Эклампсия беременных, эклампсия при беременности: симптомы, причины, лечение, что это такое?

Исключение составляют те редкие, крайне тяжелые случаи, когда у больной развивается коматозное состояние без предшествовавших судорог («бессудорожная эклампсия»).

Судорожная форма эклампсии может наблюдаться за несколько недель или даже месяцев до начала родов, т. е. во время беременности,— эклампсия беременных (eclampsia gravidarum). Чаще она возникает в родах — эклампсия рожениц (eclampsia parturien-tium).

Эклампсия, начавшись во время беременности, может продолжаться и в родах, равно как и эклампсия рожениц может продолжаться в послеродовом периоде.

Частота эклампсии в настоящее время определяется десятыми долями процента. Ее появление, как правило, зависит от качества лечебно-профилактической работы объединенного акушерско-гинекологического учреждения (родильного дома). Возникновение эклампсии рассматривается у нас как чрезвычайное происшествие, о котором руководитель родовспомогательного учреждения обязан немедленно сообщить в местный отдел здравоохранения.

Резкое снижение частоты эклампсии, равно как и эффективность лечения при ней, является одним из выдающихся достижений советского здравоохранения.

Эклампсией чаще всего заболевают молодые первородящие женщины, у которых до этого наблюдалась водянка, нефропатия и преэклампсия.

Артериальная гипертензия

Эклампсия чаще возникает при тяжелой (диастолическое АД >110 мм рт.ст.- 54%), чем при мягкой гипертензии (диастолическое АД 91-109 мм рт.ст.- 30%). Однако и при нормальной АД эклампсию наблюдают у 16% женщин. При тяжелой гипертензии эклампсия появляется до 32 нед беременности.

Протеинурия

Женщины с преэклампсией имеют протеинурию разной степени выраженности, практически у половины из них — значительная протеинурия, более или равная 3 + (48%), но у многих женщин она отсутствует (14%).

Отеки

Из-за высокой распространенности отеков при беременности их не следует принимать во внимание при диагностике, причем отсутствуют они у У4 женщин (26%).

Время возникновения

Частота эклампсии до родов — 38-53%, во время родов — 18-19%, после родов — 28-44%. В настоящее время в результате лечения до родов и в ранний послеродовый период возникновение эклампсии смещается в сторону позднего послеродового периода. По данным современных обзоров, более половины случаев послеродовой эклампсии наблюдают через 2 сут после родоразрешения, и описаны случаи эклампсии через 23 сут после родов. Пациентки с такими «атипичными» экламптическими судорогами обычно поступают в отделения неотложной помощи, где врачи обычно мало знакомы с этой акушерской патологией. Большая часть случаев появляется через 28 нед беременности (91%), небольшая часть — до 20 нед (1,5%).

Симптомы и признаки эклампсии беременных

Клиническая картина эклампсии весьма характерна.

После преэклампсического состояния, а в редких случаях и без этого, но при явлениях нефропатии наступает судорожный припадок, указывающий на начало заболевания.

Припадки редко длятся свыше суток. Количество припадков может быть очень большим. Старыми авторами описываются случаи эклампсии с 50, 100 и даже большим количеством припадков. В настоящее время в связи с успехами в области родовспоможения крайне редко приходится наблюдать тяжелые и длительные, равно как и частые (больше 5—7), припадки. С окончанием родов обычно припадки прекращаются. Поэтому чем скорее после первого припадка начались и закончились роды, тем это лучше и для беременной, и для плода. Частота припадков обычно указывает и на степень тяжести эклампсии.

Исход болезни тем хуже, чем раньше до начала родов начались припадки, чем больше их было, чем длительнее были они и чем чаще они повторялись. Наряду с этим следует помнить, что даже первый и единственный припадок может быть причиной тяжелейших осложнений и даже смерти больной.

В связи с этим прогноз при эклампсии всегда серьезен. Зависит он от многих причин, к числу которых относятся:

тяжесть заболевания (общее состояние, высота артериального давления, состав мочи, выраженность отеков и др.);
частота и тяжесть припадков;
своевременность и правильность проводившегося лечения;
характер осложнений.

