Неотложная помощь при эпиглоттиде у детей

Эпиглоттид является жизнеугрожающим заболеванием, истинно неотложным состоянием в педиатрической практике. Возрастной диапазон больных от 2 до 7 лет- причиной заболевания почти всегда является Haemophilus influenzae. Классически отмечается внезапное начало заболевания в течение нескольких часов лихорадки, катаральных явлений, присутствия стридора, дисфагии и слюнотечения. Родители при этом часто знают точное время заболевания ребенка.

При осмотре обнаруживаются явления интоксикации, отмечаются пепельно-серый цвет кожи, беспокойство ребенка, его испуганный взгляд и минимальная подвижность, а также обычно спокойное дыхание при слабых дыхательных движениях, отсутствие охриплости и тихий голос (почти шепот). Характерным положением является сидячее положение, при этом подбородок несколько выдвинут вперед и шея слегка разогнута (так называемое сниффинг-положение).

Эпиглоттид может также наблюдаться у подростков и взрослых (в молодом возрасте)- заболевание проявляется стридором, катаральными явлениями со стороны носоглотки, лихорадкой и слюнотечением в течение нескольких дней (а не часов). У больных такого возраста следует подумать об эпиглоттиде, если симптомы фарингита, дисфагии и слюнотечения не соответствуют видимым изменениям глотки.

Хотя заболевание чаще всего вызывается Haemophilus influenza, в этой возрастной группе нередко выявляются и грамположительные кокки. Имеются сообщения о быстром возникновении обструкции ВДП в связи с травматическим эпиглоттидом, вторично развившимся вследствие грубых попыток (обычно родителей дома) удаления инородного тела из глотки ребенка. 

Идеальным подходом в любом случае подозрения на эпиглоттид является помещение больного в операционную, где проводятся анестезия и исследование дыхательных путей с помощью ларингоскопа у анестезированного больного). Если ставится диагноз эпиглоттида, то больной может быть интубирован. Если же эпиглоттид исключен, то больного можно перевести в палату или кабинет неотложной помощи и продолжить его обследование с полной уверенностью в отсутствии эпиглоттида. Однако большинство госпиталей не располагает возможностью круглосуточного обеспечения услугами анестезиолога.

Поэтому не столь идеальным, но вполне приемлемым подходом является следующее: для установления эпиглоттида производится рентгенография шеи в латеральной проекции (с помощью переносного аппарата). Врач должен оставаться с ребенком в течение всего времени, пока диагноз эпиглоттида не будет исключен и не исчезнет опасность обструкции дыхательных путей.

Не следует направлять больного в рентгеновское отделение без сопровождения медперсонала. Выполнение бокового снимка шеи портативным рентгеновским аппаратом — вполне адекватный метод диагностики эпиглоттида. Как только диагноз будет поставлен, можно приступить к соответствующему лечению. Если тотальная обструкция дыхательных путей или апноэ возникнет раньше, чем будет вентиляция, то у ребенка с эпиглоттидом может быть эффективно применен дыхательный мешок. Мешок и маска должны находиться под рукой (у постели больного) вплоть до исключения диагноза эпиглоттида или обеспечения проходимости дыхательных путей.

Ребенка с эпиглоттидом после начального обследования в медицинском учреждении, клинике или кабинете неотложной помощи следует направить в специализированный стационар на машине скорой помощи под присмотром врача. В пути следования больному дают кислород- при транспортировке следует иметь необходимое оборудование для стабилизации дыхательных путей, реанимации и искусственной вентиляции легких. Госпиталь, в который направляется больной, должен быть уведомлен об этом при первой же возможности. Если во время транспортировки больного возникает остановка дыхания, то производится отсасывание, после чего вентиляция легких осуществляется с помощью дыхательного мешка и маски.

Необходимо сделать некоторые комментарии относительно боковых снимков шеи. Прежде всего они должны производиться при разогнутой шее, иначе анатомические особенности шейного отдела позвоночника не удастся увидеть. Снимок выполняется в момент вдоха. Во время выдоха ретрофарингеальное пространство в норме расширяется, так что на снимке, произведенном в эту фазу дыхания, может возникнуть ложная картина наличия заглоточного абсцесса. К. счастью, все эти затруднения обычно не относятся к обычным больным. У больного же с эпиглоттидом шея изначально несколько разогнута, а слышимый на расстоянии стридор помогает легко определить фазу дыхания и сделать снимок в момент вдоха.

Обычный боковой снимок шеи представлен на рис. 1. На любом латеральном снимке, полученном при осложнениях с проходимостью дыхательных путей, необходимо обратить особое внимание на состояние следующих структур:

В норме надгортанник бывает высоким, тонким и выступающим в гипофаринкс. При эпиглоттиде (рис. 2) он очень отечен и выглядит уплощенным и прижатым к основанию гипофаринкса (наподобие отпечатка большого пальца). Ширина ретрофарингеального пространства в норме составляет 3—4 мм. Для визуализации столба воздуха в трахее может потребоваться очень сильное освещение. Столб должен иметь одинаковую ширину без каких-либо уплотнений.

