Акушерство и гинекология- тема: орн-гестозы (продолжение). Принципы лечения позднего токсикоза.

Основные осложнения гестоза:
1. эклампсия как наиболее тяжелая форма
2. кровоизлияние в мозг с последующим отеком и мозговой комой.
3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
4. ОПН
5. Печеночная недостаточность.
6. Развитие полиорганной недостаточности.
При гестозе ухудшаются показатели перинатальной смертности и заболеваемости.Гестоза является основной причиной материнской смертности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА.
I 1. Ранние токсикозы беременных.
2. Поздние токсикозы беременных.
II 1. Чистые поздние токсикозы которые развиваются у соматическиздоровой женщины.
2. Сочетанные гестозы - осложнения развивающиеся на фоне предшествующейэкстрагенитальной патологии.
III 1. Моносимптомные гестозы, когда имеется или водянка беременных,или гипертония беременных.
2. Полисимптомные гестозы: нефропатия 1,2,3, преэклампсия, эклампсия.Проявляются триадой Цантгемейстера: отеки, гипертония, протеинурия.В зависимости от величины этих симптомов различают степени тяжестигестоза.

Видео: Токсикоз во время беременности. Часть 4 из 4

Старая классификация:
· водянка беременных
· отеки 1 ст. ( на нижних конечностях)
· отеки 1 ст. (на нижних конечностях и на брюшной стенке)
· отеки 3 ст. (генерализованные отеки)
· анасарка (бывает очень редко).
В зависимости от цифр Ад имеется градация. Сами по себе величиныважны, но также важны исходные величины давления (например привегетососудистой дистонии по гипотоническому типу - при гестозедавление будет 120/80).

НЕФРОПАТИЯ 1. Небольшие отеки, умеренная гипертония (не превышающая15% от исходного уровня), белок до 1 г/л/сутки. Осмотр глазногодна - неравномерный калибр сосудов.

НЕФРОПАТИЯ 2. Выраженные отеки на нижних конечностях и брюшнойстенке, АД на 40% выше исходного уровня (150/90 и более), белокв моче 1-3 г/л. При осмотре глазного дна: симптомы отека сетчатки.

НЕФРОПАТИЯ 3. Генерализованные отеки, АД выше 150/90 ( то естьболее 40 от исходного уровня). Суточная потеря белка 3 г/л и более,в моче появляются гиалиновые цилиндры, имеется резкое снижениедиуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения и могут появлятьсякровоизлияния.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. Гипертензия, отеки, протеинурия + появление субъективныхжалоб в виде: головная боль, ухудшение зрения (появление мушекперед глазами), боли в эпигастральной области. Головные боли иухудшение зрения связаны с начинающимся отеком головного мозга,боли в эпигастральной области связаны с появлением мелкоточечныхкровоизлияний в области слизистой желудка, кишечника, а такжеимеют центральное происхождение в связи с начинающимся отекомголовного мозга из-за этого: появление жалоб беременной при большихсроках беременности на тошноту особенно в летне-осенний периодкогда врачи расценивают рвоту как отравление и назначают промываниежелудка, что категорически запрещено.
При преэклампсии не обязательно иметь самые высокие показателиОРН. Все дело в том, что выраженность этих симптомов различна:может быть высокий белок в моче, почти нормальное АД- или генерализованныеотеки и нормальное АД. То есть какой-либо связи между симптомамиОРН нет. Это связано с тем преморбидным фоном на котором развиваетсятоксикоз: если женщина страдала заболеваниями почек у нее будутпреобладать отеки или повышение АД. Если женщина страда вегето-сосудистойдистонией или гипертонической болезнью у нее выраженность протеинуриии отеков будет меньше чем артериальная гипертензия.

ЭКЛАМПСИЯ. Характеризуется появлением судорожного припадка. Сначалапоявляется судорожная готовность: фибриллярные подергивания мышцлица, конечностей, которые переходят в тонические затем в клоническиесудороги. Может иметь место большой судорожные припадок. В четвертойстадии припадка - разрешение этого припадка: припадок может закончитьсяотносительно благополучно то есть женщина вернется в сознание,или перейти в постэкламптическую кому с гипоксическим отеком мозга.

В этой классификации много плюсов, но есть современная классификацияпредложенная ВОЗ:
1. Водянка беременных и гипертония беременных.
2. Преэклампсия легкая.
3. Преэклампсия тяжелая.

Легкая преэклампсия это нефропатия 1, преэклампсия тяжелая (нефропатия2,3 и преэклампсия).
То есть эта классификация настраивает врача на то, что нефропатияявляется тяжелыми проявлениями (морфологические проявления намногоопережают клинические).

Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в основекоторых триада Цантгемейстера ,где каждый симптом оцениваетсяпо баллам. Некоторые включают в показатели: суточный диурез, субъективныежалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс токсикоза.
Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность отеков,прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез, субъективныежалобы. Подсчитывают баллы.
Шкала Репина: то же самое + состояние глазного дна.
При легкой преэклампсии - ангиопатия с расширенными венами и суженнымиартериями. Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическоесостояние - отек сетчатки.
Прибавка массы не более 12 кг, но в зависимости от типа телосложения:при нормальной телосложении прибавка 9-10 кг, у гипостеников -11-12 кг, у гиперстеников не более 8-9 кг.
Таким образом диагностика токсикоза идет на основании триады Цантгемейстераи лабораторных данных (снижение диуреза, наличие белка и цилиндромв моче, увеличение креатинина и мочевины, изменения печеночныхпроб- нарушение маточно-плацентарного кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов - как прогностический критерий).

ЛЕЧЕНИЕ.
ПРИНЦИПЫ.
1. Лечебно-охранительный режим (разработан проф. Строгановым В.В.- предложил у женщин с гестозом применять хлоралгидрат и морфий,в родах у женщин с гипертензией проводилось внутривенное введениеморфия и хлоралгидратной клизмы и в полусонном состоянии женщинарожала. В настоящее время этого не применяют). Женщина с тяжелымгестозом должна находится в помещении, где тихо, тепло и темно( правило 3Т). Какова бы не была тяжесть гестоза лечебно-охранительныйрежим обязательно соблюдать дома и в стационаре эмоциональныйпокой, доброжелательное отношение близких людей, регуляция снаи отдыха, умеренная физическая нагрузка, седация (успокоительныечаи, таблетированные препараты - реланиум, нозепам). При легкойпреэклампсии эти препараты могут быть назначены перорально, внутримышечно.При тяжелой преэклампсии введение внутримышечно и внутривенно.Нейровегетативная блокада показана при тяжелой преэклампсии иэклампсии: дроперидол, седуксен (реланиум), пипольфен (димедрол)= ДСП.
2. Снятие генерализованного спазма сосудов:
· борьба с гиповолемией.
· Применение гипотензивных и спазмолитических средств центральногои периферического типа действия.

Инфузионная терапия: белковые и коллоидные препараты не используютпотому что в условиях высокой проницаемости сосудистой стенкивведение этих препаратов приводило к тому что эти белки уходилив ткани забирая за собой воду из сосудистого русла еще более усугубляягиповолемию. Эти препараты используются при доказанной гипопротеинемиии под прикрытием препаратов укрепляющих сосудистую стенку: витаминС, аскорутин, препараты кальция. Объем инфузионной терапии недолжен превышать 600-800 мл , должен включать в основном солевыерастворы, которые очень быстро восполняют ОЦЖ и также быстро покидаютсосудистое русло, но в этот промежуток мы можем активно действоватьгипотензивными препаратами.
Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или суточногодиуреза, и должна включать:
· солевые растворы
· гипотензивные средства
Гипотензивные средства обладают периферическим или центральныммеханизмом действия.
· Препараты раувольфии (резерпин, раунатин) не нашли широкогоприменения. Применяются в основном у тех, кто страдает гипертоническойболезнью, и тех кто нашел поддерживающую дозу до беременности.Дозы уменьшить перед родоразрешением.
· Препараты широкого применения: метилдофа, допегит - препаратномер один при гипертензивной форме особенно у женщин с гипертоническойболезнью - является центральным стимулятором альфа-2-адренорецепторов.Применяют по 125 мг 3 раза в день.
· Дроперидол (также центрального действия) 20-40 мг 2-3 раза всутки. Пользуются не как каждодневным препаратом, а при экстреннойпомощи.
· Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний, имехин).Должны применяться дробно с определением индивидуальной чувствительности0.5-1 мл внутримышечно, чаще внутривенно. Ганглиблокаторы могутбыть применены только в том случае если была проведена уже инфузионнаятерапия потому что они могут привести к неуправляемой гипотонии, и в условиях гиповолемии очень трудно вывести женщину из гиповолемическогошока. Ганглиоблокаторы чаще используются в родах, но нам нужнауправляемая нормотония.
У всех женщин с гестозом не надо добиваться нормальных цифр АДпотому что маточно-плацентарное кровообращение будет страдатьтак как привык к более высоким цифрам АД.
· Бета-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент) используютсяне так широко так как гипертензия является противопоказанием дляих применения.
· Спазмолитики периферического действия нашли широкое применение:
Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml
Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml
Sol. Methacini 0.1 % 1 ml
Дибазол и папаверин - дежурные препараты. Лучше их чередовать.Например:
в 12 часов дибазол 1% 4-6 мл
в 14 часов папаверин 2% 2-4 мл
в 16 часов дибазол
в 18 часов папаверин
в 20 часов дибазол
в 22 папаверин
Такая "вилка" позволяет держать сосудистый тонус подконтролем.
Препаратом выбора является сульфат магнезии. Лучше этого препаратадля лечения гестоза нет так как магнезия обладает очень большимспектром механизмов действия:
1. Седативное действие, в больших дозах - наркотическое действие.Угнетает дыхательный центр.
2. Противосудорожное действие так как угнетает передачу нервно-мышечноговозбуждения то есть обладает курареподобным действием.
3. Гипотензивное действие так как тормозит реакцию сосудов напрессорные субстанции. Снимает спазм артериол, снижает периферическоесопротивление сосудов, увеличивается МОК, уменьшая тахикардию.
4. Увеличивает диурез.
5. Уменьшает внутричерепное давление.
6. Не оказывает отрицательного действия на плод.
Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину.
24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекциичерез 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов.Через 12 часов можно повторить эту схему.

