Первая помощь при острой обструкции верхних дыхательных путей

Наиболее важными признаками и симптомами обструкции дыхательных путей являются учащенное дыхание и стридор. Стридор может быть экспираторным или инспираторным и обычно более выражен при заболеваниях гортани. Стридор на вдохе, как правило, связан с обструкцией в средней части голосовой щели или над ней, а стридор на выдохе — с наличием препятствия под голосовой щелью. Другие наблюдаемые при-знаки и симптомы включают осиплость или изменение голоса, затруднение при произношении слов, при глотании пищи или слюны, появление громкого свиста при дыхании.

Краткий, но тщательно собранный анамнез, вероятно, вносит наиболее важный вклад в этиологический диагноз непроходимости верхних дыхательных путей. Он имеет первостепенное значение для установления времени возникновения обструкции, предшествующих ей событий, а также ее возможной связи с системными симптомами, такими как повышение температуры, кашель, увеличение желез (в области шеи), слабость, тошнота или рвота.

Обследование пациента с острой обструкцией верхних дыхательных путей может быть (вынужденно) непродолжительным, однако это не исключает его тщательности. При осмотре полости рта особое внимание уделяется оценке состояния языка, выявлению его воспаления или отека. Столь же внимательно следует осмотреть миндалины, язычок и нижние отделы глотки.

Следует осмотреть шею с целью выявления признаков травмы, таких как ссадины, гематомы, внутрикожные кровоизлияния или крепитация, а также признаков воспаления, таких как болезненность и лимфаденопатия. Производится аускультация грудной клетки и шеи с целью установления локализации источника стридора и выявления легочной патологии, например бронхиальной астмы или пневмоторакса.

Причины острой обструкции верхних дыхательных путей можно разделить на несколько категорий: инородные тела- травма- воздействие раздражающих и разъедающих веществ- воспалительные заболевания, включая инфекционные осложнения.

Обструкция дыхательных путей инородным телом наиболее часто наблюдается у детей, особенно склонных к аспирации различных предметов (таких как бобы, пуговицы, шарики или части небольших игрушек), которые застревают в гортани. Чаще всего это встречается у детей до 4 лет. У младенцев до 1 года инородные тела наиболее часто обнаруживаются в верхних отделах дыхательных путей (в гортани или над ней). У детей старшего возраста более вероятно обнаружение инородного тела в нижних отделах дыхательного тракта.

В случае застревания инородного тела в верхних дыхательных путях (в гортани или над ней) обычно наблюдаемыми симптомами являются выраженный стридор и респираторный дистресс. Не исключается и полная непроходимость дыхательных путей- может наблюдаться глубокая асфиксия. Свистящее дыхание имеет место, если аспирированное инородное тело, пройдя надгортанник, застревает в одном из главных бронхов. Свистящее дыхание может быть односторонним, но ввиду небольших размеров грудной клетки ребенка оно иногда прослушивается в обоих легочных полях.

Аспирацию инородного тела следует предположить у любого ребенка с внезапным возникновением свистящего дыхания или инспираторного стридора без предшествующей инфекции верхних дыхательных путей и при отсутствии в анамнезе указании на эпизоды затрудненного дыхания в прошлом.

Диагноз ставится в основном при наличии характерных анамнестических данных, указывающих на внезапное возникновение симптомов обструкции в сочетании с кашлем или приступами удушья (у маленьких детей).

В случае подозрения на локализацию инородного тела в нижних отделах дыхательных путей у ребенка со стабильным респираторным статусом следует получить рентгенограммы грудной клетки как на вдохе, так и на выдохе. Стандартный снимок может продемонстрировать задержку воздуха на пораженной стороне. Полученные снимки могут показать смещение средостения в сторону от пораженного легкого.

В случае подозрения на пищеводную локализацию инородного тела лучше провести исследование органов грудной клетки под флюороскопическим контролем. Рентгенография производится как в переднезадней, так и в боковых проекциях. Аспирированный предмет может быть достаточно рентгеноконтрастным. Даже если инородное тело нерентгеноконтрастно, регургитация воздуха из желудка в пищевод обеспечит визуализацию контуров предмета.