Хорошим прогностическим признаком является прекращение припадков и усиление мочевыделения, плохими — длительное коматозное состояние после быстро следовавших друг за другом припадков, повышение температуры (до 38—39°), учащение пульса, его аритмия, гипотензия, внезапно сменившая гипертензию, желтуха и др. Кроме того, на прогноз оказывают влияние и те осложнения родов, этиологическим моментом которых является тяжелый токсикоз: аномалии отслойки плаценты, атоническое кровотечение и др.

Из осложнений, возникающих непосредственно вследствие эклампсии, серьезное значение имеют кровоизлияния в важнейшие органы, особенно в мозг, воспаление легких, отек легких, нефрит, сепсис, психозы и др. При недосмотре и плохом уходе за больной возможны откусывание языка во время припадка, а также телесные повреждения (например, при падении с кровати).

Характерные патологоанатомические данные при эклампсии не отличаются от изменений при других тяжелых формах токсикозов, кончающихся смертью (см. выше).

Причиной смерти, кроме перечисленных осложнений, могут быть глубокие дегенеративные изменения в важнейших органах (в печени, почках и др.), развивающиеся обычно при длительном течении заболевания — при вступлении больной в так называемую дистрофическую стадию. Если такие больные выживают, функциональная недостаточность пораженных органов может в некоторых случаях принять стойкий характер и быть причиной инвалидности.

Распознавание не представляет трудностей. Характерны припадки на фоне преэклампсии, тяжелой нефропатии или других тяжелых форм токсикоза беременности.

Перед началом эклампсии женщину беспокоят головная боль в затылочной или лобной области, нарушения зрения в виде нечеткости и фотофобии. Головная боль предшествует эклампсии в 50-70% случаев, нарушения зрения — 19-30%, боль в правом верхнем квадранте — 12-19%. По крайней мере, один из этих симптомов наблюдают у 59-75% пациенток с эклампсией. Без каких-либо предшествующих симптомов она развивается приблизительно у 20% женщин с эклампсией. Критерии тяжести преэклампсии для оценки риска эклампсии, необходимости лечения магния сульфатом и срочного родоразрешения — тяжелые упорные головные боли. К сожалению, по этому признаку не всегда можно предсказать развитие эклампсии у женщины с преэклампсией.

У женщин с развивающейся эклампсией наблюдают гиперрефлексию, поэтому при первичном и повторном обследовании женщин с преэклампсией всегда необходимо определять рефлексы. Однако судороги могут возникать у женщин и без гиперрефлексии. И, напротив, при неосложненной беременности отмечают гиперрефлексию. При обследовании женщин с преэклампсией необходимо определять глубокие сухожильные рефлексы, но их использование для прогнозирования эклампсии остается ограниченным.

Генерализованные тонико-клонические судороги сначала продолжаются примерно 1 мин. При отсутствии лечения приступы быстро следуют один за другим. При отсутствии другого неврологического осложнения, такого как цереброваскулярный инсульт, очаговая неврологическая симптоматика возникает редко.

Начальное обследование эклампсии при беременности

Сначала необходимо подтвердить диагноз, определить вероятность осложнений для матери, связанных с эклампсией, и начать подготовку к безопасному досрочному родоразрешению. Однако неотложную помощь при эклампсии оказывают задолго до получения результатов обследования.

Лабораторные исследования

Уровень гемоглобина, гематокрит;
число тромбоцитов и система свертывания крови;
значения креатинина;
уровень мочевой кислоты в сыворотке;
уровень сывороточных трансаминаз и лактатдегидрогеназы;
уровень мочевины, глюкозы и электролитов сыворотки.

Частота отека легких — 3-5%, аспирационной пневмонии — 2-3%, для их диагностики используют пульсоксиметрию. Если результат ниже 92%, необходимо определить газовый состав артериальной крови.

Рентгенологические исследования

При гипоксемии у матери и/или патологических данных обследования легких выполняют рентгенографию грудной клетки. Женщинам с эклампсией не показаны стандартные методы рентгенологического исследования головного мозга. С другой стороны, при «атипичных» судорогах и неясном диагнозе клиницист не должен медлить с таким обследованием.

Обследование плода

Во время судорог у матери развивается гипоксия, и это приводит к изменениям ЧСС плода — брадикардии, кратковременным поздним децелерациям, сниженной вариабельности и тахикардии. В большей части случаев гипоксия у матери проходит после окончания судорог, и эти изменения исчезают. Если, несмотря на лечение, изменения ЧСС плода сохраняются в течение 15-20 мин, необходимо исключить отслойку плаценты.

