Оказание первой помощи в периодах ожоговой токсемии и септико-токсемии

Основные задачи

Основными задачами интенсивной терапии во втором и третьем периодах ожоговой болезни являются: профилактика и лечение анемии, дезинтоксикация, обеспечение потребностей в белке, восполнение энергетических затрат, нормализация нарушений водно-электролитного баланса, а также дыхательных и метаболических расстройств.

В дезинтоксикационной терапии нуждаются обожженные с площадью глубокого ожога более 7—10% поверхности тела и пострадавшие с поверхностными ожогами свыше 15— 20% поверхности тела.

Для проведения внутривенных инфузий желательной является катетеризация одной из крупных вен. Катетер может стать источником сепсиса, поэтому его необходимо через 5—7 дней удалить и при необходимости катетеризовать другую вену. При возникновении болезненности при введении лекарств или других признаков воспаления катетер подлежит немедленному удалению.

Общее количество жидкости, переливаемой ожоговому больному, должно составлять 1,5—2 л за сутки и состоять из низкомолекулярных декстранов, крови, плазмы, растворов солей и глюкозы. При выраженной интоксикации с высокой азотемией используется метод форсированного диуреза. Общее количество переливаемой жидкости составляет за сутки 2,5—3 л.

Выраженным дезинтоксикационным действием обладают низкомолекулярные декстраны — гемодез, реополиглюкин. Они способствуют разблокированию ретикулоэндотелиальной системы, связывают токсины и улучшают их проведение через почечный барьер. Названные препараты целесообразно вводить ежедневно или через день. Дезинтоксикационным действием обладают препараты альбумина и протеина, которые особенно целесообразно применять у детей.

С 3—5-го дня ожоговой болезни необходимо переливать больным кровь. Переливания крови показаны у больных с глубокими ожогами более 10% поверхности тела. Учитывая угнетение гемопоэза, переливания крови следует начинать, не дожидаясь развития выраженной анемии — при снижении гемоглобина ниже 120 г/л. Кровь следует переливать через 2—3 дня по 500 мл.

Кровопотери

Особенно тщательно нужно восполнять кровопотерю при обширных некрэктомиях. Учитывая опасности, связанные с переливанием консервированной крови (низкий рН, содержание в крови гемолизированных эритроцитов и микроагрегатов), а также тяжелые изменения паренхиматозных органов, возникающие у ожоговых больных, целесообразно применять свежую (гепаринизированную, малоцитратную) кровь или кровь со сроком хранения не более 2—3 суток.

Мы рекомендуем вызывать доноров непосредственно в стационар для забора малоцитратной или гепаринизированной крови. Детям при совместимости по группе и резус-фактору целесообразно переливать кровь от родителей. Для борьбы с анемией применяют также препараты железа (лактат железа, феррум-лек) и витамин B12 (по 400 &gamma- через день).

Необходимо помнить, что непокрытые трансплантатами ожоговые раны являются мощным источником испарения жидкости, а также потери энергии, белка и электролитов. Поэтому при подготовке ран к пластике необходимо заботиться о достаточном введении в организм белка, жидкости и электролитов.

Для борьбы с гипопротеинемией, которая неуклонно развивается у больных с глубокими обширными ожогами, необходимо переливать нативную и сухую плазму по 500— 750 мл через 2—3 дня. Показанием к переливанию белковых препаратов является снижение общего белка ниже 6 г %.

Гипокалиемия и метаболический алкалоз

Важной проблемой при лечении больных с ожогами является лечение гипокалиемии и сопутствующего ей метаболического алкалоза. Применяется   внутривенное введение раствора хлористого калия, назначаются препараты калия и диета богатая калием. Предрасполагающими моментами к развитию при ожоговой болезни метаболического алкалоза являются потеря ионов калия, которая происходит при разрушении тканей, а также потеря ионов водорода при многократной рвоте.

Метаболический алкалоз сопровождается, как правило, внутриклеточным ацидозом, который развивается за счет выхода из клетки ионов калия и замещением их на ионы водорода. В сохранении стойкого метаболического алкалоза определенное значение имеет наблюдаемое в щелочной среде повышение сродства гемоглобина к кислороду, которое приводит к гипоксии тканей и к еще большему усилению внутриклеточного ацидоза.



Профилактика и лечение метаболического алкалоза основываются на нормализации газообмена и гемодинамики. Решающее значение имеет компенсация недостатка ионов калия. В ряде случаев эффективным может оказаться назначение ингибитора карбоагидразы диакарба в дозе 0,25—0,5 г в течение 1—2 дней. Назначение диакарба наиболее целесообразно в тех случаях, когда метаболический алкалоз   не компенсируется дыхательным ацидозом или когда ему сопутствует дыхательный алкалоз (рСО2 снижается).

Подобный вариант метаболического алкалоза, сопровождаемого дыхательным алкалозом, является наиболее неблагоприятным, так как декомпенсация — сдвиг рН крови в щелочную сторону — развивается наиболее быстро. Чаще наблюдается компенсация метаболического алкалоза дыхательным ацидозом за счет задержки в организме СО2 — гиперкапнии.

Надежным средством коррекции выраженного метаболического алкалоза (ВЕ + 12 и более) является введение в вену 0,1 нормального раствора соляной кислоты (0,36% раствор НCl в 5% растворе глюкозы). Для подсчета количества HCl, необходимого для коррекции алкалоза можно пользоваться следующей формулой:
где X — количество миллиэквивалентов НСl;
BE — избыток оснований (ммоль/л).

Пример 6

Вес больного 60 кг. ВЕ = + 15.



X = 60/3 х 15 = 300 мэкв НCl.