Наконец, следует отметить размеры гипофаринкса. Как и желудочно-кишечный тракт (хотя и в значительно меньшей степени), гипофаринкс растягивается проксимально по отношению к месту обструкции. Это иллюстрируют различные размеры гипофаринкса на рис. 1 и 2. Хотя это растяжение неспецифично для эпиглоттида, оно указывает на значительную обструкцию ВДП. Драматическое увеличение размеров инфицированного надгортанника иллюстрируют ксерограммы (рис. 3 и 4) шеи в боковой проекции в норме и у больного с эпиглоттидом. Заинтересованный читатель отсылается к специальной литературе, где дана более полная информация о рентгенологических исследованиях ВДП у детей.

Совершенно неприемлемым диагностическим подходом являются попытки установления заболевания путем визуализации надгортанника с помощью языкового шпателя и электрического фонарика в условиях кабинета экстренной помощи. Не следует предпринимать попытки прямой визуализации надгортанника до проведения седатации больного и подготовки всего необходимого для немедленной интубации. Отекший, вишнево-красный надгортанник больного с эпиглоттидом не столь подвижен, как в норме, и ускользает от визуализации при возникновении у больного рвотных движений в ответ на манипуляции шпателем.

Кроме того, насильственное обследование такого ребенка усилит его беспокойство и стридор, что может вызвать полную обструкцию дыхательных путей.

Проходимость дыхательных путей может быть обеспечена немедленной эндотрахеальной интубацией или немедленной трахеостомией. Выбор между этими двумя методами зависит от традиций данного медицинского учреждения и возможности круглосуточного обеспечения больных специально обученным респираторной реанимации медперсоналом.

Каждое отделение неотложной помощи совместно с детским, анестезиологическим и отоларингологическим отделениями обязано разработать схему лечения детей с эпиглоттидом. Решение о проведении интубации или трахеостомии либо о переводе больного в специализированный центр должно быть принято до поступления больного в кабинет экстренной помощи. Совершенно неприемлемо "тщательное" наблюдение больного в отделении интенсивной терапии в ожидании появления признаков ухудшения его состояния. То, что будет наблюдаться в подобной ситуации, — это внезапная и полная обструкция дыхательных путей.

Именно предотвращение ее возникновения является действительным оказанием помощи. У большинства больных сразу же после диагностики осуществляется эндотрахеальная интубация. Это производится в отделении интенсивной терапии или в операционной под наблюдением опытных специалистов у больного, получившего седативные препараты или анестезию.

Для предынтубационной седатации мы с успехом применяем валиум (диазепам) и морфин, однако некоторым больным перед проведением интубации может потребоваться сукцинилхолиновый паралич. В случае применения сукцинилхолина вентиляция осуществляется с помощью дыхательного мешка через эндотрахеальную трубку вплоть до окончания действия препарата (обычно в течение нескольких минут). Для уменьшения частоты постинтубационных последствий следует использовать эндотрахеальную трубку на один размер меньше, чем обычно применяется у больных данного возраста.

По данным литературы, проведение назотрахеальной интубации после начальной оротрахеальной интубации является предпочтительным методом- однако и одна оротрахеальная интубация также хорошо переносится больными. В случае использования оральной эндотрахеальной трубки необходимо ввести и ротовой воздуховод для предотвращения прикусывания трубки.

Трахеостомия у больных с эпиглоттидом сопряжена с более высокой частотой осложнений, чем эндотрахеальная интубация. Однако в некоторых госпиталях, где нет постоянно интубирующего персонала, трахеостомия может быть лечением выбора. Опять-таки подобные решения принимаются в соответствии с существующими традициями и порядками в данном отделении неотложной помощи.

Механическая вентиляция легких не является необходимой- исключение составляют больные, поступающие с остановкой дыхания, у которых спонтанная вентиляция не восстанавливается после реанимационных мероприятий (гипоксическое повреждение мозга), а также очень редкие пациенты с сочетанным отеком легких. Продолжительность интубации составляет 36—48 ч, после чего больной может быть экстубирован, обычно без визуализации надгортанника. Это должно производиться в дневные часы, когда доступен адекватно подготовленный персонал.

На боковом рентгеновском снимке шеи во время нахождения эндотрахеальной трубки на месте надгортанник не виден. В отдельных случаях постинтубационный отек вызывает небольшой стридор, хорошо отвечающий на впрыскивание вапонефрина.

Поддерживающая терапия включает в себя внутривенную гидратацию, увлажнение воздуха, поступающего в эндотрахеальную трубку, и применение кислорода при необходимости. Ввиду возможного инфицирования ампициллинрезистентной H.influenzae в большинстве случаев применяются ампициллин (200 мг/кг в день) и хлорамфеникол (100 мг/кг в день), пока не будет известна чувствительность патогенного микроорганизма к антибиотикам.

Посев крови оказывается положительным у 80 % больных. Рекомендуется продолжение перорального введения антибиотиков после экстубации (в целом в течение 7— 10 дней). Кортикостероиды не являются необходимыми. При длительной интубации могут потребоваться седативные препараты — в/м фенерган (прометазин) или секонал (секобарбитал) либо ректальный хлоралгидрат, хотя нередко, особенно у детей постарше, бывает достаточно словесного убеждения в необходимости интубации.

Н. Релик