Диагноз эклампсии при беременности

Эклампсия определяется как: впервые выявленные большие эпилептические припадки у женщины с преэклампсией- впервые выявленные большие эпилептические припадки, которые нельзя объяснить другими причинами. Эклампсия — основной начальный диагноз во всех случаях больших судорожных припадков, впервые появившихся при беременности, и женщины должны получать соответствующее лечение. Развитие эклампсии у женщин с преэклампсией увеличивает заболеваемость и смертность. Для лечения эклампсических судорог с успехом применяют магния сульфат. При эклампсии существует риск отслойки плаценты, ДВС-синдрома, аспира-ционной пневмонии и остановки дыхания и кровообращения. Наряду с типичным временем возникновения диагноз эклампсии подтверждают гипертензия и протеинурия. Однако симптомы могут быть разными.

Лечение эклампсии при беременности

Методы лечения эклампсии прошли длинный путь. Основные его этапы: строгий консерватизм — лечение всех случаев эклампсии одними лишь медикаментозными (наркотическими) средствами- строгий активизм—кесарево сечение в каждом случае эклампсии- средняя между ними терапия — консервативная терапия до конца или в случае необходимости до тех пор, пока появятся условия для бережного родоразрешения.

Многолетние труды выдающегося русского акушера В. В. Строганова привели к торжеству разработанного им метода лечения эклампсии, которому он дал наименование «профилактического», хотя по существу он является методом терапии средней линии. В настоящее время метод В. В. Строганова получил распространение во всем мире. Он позволил на первых же порах резко снизить смертность от эклампсии до 2—3% (вместо прежних 10—15%).

Метод В. В. Стоганова является комплексом мероприятий, основанных на принципе охранительного торможения-_ он имеет целью восстановить нарушенную у больной кортико-висцеральную регуляцию. Тщательное проведение этого метода лечения способствует, снижению артериального давления, уменьшению отеков (в частности, отека головного мозга), усилению мочеотделения, ускорению родов и другим благоприятным изменениям, улучшающим общее состояние больной. Достигается это рядом мероприятий, главными из которых являются следующие.

I. Устранение всяких раздражений и успокоение больной. Больную помещают в отдельную затемненную палату, изолированную от всякого шума. Исследования больной ограничиваются лишь крайне необходимыми- производят их под легким эфирным наркозом (наркоз у больных эклампсией обычно достигается несколькими каплями эфира). Под таким же наркозом производят и все манипуляции — катетеризацию мочевого пузыря, инъекции, кровопускание и др.

II. Планомерное введение наркотиков по определенной схеме. В качестве наркотиков применяют-морфин или пантопон в сочетании с хлоралгидратом или сернокислой магнезией.

Медикаментозная схема В. В. Строганова.

После припадка, как только больная начала дышать, под легким эфирным наркозом вводят под кожу 0,015—0,02 солянокислого морфина. Если морфин был введен больной до ее доставки в родильный дом, лечение начинают с введения сернокислой магнезии или хлоралгидрата, т. е. непосредственно с п. 2 (см. ниже).
Через 30 минут после введения морфина внутримышечно (в верхненаружный квадрант ягодицы) вводится 40 мл подогретого- 15% раствора сернокислой магнезии (или дают в клизме 2,0—2,5 г хлоралгидрата в 150 мл теплого молока).
Через 2 часа от начала лечения вновь впрыскивают ту же дозу солянокислого морфина.
Если припадков не было и состояние больной удовлетворительное, то через 5 часов 30 минут от начала лечения снова вводят 20—25 мл 15% раствора сернокислой магнезии. Если припадки повторялись, вводят 40 мл того же раствора сернокислой магнезии. При лечении хлоралгидратом последний дают, как указано в п. 2.
Через 11 часов 30 минут от начала лечения снова вводят сернокислую магнезию (п. 4), а при лечении хлоралгидратом — 1 —1,5 г хлоралгидрата.
Через 19 часов 30 минут от начала лечения в случае длительного отсутствия припадков и их предвестников дозы сернокислой магнезии и хлоралгидрата, приведенные в п.^5, могут быть уменьшены или даже заменены 0,5—0,6 г веронала.

Медикаментозная схема Д. П. Бровкина.