Для коррекции алкалоза применяется используемый в лабораторной практике фиксанал (концентрированная соляная кислота). В одной ампуле фиксанала содержится 100 мэкв НCl. Содержимое ампулы осторожно растворяется б 1000 мл 5% раствора глюкозы, так что получается децинормальный раствор НCl. В 500 мл такого раствора содержится 50 мзкв НCl. Раствор переливается в центральную вену. Коррекцию следует проводить дробно, под контролем КЩС.

Важным средством борьбы с любыми метаболическими расстройствами кислотно-щелочного состояния является нормализация окислительных процессов в клетках — назначение в больших дозах аскорбиновой кислоты, а также витаминов В1, B2, никотиновой кислоты.

Шоковое легкое

В последние годы в клинической практике распространился термин «шоковое легкое». Среди причин, вызывающих «шоковое легкое», важное место отводится нарушениям микро-циркуляции в малом круге кровообращения, выключению из кровотока большого количества альвеол, образованию микроателектазов, кровоизлияний и гиалиновых мембран, что приводит к значительному нарушению диффузии кислорода через клеточные мембраны, артерио-венозному шунтированию крови в малом круге кровообращения без ее оксигенации — нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений.

Картина «шокового легкого»

Картина «шокового легкого» развивается в ряде случаев в периоде острой ожоговой токсемии. Характерным для возникновения «шокового легкого» является низкое содержание кислорода в артериальной крови с отсутствием увеличения раО2 при ингаляции 100% кислорода и сниженное напряжение углекислоты (рСО2), возникающее компенсаторно на фоне гипоксии и тахипноэ.

Снижение артериального напряжения (рСО2) ниже 60 мм рт. ст., которое не удается поднять путем оксигенотерапии, является показанием для перевода больного на искусственную вентиляцию легких. При отсутствии возможности определения газов крови диагностика острой дыхательной недостаточности при ожоговой болезни должна основываться на клинических данных: резкая одышка (частота дыхания 40 и более в минуту), участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц, раздувание крыльев носа, цианоз. Важное значение имеет состояние сознания больного.

Психическое возбуждение или спутанное сознание говорят о выраженной гипоксии. В последнее время доказана эффективность проведения при «шоковом легком» длительной искусственной вентиляции легких с остаточным положительным давлением на выдохе (5—10 см водного столба), а также целесообразность назначения больших  доз глюкокортикоидных гормонов (300—500 мг преднизолона), антиферментных препаратов.

При обширных ожогах на протяжении 7—10 дней мы продолжаем назначение гепарина по 2,5—5 тыс. 4—6 раз в день, применяем антиагреганты, диуретики, стероидные гормоны.

Местное лечение ожоговой раны, основанное в нашей клинике на применении повязок с пастой Сеппо и химических ванн с окислительными препаратами, позволяет нам в большинстве случаев обходиться без назначения антибиотиков. Антибиотики целесообразно назначать с первых суток при сопутствующей респираторной инфекции у детей с 3-х суток — в случаях обширных глубоких ожогов, а в более поздние сроки — только при развитии гнойных осложнений. Из антибиотиков предпочтение отдается препаратам с большей активностью относительно выделенной микрофлоры и меньшей токсичностью.

Вопрос об адекватном питании ожоговых больных является весьма важным, особенно в период токсемии и септико-токсемии. В настоящее время многочисленные исследования показали, что парентеральное питание с использованием улучшенных гидролизатов белка с полным набором незаменимых аминокислот, 10% и 20% растворов глюкозы с инсулином, жировых эмульсий на фоне назначения анаболических препаратов (ретаболила, неробола), способно обеспечить организм больного азотом и энергией, уменьшить или предупредить различные осложнения, связанные с истощением организма.

Лечение ожогов по методике А. И. Сеппо

По нашим наблюдениям, местное лечение ожогов по методике А. И. Сеппо, уменьшающее интоксикацию, позволяет рано перейти на полноценное энтеральное питание. Тем не менее при обширных глубоких ожогах в течение 10 и более дней, наряду с энтеральным питанием, мы применяем парентеральное. Для восполнения дефицита азота используются гидролизаты белка (казеин, гидролизин), а при наличии — растворы синтетических аминокислот — аминозол, аминон, альвезин.

Для покрытия энергетических потребностей и снабжения организма необходимыми жирными кислотами переливают жировые эмульсии — липофундин и интралипид. Использование глюкозы способствует покрытию энергетических потребностей организма и имеет выраженный азотсохраняющий эффект. Целесообразно применять одновременную инфузию жировой эмульсии, аминокислотного препарата и 20% раствора глюкозы с калием и инсулином из 3 капельниц, соединяя их перед вхождением в вену.

В жировую эмульсию желательно добавление 0,5—1 мл раствора гепарина. Срок переливания — 6—8 часов. Дозы инсулина при переливании растворов глюкозы должны быть увеличены. В литературе имеются данные о целесообразности назначения ожоговым больным больших доз инсулина (200—300 ед. в сутки) с концентрированными растворами глюкозы в расчете на анаболический эффект инсулина.

Чрезвычайно важным является дополнительное зондовое питание, которое позволяет в сравнительно небольшом объеме пищи ввести больному достаточное количество пищевых веществ. В состав смесей для зондового питания входят сливочное и растительное масло, яйца, мед, сметана и пр.

Перспективным методом лечения тяжелых ожоговых больных в периоде токсемии является дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией или замещением лимфы больного препаратами альбумина и плазмой. Наш опыт дренирования грудного лимфатического протока позволяет заключить, что назвавшую процедуру целесообразно проводить заблаговременно, не дожидаясь глубоких изменений гомеостаза, на 5—6 сутки ожоговой болезни.

В литературе также имеются данные об эффективности при ожоговой токсемии и септико-токсемии сеансов оксигенобаротерапии, гемосорбции.

Ш. А. Гулордава, Э. А. Вяэрт