При невысокой степени непроходимости дыхательных путей необходимо воздерживаться от проведения мероприятий, которые могут способствовать превращению небольшой или частичной обструкции в полную. Данное предостережение особенно касается практики переворачивания очень маленьких детей головой вниз с последующим энергичным постукиванием по спине с целью извлечения инородного тела, которое, возможно, раньше уже продвинулось в трахеобронхиальное дерево.

Кроме того, при этом высока вероятность застревания инородного тела в подскладочном пространстве. У взрослых наиболее часто аспирируемым инородным телом являются пищевые комки, обычно кусочки мяса. Если инородное тело визуально определяется в глотке, то оно может быть извлечено. Удаление может осуществляться под прямым контролем зрения с помощью ларингоскопа или бронхоскопа.

В нижних отделах дыхательных путей дистальнее обструкции, вызванной инородным телом, возможно развитие повторной или персистирующей пневмонии.

Острый эпиглоттид характеризуется внезапным началом быстро прогрессирующей обструкции дыхательных путей и обычно наблюдается у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Наиболее частым возбудителем заболевания у детей является Haemophilus influenzae типа В. Острый эпиглоттид все чаще встречается и у взрослых.

Его клиническое течение характеризуется внезапным возникновением интенсивной боли в глотке с последующим появлением густого фарингеального секрета, слюнотечения, дисфагии, лихорадки (температура может достигать 40,5 °С) и быстрым развитием диспноэ и стридора. В большинстве случаев заболеванию предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Возможно быстрое возникновение беспокойства, цианоза и удушья. Лицо больного часто отражает страх и опасение.

Все усилия больного направлены на то, чтобы вдохнуть побольше воздуха, хотя его большее поступление обеспечивается скорее спокойным дыханием, нежели приложением максимальных усилий. Подбородок при этом часто выдвигается вперед- больной противится любой попытке уложить его на спину. Обращает на себя внимание значительная нехватка воздуха, о чем свидетельствует западение над грудиной и в подложечной области. Голос может быть приглушенным или хриплым, но поражает отсутствие экспираторных свистящих шумов или лающего кашля, как при крупе.

При обследовании, которое лучше проводить в сидячем положении пациента, обнаруживается вишнево-красный и довольно отечный надгортанник. Отмечается возможность внезапного и полного прекращения дыхания, которое провоцируется такими, казалось бы, безобидными действиями, как попытки осмотреть гортань и глотку или произвести забор крови. Существуют определенные данные, свидетельствующие о безопасности осмотра полости рта у хорошо оксигенированного пациента, поэтому кратковременная, но достаточная оксигенация с помощью лицевой маски представляется вполне оправданным предварительным мероприятием. Диагноз часто ставится при рентгенографии мягких тканей шеи в боковой проекции. В норме надгортанник представляется тонким и напоминает дистальную фалангу мизинца. Однако наилучшим методом быстрой диагностики является прямая визуализация.

Врач, владеющий техникой интубирования, осматривая такого больного, должен иметь под рукой все необходимое для немедленной интубации: ларингоскоп, эндотрахеальные трубки соответствующего размера и(или) ригидный бронхоскоп. После такой подготовки предпринимается осторожная попытка визуализации надгортанника с помощью шпателя, который направляется книзу, а не помещается вблизи основания языка или кзади от него.

Некоторые авторы считают, что при наличии предположительного диагноза острого эпиглоттида все исследования должны проводиться в операционной. Точная причина остановки дыхания, которая может произойти с драматической внезапностью, неясна, однако некоторые авторы считают, что отечный надгортанник закрывает голосовую щель, как пробка, и повышенные респираторные усилия способны привести лишь к смешению надгортанника дальше. Другие авторы полагают, что воспаленная гортань более склонна к ларингоспазму или что остановка дыхания происходит только вследствие быстро прогрессирующей усталости. Несмотря на точный механизм, может возникнуть (и возникает) внезапная остановка дыхания, и в случае отсутствия искусственной вентиляции больной умирает.

Установление и поддержание искусственной вентиляции легких является первым и решающим этапом лечения острого эпиглоттида. Немедленная эндотрахеальная интубация (оральная или назальная) должна быть проведена опытным анестезиологом. Более или менее желательной альтернативой является оксигенация с положительным давлением (через маску), но она рассматривается как временная мера.

