточностью и общим токсикозом.

1. Вводить подкожно или в капельной клизме физиологический раствор хлористого натрия.
2. Вливать подкожно 30—50 мл 40% раствора или 500—1000 мл 5—10% раствора глюкозы.
3. Повторно вводить (руководствуясь пульсом) кофеин, строфантин (0,5 мл 0,05% раствора внутривенно), особенно перед внутривенным вливанием акрихина и хинина.
4. При резком падении температуры и коллапсе при алгидных явлениях (algidus — холодный) обкладывать больного грелками.
5. При развитии шока прибегать к гемотрансфузии (250—300 мл).

Разумеется, весь комплекс лечебных мероприятий должен и может быть проведен в условиях стационара. Мы еще раз подчеркиваем, что в порядке неотложной помощи больному необходимо прежде всего ввести противомалярийные препараты, чтобы не потерять драгоценного времени. Если возможна быстрая транспортировка, вслед за этим можно доставить больного в стационар, сделав предварительно инъекцию кофеина (камфара не рекомендуется, так как она усиливает судороги).

Знание всего комплекса лечебных мероприятий необходимо, так как в тех случаях, когда больной не может быть транспортирован в больницу, лечение полностью должно проводиться на месте. Кроме того, осведомленность во всех лечебных мероприятиях помогает решить вопрос: оставить ли больного на месте или направить в стационар для более квалифицированной помощи.

Смертность при малярийной коме велика, однако в ряде случаев судьба больного зависит от правильно проведенных лечебных мероприятий. Своевременное диагностирование малярийной комы, начатое без промедления лечение и правильно организованные и проведенные лечебные мероприятия спасут жизнь больного.

Помимо истинной малярийной комы, существует ряд тяжелых форм этого заболевания, которые специалисты относят к злокачественной (пернициозной) малярии. Не вдаваясь в детали клинической картины, укажем, что к злокачественной малярии следует относить все формы заболевания, которые протекают с угрожающими жизни больного симптомами. Во всех таких случаях лечение должно быть таким же, как при малярийной коме.

Из числа этих злокачественных форм мы опишем молниеносную трехдневную малярию. Кроме того, заслуживает внимания гемоглобинурийная лихорадка (малярийная гемоглобинурия) —тяжелое осложнение при малярии, связанное с приемом хинина.

Молниеносная трехдневная малярия

Молниеносная трехдневная малярия является очень редкой формой. Она наблюдается главным образом у детей 4—15 лет, редко у взрослых. Учащение случаев молниеносной трехдневной малярии в годы Великой Отечественной войны связано с ослаблением организма.

Проявляется эта форма главным образом в период рецидивов или первых приступов трехдневной малярии с длительной инкубацией в весенние месяцы. В основе молниеносной трехдневной малярии лежит острый отек головного мозга. По мнению Е. М. Тареева, эта форма малярии связана с индивидуальной реакцией больного.

Клиника

Как правило, тяжелая картина заболевания развивается неожиданно. Накануне тяжелого приступа дети чувствуют себя хорошо. С началом лихорадочного приступа у больного резко повышается температура, появляется сильнейшая головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Больной впадает в сонливое состояние, сменяющееся тяжелым психическим возбуждением, появляются судороги. Через 3—6 часов от начала первых признаков заболевания (приступа) наступает смерть.

Профилактика и лечение

Изучение случаев смерти от этой формы трехдневной малярии показывает, что во всех этих случаях лечение проводилось неаккуратно или совсем не проводилось. Своевременное выявление больных малярией, лечебные и лечебно-профилактические мероприятия предупреждают молниеносное течение трехдневной малярии. Лечение в период пароксизма то же, что и при малярийной коме.

Гемоглобинурийная лихорадка (малярийная гемоглобинурия)

Очень тяжелым осложнением при малярии является гемоглобинурийная лихорадка (малярийная гемоглобинурия). Это осложнение связано с непереносимостью больным хинина и обычно возникает в течение первых 6 часов после приема этого препарата. Реже такая лихорадка отмечается у больных, страдающих малярией, при применении пирамидона, антипирина и других медикаментов.

В то время как малярийная кома наблюдается главным образом при свежих формах малярии, гемоглобинурийная лихорадка развивается при рецидивах заболевания, обычно при повторных тяжелых заражениях лиц, ранее принимавших хинин.

Приступ гемоглобинурийной лихорадки возникает не только после приема обычных доз хинина (0,3—0,5 г), но даже таких небольших доз, как 0,02—0,03 г.

Считают, что приступы гемоглобинурийной лихорадки вызываются охлаждением, переутомлением, травмой, алкогольным опьянением и т. д. Однако известно, что гемоглобинурийная лихорадка может развиться у лежачего больного.

Клиника

Начальные явления малярийной гемоглобинурии трудно отличить от приступа малярии. После приема хинина у больного появляется длительный (2—4 часа) потрясающий озноб, температура повышается до 40—41° и может держаться в течение нескольких дней. В тот же день может повториться потрясающий озноб. Вместе с ознобом и повышением температуры одним из первых признаков являются боли в пояснице, сильные головные боли и повторная мучительная рвота с примесью желчи. Больные жалуются на боли в подложечной области и по всему животу, затрудняюшие ощупывание печени и селезенки. Иногда отмечается вздутие живота вследствие метеоризма и признаки раздражения брюшины. Может быстро развиться картина коллапса с частым слабым пульсом, черты лица заостряются (facies Hippocratica), больной покрывается липким холодным потом.

Если больной не погибает в первые сутки, то за несколько дней развиваются значительная анемия и гемолитическая желтуха, вызванные огромным распадом (гемолизом) эритроцитов. Содержание гемоглобина падает до 20% и ниже. Уже в начале заболевания моча приобретает черный цвет (отсюда название болезни «черноводная лихорадка»), обусловленный гемоглобином и метгемоглобином. Кроме гемоглобина, в моче обнаруживают белок (до 10—20%о), уробилин, гиалиновые и зернистые цилиндры. Больные жалуются на частое мочеиспускание (раздражение гемоглобинурийной мочой). Иногда наступает задержка мочи, требующая катетеризации. Анурия, наблюдающаяся в тяжелых случаях, является грозным признаком, ведущим к смерти обычно на 3—5-е сутки.

В тяжелых случаях, как уже отмечено, смерть может наступить в первые сутки. В большом числе случаев смерть является следствием анурии. При малярийной гемоглобинурии смертность достигает 30%.

Профилактика и лечение

Когда у больных малярией развивается малярийная гемоглобинурия, необходимо избегать применения хинина и проводить лечение акрихином, бигумалем. Больным, у которых ранее отмечалась гемоглобинурийная лихорадка, хинин противопоказан. В этих случаях вместо хинина также необходимо применять акрихин и бигумаль.

Лечебные мероприятия при гемоглобинурийной лихорадке направлены на борьбу с гемолитическим шоком. Мероприятия эти сводятся к следующему: 1) переливание одногруппной крови (300—400 мл)- 2) подкожное введение физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы в количестве 0,5—1 л- 3) внутривенные вливания 40% раствора глюкозы и 10% раствора глюконата кальция в количестве 10—15 мл (Sol. Calcii gluconici)- 4) внутрь назначают обильное щелочное питье (боржом). При анурии рекомендуется околопочечная новокаиновая блокада, диатермия на область почек.

За последнее время получило признание лечение адренокортикотропным гормоном гипофиза по 10—15 единиц 4 раза в сутки и кортизоном по 50 мг 2 раза в день.