В настоящее время большинство акушеров заменяет схему В. В. Строганова другой схемой, предложенной Д. П. Бровкиным.

Эта схема, не уступающая по своей эффективности схеме В. В. Строганова, в то же время практически проста и удобна, поэтому она справедливо считается удачным и ценным дополнением к методу В. В. Строганова.

По этой схеме лечение проводится одним лишь 20% раствором сернокислой магнезии, который вводят 4 раза в сутки внутримышечно через каждые 4—6 часов по 30 мл (суточная доза сернокислой магнезии — 24 г сухого вещества). Противоядием сернокислой магнезии является хлористый кальций. Внутривенное введение 10 мл 10% его раствора быстро снимает отрицательное действие сернокислой магнезии.

III. Купирование припадков. При предвестниках припадка, пока больная дышит, применяют легкий эфирный наркоз. Перед припадком съемные зубные протезы должны быть сняты, а во время припадков между задними коренными зубами закладывают резиновый клин или рукоятку ложки, обмотанную несколькими слоями марли, в целях предупреждения прикусывания языка во время припадка и облегчения дыхания.

IV. Улучшение основных функций организма. Дыхательная функция улучшается в положении больной на боку, а также при тщательном очищении полости рта и носа от слизи, слюны и пр. Функция почек усиливается благодаря прикладыванию грелок к пояснице (при этом следует остерегаться ожогов, так как больная может не почувствовать, что грелка слишком горячая)- работа почек облегчается при усилении функции кожи (потение вследствие теплого укутывания, обкладывания грелками) и легких (вдыхание теплого, но чистого воздуха) и др.

Видео: Гистоз (токсикоз) беременных. Как легче перенести или избавиться от неприятных симптомов

V. Снижение кровяного давления. Оно достигается применением наркотиков или (и) кровопусканием: уменьшается спазм сосудов, артериальное давление снижается, уменьшаются отеки, улучшается функция почек и легких.

Кровопускание производится в зависимости от состояния больной и близости родов в количестве 400—600 мл, если, несмотря на проводимую, согласно описанным выше принципам, терапию, имели место два тяжелых или три легких припадка. Если окончание родов предвидится в ближайшие — 2 часа, кровопускание не производится.

VI. Искусственное вскрытие плодного пузыря. Этим достигается уменьшение внутриматочного напряжения, объема матки и связанное с этим улучшение внутрибрюшного кровообращения, а также ускорение родов. Плодный пузырь вскрывают при раскрытии маточного зева не меньше чем на два пальца.

VII. Возможно быстрое, но бережное родоразрешение. Принимая во внимание, что родовой процесс является нежелательным раздражителем и что после окончания родов припадки или прекращаются, или становятся более редкими и слабыми, как только появятся условия для одной из следующих операций, ее немедленно производят. Такими операциями могут быть: наложение выходных и полостных щипцов или вакуум-экстрактора, извлечение плода при тазовом предлежании, поворот плода на ножку и извлечение его при поперечном положении, а при мертвом плоде — перфорация головки с краниоклазией и извлечением плода.

VIII. Форсированное родоразрешение. Кесарево сечение исключительно в интересах матери производится лишь в тех случаях, когда, несмотря на применение перечисленных средств, у беременной или роженицы эклампсические припадки все же продолжаются, а для родоразрешения через естественные родовые пути нет условий.

Следует прибавить, что внутривенное введение больным эклампсией один раз в сутки 20—40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 0,25 г аскорбиновой кислоты оказывает, как и при нефропатии, полезное терапевтическое действие.

В особо тяжелых случаях эклампсии при значительном повышении внутричерепного давления и связанном с этим тяжелом коматозном состоянии целесообразна люмбальная пункция и медленное выпускание спинномозговой жидкости (не больше 20 мл).

Эклампсия — акушерское осложнение, требующее квалифицированного лечения. Первоначальная цель лечения — снижение количества осложнений у матери и профилактика судорог. В лечении женщины должны участвовать наиболее квалифицированные акушерки и медицинские сестры.

Дыхательные пути

Дыхательные пути матери необходимо защищать от повреждения и обструкции. Для снижения риска аспирации и выраженной гипоксии необходимы защитные приспособления, пациентка должна находиться в положении на боку. Дополнительно дают кислород через маску или носовые катетеры. Для защиты языка вводят шпатель. Однако многие клиницисты воздерживаются от этой меры, поскольку введение шпателя вызывает глоточный рефлекс, его трудно ввести во время судороги, он мешает лечению и вряд ли предотвратит повреждение полости рта в начале судорог.