Если отечность тканей выше надгортанника и препятствует прохождению эндотрахеальной трубки, то для обеспечения проходимости дыхательных путей используется бронхоскоп. Трахеостомия в таких случаях выполняется по обычной методике при введенном бронхоскопе. В настоящее время использование интубации вместо трахеостомии при лечении эпиглоттида весьма спорно. При окончательном анализе выбор метода определяется в основном его доступностью, а также наличием подготовленного персонала в лечебных учреждениях- при соответствующих обстоятельствах оба метода применяются с блестящими результатами.

Лечение острого эпиглоттида включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, чаще всего ампициллина (100—200 мг/кг) в дробных дозах, инфузии жидкостей и оксигенацию с увлажнением вдыхаемого газа- возможно применение стероидных препаратов (ввиду их противовоспалительного действия) при уменьшении отека гортани.

Для описания крупа используются различные его наименования, такие как воспалительный круп, спазматический круп и острый ларинготрахеобронхит. Термин "круп" часто используется для обозначения хриплого лающего кашля в сочетании с затруднением дыхания. Ночная форма заболевания нередко наблюдается у детей и обусловлена прежде всего воспалительными изменениями в рыхлой ткани подскладочной области. Воспаление этой ткани приводит к отеку, напоминающему вишнево-красный надгортанник, наблюдаемый при эпиглоттиде- и действительно, рыхлые ткани в обеих областях внешне весьма сходны. Нередко отмечается, что собственно голосовые складки выглядят нормально или лишь слегка воспалены.

Ларинготрахеобронхит (или круп) обычно наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. В анамнезе имеется указание на вирусоподобную инфекцию верхних дыхательных путей с медленным, но прогрессирующим началом стридора (в течение 1—3 дней). Симптомы обычно обостряются ночью, когда ребенок лежит. Круп продолжается 3—4 дня, его выраженность может носить циклический характер.

Больной с острым крупом имеет риск асфиксии, однако опасность ее возникновения не столь явная, как при остром воспалении надгортанника, так как процесс обычно бывает менее скоротечным и эксплозивным. Лечение включает охлаждение, увлажнение воздуха, а в тяжелых случаях, возможно, антибиотикотерапию и назначение стероидных препаратов наряду с поддерживающими мерами по предупреждению дегидратации и уменьшению секреции. Необходимо тщательное наблюдение за больным- показания к интубации или трахеостомии пересматриваются, несмотря на повышенную влажность, антибиотики и стероиды. Это может отражаться в прогрессивном ухудшении показателей газов крови или в изменении клинических данных. Определение частоты дыхания свыше 40 и частоты пульса более 160 или же возрастающее беспокойство больного при наличии ретракции шейных тканей, как правило, служат показаниями к проведению искусственной вентиляции легких.

Ингаляция рацемического адреналина на ранних стадиях крупа доказала свою эффективность и, по мнению некоторых авторов, уменьшает необходимость интубации или трахеостомии. Рацемический адреналин смешивается с физиологическим раствором в соотношении 1:8 в достаточном количестве для 13—15-минутного лечения. Обычно 0,5 мл адреналина разводят в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия. Такое лечение следует рассматривать как симптоматическое и позволяющее выиграть время. Эффективность лечения различна, и в случае его повторного применения оно может ассоциироваться с феноменом рикошета. В случае умеренного или тяжелого угнетения дыхания ребенок госпитализируется независимо от результатов лечения адреналином.

В отношении использования интубации вместо трахеостомии при крупе существуют те же противоречия, что и при остром эпиглоттиде, за исключением одного важного момента: при остром ларинготрахеобронхите через воспаленные ткани проводятся и эндотрахеальная трубка, и трахеостомическая канюля, тогда как при остром эпиглоттиде только эндотрахеальная трубка проходит через ткани, измененные воспалением.

Вариантом крупа является спазматический круп, имеющий, по существу, невоспалительную природу и возникающий у младенцев и маленьких детей нередко ночью. Ребенок может внезапно проснуться с глухим лающим кашлем- при этом возможно быстрое развитие инспираторного стридора и одышки.