При лечении магнезией необходимо следить:
1. частота дыхания с тем чтобы во время уловить наркотическоевоздействие.
2. Состояние сухожильных рефлексов: если только они подавленызначит близок порог наркотического воздействия.
3. Величина почасового диуреза. За 4 часа введения диурез должнабыть не меньше чем 100 мл.
Магнезия применяется потому что было доказано что у женщин с гестозом(особенно у тех у кого приближается припадок эклампсии) концентрацияионов магния меньше.
Американская схема (Причарда, 1975). Внутривенно со скоростью1 г/мин вводится 20 мл 20% раствора магния сульфата ( то естьодномоментно вводится 4 г сухого вещества), потом сразу же внутримышечнов обе ягодицы 50% раствор 10 мл ( 10 г сухого вещества). Через4 часа внутримышечно вводят поддерживающие дозы по 10 мл 50% раствора.Под контролем уровня магния в крови, состояния сухожильных рефлексом,дыхательной функции, почасового диуреза.
Разработано много модификаций внутривенного введения по типу схемыБровкина: 20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики.

В комплексное лечение гестоза должно обязательно входить увеличениедиуреза:
· эуфиллин в зависимости от тяжести
· Лазикс для борьбы с отеками беременных не применяется так какон усугубит гиповолемию (не действует на внуритканевой отек).Применяют только в случае появления симптомов отека головногомозга и эклампсии на фоне инфузионной терапии.
Терапия , направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения:спазмолитики, препараты улучшающие реологические свойства крови- трентал, курантил, сигетин, витамины - витамин С, группы В.
При миокардиодистрофии и выраженной тахикардии - обзидан, анаприлин,кокарбоксилаза, нитросорбид.
Индуктотермия околопочечной области, витамин В12 в больших дозах.

В общем принципы лечения можно сформулировать так:
1. лечебно-охранительный режим
2. борьба с генерализованным спазмом, гиповолемией, высокой проницаемостьюсосудистой стенки.
3. Нормализация белкового и водно-солевого обмена.
4. Коррекция нарушений которые всегда есть при гестозе.

Видео: *Токсикоз при беременности

Лечение гестоза всегда проводится под контролем:
1. цифр АД.
2. Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях.
3. Биохимических показателей, особенно тромбоцитов.

Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения.У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимостьдосрочного родоразрешения:
· при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся терапии
· тяжелой преэклампсии
· нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия)
Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия тонадо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводитсяамниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечаетсяплан ведения.
Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборотяркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечениепоказано при:
1. эклампсии
2. отеке сетчатки диагностируемой окулистом
3. ОПН и печеночная недостаточность
4. после припадка развившаяся постэкламптическая кома

Особенности ведения родов через естественные родовые пути:
наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестозав родах, поэтому надо применять.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.
1. Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия- гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарноекровообращение.
2. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин,внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное, обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно.

ВТОРОЙ ПЕРИОД.
Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенновводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин,пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй периоддолжен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных илиполостных акушерских щипцов.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД.
С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническаястадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин ,в момент прорезывания головки.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ.
1. В момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательныепути.
2. Когда появляется дыхание: закисный наркоз, или фторотановый.Эфир применять нельзя так как он дает фазу возбуждения что можетпровоцировать припадок.
3. Терапия направлена на профилактику следующего припадка. ДСП,инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные, седативныепрепараты.
4. Если развился припадок то необходимо ИВЛ (эндотрахеальный наркоз)и делают кесарево сечение. После кесарева сечения производят коррекциюгемодинамических показателей.

В послеродовом период как правило АД снижается, улучшается функцияпаренхиматозных органов. Но иногда гестоз оставляет след в видегипертонической болезни, заболеваний почек ( то есть беременностьвыявила скрытую патологию). Гестоз как правило у первородящих,у повторнородящих гестоз только при сочетанной патологии.