Видео: Тонус матки и угроза выкидыша при беременности - кто кому угрожает?

Судорожные припадки

Следующая задача врачей - профилактика рецидива судорог. Магния сульфат — основной препарат для профилактики рецидивирующих судорог. По данным Объединенного исследования эклампсии магния сульфат снижает частоту рецидивов более чем на 50% по сравнению с диазепамом и фенитоином. Кроме того, это крупное исследование установило значительное снижение материнских осложнений, частоты возникновения пневмонии, необходимости ИВЛ и госпитализации в отделение реанимации.

Стандартный протокол лечения — внутривенная инфузия магния сульфата нагрузочной дозой 4 г или 6 г в течение более 15-20 мин со скоростью 1-2 г/ч. При лечении магния сульфатом судороги продолжают рецидивировать у 9-10% женщин. Рецидив судорог лечат повторным внутривенным введением нагрузочной дозы 2 г. Введение магния сульфата следует продолжать в течение 1 сут после родов. Магния сульфат выводится почками, поэтому при олигурии (<30 мл/ч) необходимо уменьшить или даже прекратить инфузию (при анурии). Для мониторинга токсического действия магния достаточно определять глубокие сухожильные рефлексы. Рефлексы утрачиваются при концентрации магния 9-12 мг/дл. У пациенток с тяжелой олигурией необходимо определять концентрацию магния в сыворотке из-за возможного быстрого нарастания его концентрации.

Артериальное давление

Тяжелая гипертензия — систолическое АД выше 160 мм рт.ст. и/или диастолическое АД выше 105-110 мм рт.ст. — показание для гипотензивной терапии. В соответствии с местными стандартами лечения используют нифедипин, гидралазин.

Во всех случаях эклампсии показано родоразрешение сразу после стабилизации состояния матери. Обследование: анализ свертывающей системы, определение функций почек, печени, дыхательной и нервной системы. АД должно находиться под контролем, необходима консультация анестезиолога. При отсутствии специфических противопоказаний (то есть коагулопатии) кесарево сечение и роды проводят под местной анестезией. При эклампсии не противопоказаны роды через естественные родовые пути, которые при готовой шейке часто проходят быстро. Однако способ родоразрешения зависит от гестационного возраста, ЧСС плода и готовности шейки матки.

Профилактика эклампсии при беременности

Возможность предотвращения эклампсических судорог уменьшает риски для матери и плода. Несмотря на это, пациенткам с преэклампсией в послеродовом периоде не назначают магния сульфат с профилактической целью.

По данным современных рандомизированных исследований профилактического применения магния сульфата, препарат снижает частоту эклампсии более чем на 60%. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Magpie — самом большом исследовании, сравнивавшем сульфат магния и плацебо, продемонстрировано снижение эклампсии на 58%, частоты отслоек плаценты — на 46% и незначительное снижение материнской смертности. Распространенность нежелательных побочных эффектов выше у пациенток, получавших магния сульфат, значительной разности в частоте материнских осложнений не отмечено. Профилактическое лечение одного эпизода эклампсических судорог проведено у 63 женщин с тяжелой преэклампсией и 109 женщин с легкой преэклампсией. При этом лечение потребовалось 36 женщинам с угрожающей эклампсией и 129 женщинам без клинических признаков эклампсии.

Некоторые клиницисты используют эти данные для разработки схемы профилактического назначения магния сульфата только пациенткам с угрожающей эклампсией. Однако у многих женщин эклампсия развивается без каких-либо продромальных симптомов. Клиническое исследование Magpie продемонстрировало, что в развитых странах число женщин, которым необходимо лечение для профилактики одного приступа эклампсии, относительно высоко — 385. Селективное профилактическое применение магния сульфата привело к увеличению общей частоты эклампсии у женщин с легкими формами заболевания. Поэтому в развитых странах вопрос о профилактическом использовании магния сульфата женщинам с легкой формой преэклампсии остается открытым. Несмотря на это противоречие, женщинам с тяжелой преэклампсией действительно необходим магния сульфат в послеродовом периоде.