Симптомы пугают как ребенка, так и родителей- может иметь место цианоз. Приступ заканчивается так же внезапно, как и начался, и ребенок, уставший от перенапряжения, обычно засыпает. Лечение консервативное, необходимость в трахеостомии возникает очень редко.

Непроходимость дыхательных путей после травмы может быть обусловлена прямым повреждением гортани или шеи. Непрямая обструкция может возникнуть в результате кровотечения в глотку, вследствие гематомы в парафарингеальных структурах или из-за западения языка. Обструкция устраняется таким простым способом, как отсасывание из верхних дыхательных путей или изменение положения головы пациента, в результате которого ткани, препятствующие проходимости, занимают более нормальную позицию. Захват и фиксация тканей, перекрывающих дыхательные пути, часто является эффективным средством противодействия обструкции.

В любом случае следует учитывать возможность повреждения шейного отдела позвоночника, так как разгибание шеи с целью введения воздуховода или выполнения эндотрахеальной интубации может привести к параличу.

При некоторых прямых травмах гортани (таких, какие могут возникнуть в автокатастрофах при движении на большой скорости) значительный респираторный дистресс может наблюдаться и при небольшом повреждении гортани. Это чаще всего является результатом двустороннего паралича голосовых складок из-за пересечения возвратного гортанного нерва в области его прохождения позади перстнещитовидного сочленения.

Существует ошибочное мнение относительно возникновения особых трудностей при интубировании пациентов с параличом голосовых связок- однако интубация в таких случаях проводится легко и в начале лечения является методом выбора. При некоторых типах прямого повреждения гортани и трахеи его распространенность может сделать невозможной назальную или эндотрахеальную интубацию- в подобной ситуации может потребоваться крикотиреотомия или трахеостомия.

Поражение слизистой оболочки глотки, гортани и шейного отдела трахеи может произойти при воздействии паров, раздражающих газов (таких, как хлор), разъедающих жидкостей, горящих газов или горячего воздуха при пожаре. При осмотре определяется ожог слизистой оболочки полости рта- при этом следует предполагать возможное распространение ожога на проксимальные отделы дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта до тех пор, пока не будет доказано его отсутствие. Назотрахеальная интубация часто выполняется рано, до развития тяжелого отека дыхательных путей, что может сделать интубацию трудной или даже невозможной. В других случаях вполне достаточно проведения оксигенации и назначения стероидов и антибиотиков.

Внезапное и быстрое возникновение обструкции дыхательных путей вследствие ангионевротического или аллергического воспалительного отека может поразить и напугать как пациента, так и врача. Отек наиболее вероятен у лиц с анамнезом аллергии и может появиться после потребления некоторых продуктов, например креветок, шоколада, арахиса или клубники. Возможен также идиопатический отек. Обследование устанавливает массивный отек языка или же неба и язычка, при этом язычок может напоминать крупную виноградину (водянка язычка). Отек может также захватить надгортанник или гортань.

Лечение заключается в назначении кислорода, адреналина и кортикостероидов- при этом реакция обычно бывает быстрой и значительной. При отеке язычка целесообразно местное применение адреналина- кроме того, почти всегда эффективны многочисленные царапины, наносимые на язычок иглой или лезвием ножа. В крайне сложных или повторных случаях верхушка язычка может быть ампутирована отоларингологом.

Эти осложнения фарингита, тонзиллита или воспаления аденоидов могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Они характеризуются болью в горле, отеком, лихорадкой и интоксикацией, а также предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Необходима неотложная консультация с отоларингологом. Лечение состоит в назначении антибиотиков, вскрытии и дренировании абсцесса.

Перитонзиллярные абсцессы редко встречаются у маленьких детей- чаще всего они наблюдаются в юношеском возрасте и у молодых взрослых. В анамнезе у таких пациентов имеется тонзиллит, который либо вовсе не лечили, либо лечение состояло в одной инъекции пенициллина. Боль локализуется с одной стороны, пациент не может открыть рот. Изменяется голос, боль иррадиирует в ухо, возникает тризм. Поднимается температура тела, повышается количество лейкоцитов. При осмотре миндалины смещены медиально и книзу от средней линии или кзади- язычок отодвинут.

Лечение состоит в инцизии и дренировании- в легких случаях возможна аспирация шприцем (№ 18) с иглой большого диаметра, а в более тяжелых случаях может потребоваться использование острого лезвия, зажимов и щипцов с длинными браншами для обеспечения адекватного дренирования. Если наступает значительное улучшение, дыхание не затруднено и пациент способен глотать, то дальнейшее лечение может проводиться амбулаторно с пероральным назначением пенициллина. Однако чаще требуется госпитализация для парентерального введения жидкостей и антибиотиков, поскольку пациенты обычно не могут глотать. В последнее время отмечается тенденция к проведению тонзиллэктомии в первые 24 ч после обеспечения антибиотического прикрытия как метода окончательного дренирования любого абсцесса (так называемая абсцесс-тонзиллэктомия).

Заглоточный абсцесс, как правило, встречается у детей в возрасте до 4 лет. В анамнезе обычно имеется инфекция верхних дыхательных путей. Признаки и симптомы включают лихорадку, затруднение дыхания и глотания, увеличение шейных лимфатических узлов и ригидность шеи. При осмотре полости рта обнаруживаются инфильтрация и отек задней стенки глотки. Пальпация должна проводиться осторожно во избежание прорыва абсцесса. Диагноз подтверждается с помощью боковой рентгенограммы мягких тканей.

Лечение заглоточного абсцесса состоит в инцизии и дренировании, которые наиболее часто производятся трансорально после адекватной общей анестезии и интубации. При этом проводится антибиотикотерапия и неизменно требуется госпитализация.

Инфекционный процесс локализуется в пространстве, ограниченном позвоночной фасцией, подъязычной костью и основанием черепа. Симптомы включают выраженный тризм, лихорадку, болезненность при глотании, изменение голоса и ригидность шеи. При осмотре обнаруживают отек глотки, смещение миндалин (обычно с небольшой гиперемией или другими признаками воспаления) и наружный отек в области околоушной слюнной железы.

Лечение окологлоточного абсцесса такое же, как и заглоточного. Однако разрез и дренирование гнойника чаще производятся при боковом доступе через шею.

Острая обструкция верхних дыхательных путей может возникать вторично, вследствие врожденных аномалий. Это может иметь место выше гортани, как при атрезии хоан, или при аномалиях развития языка. На уровне гортани это могут быть перепонки, кисты или атрезия различных хрящей. Ниже уровня гортани возможны трахеопищеводные свищи, сосудистые кольца или аномалии крупных сосудов.

Двусторонний паралич голосовых складок вследствие нарушения функции возвратного ларингеального нерва может резко ухудшить проходимость верхних дыхательных путей. Это чаще всего происходит после операции на щитовидной железе, но может наблюдаться и после общей анестезии при любом хирургическом вмешательстве- возможен также идиолатический генез. Невозможность раскрытия голосовых складок может отмечаться и при артрите перстнечерпаловидного сочленения или при состояниях, вызывающих ларингеальную тетанию или спазм. Начало обструкции может быть острым или же медленным и незаметным.

Непроходимость верхних дыхательных путей может быть вызвана кистами и новообразованиями, и хотя их рост обычно бывает медленным, обструкция может остро возникнуть во время осмотра. К этой категории относятся доброкачественные новообразования (такие, как подъязычная гемангиома) и более часто встречающиеся злокачественные поражения гортани, а также доброкачественные кисты типа дермоидных и ларингоцеле.

Наиболее быстрым способом восстановления проходимости дыхательных путей является эндотрахеальная интубация. Интубация выполняется без анестезии, после чего в большинстве случаев отпадает необходимость в трахеостомии. Лишь в очень редких случаях, таких как массивная травма лицевого черепа или прямое повреждение гортани, интубация оказывается невозможной. Подобные ситуации встречаются также при инородных телах гортани.

При невозможности эндотрахеальной интубации обструкция дыхательных путей лучше всего устраняется с помощью крикотиреотомии. Для этого используется игла большого диаметра или троакар.

Это вмешательство производится только в случае слишком тяжелой обструкции, когда время не позволяет спокойно выполнить трахеостомию, а также при невозможности проведения бронхоскопии или интубации. Операция сопряжена с серьезными трудностями и высоким риском осложнений.

Ф. И. Марлоу