Допплерометрия при сахарном диабете. Влияние сахарного диабета на маточно-плацентарный кровоток

G. Rizzo et al. провели допплерометрическое исследование кровотока в нескольких сосудах у пациенток с угрозой преждевременных родов (в маточных артериях, в артериях пуповины, а также в нисходящей аорте плода и в его почечных и средней мозговой артериях). Было выявлено повышение ИР маточных артерий по сравнению с нормальными значениями для соответствующих сроков беременности. Однако различий между теми, кто родил в пределах 48 ч или после 48 ч от момента госпитализации (0,75 ± 0,95 по сравнению с 0,85 ± 76, р = 0,681), обнаружено не было.

Однако значения ПИ в средней мозговой артерии плода были достоверно ниже в группе родивших в пределах 48 ч (1,80 ± 1,32 по сравнению с 0,39 ± 1,19, р<0,001).

Гипергликемия вызывает нарушение развития плаценты, тем самым предрасполагая к возникновению неблагоприятного перинатального исхода. Было проведено несколько работ, посвященных допплерометрическому изучению маточно-плацентарного кровообращения при этом заболевании

Исследования продемонстрировали, что при наличии инсулинзависимого сахарного диабета у беременных не происходило физиологического снижения ПИ в маточных артериях в течение третьего триместра. Однако абсолютные значения ПИ оставались в пределах границ нормы для соответствующих сроков и в связи с этим не могли использоваться для прогнозирования перинатального исхода.

В отличие от этого дискордантность значений С/Д в маточных артерия в течение третьего триместра (>0,6) может быть использована для выявления пациенток, имеющих риск развития дистресса плода.

Суммированный анализ данных пяти различных исследований включил в себя результаты обследования 217 пациенток с сахарным диабетом (из них 68 класса А, 73 - класса В, 46 - класса С, 11 - класса D, 8 - класса F и 11 - класса R, согласно классификации P. White). Проводимое на протяжении беременности допплерометрическое обследование показало, что параметры кровотока в маточных артериях оставались в пределах границ нормы независимо от класса диабета, за исключением наблюдений, осложненных гестозом.

Большинство исследований, посвященных допплерометрии кровотока в маточных артериях продемонстрировало, что при выявлении патологических данных увеличивается вероятность развития гестоза. Обнаружение ранней диастолической выемки ПИ выше 1,5 или ИР выше 0,68, особенно при двусторонних изменениях, являются, вероятно, наилучшими критериями для оценки теста как патологического во втором триместре.

Профилактика гестоза с помощью аспирина остается спорным вопросом. Большинство рандомизированных испытаний, в которых выявление при допп-лерометрии нарушения кровотока в маточных артериях использовали для рандомизации пациенток на группы (с приемом аспирина и с приемом плацебо), продемонстрировали положительный эффект применения аспирина в отношении сокращения частоты развития гестоза или гестоза, требующего родоразрешения до 37 нед беременности.

Весьма обнадеживающими являются новые подходы к профилактике, основанные на допплерометрическом скрининге кровотока в маточных артериях, в частности использование NO-доноров и их сочетания с аспирином или антиоксидантов (витаминов С и Е). В связи с этим с большим интересом следует ожидать результатов больших по объему исследований, посвященных данной проблематике.

До настоящего времени лучшей тактикой при скрининге для минимизации ложноположительных результатов является проведение первичного допплерометрического обследования пациенток в 20 нед беременности, с повторным осмотром в 24 нед тех, у кого были выявлены патологические данные. Было отмечено, что обнаружение среднесуточного диастолического АД, равного или превышающего 68 мм рт. ст. при мониторировании давления у пациенток с нарушением кровотока в маточных артериях в 24 нед беременности увеличивает прогностическое значение положительного результата теста в два раза.

Ультразвуковое исследование находится на пороге новой эры. Широкое внедрение скрининговой оценки толщины воротникового пространства в 11-14 нед беременности, прекрасная разрешающая способность приборов и углубление знаний позволяют проводить пренатальную диагностику в первом триместре. Возможно, что идеальным временем для начала оценки маточного кровообращения было бы ультразвуковое исследование, проводимое в 13-14 нед, когда с помощью трансвагинального датчика имеется возможность детальной оценки анатомии плода и толщины воротникового пространства.

Данные, полученные К. Harrington et al. показали, что отсутствие ранней диастолической выемки в сроки 12-16 нед обладает высокой прогностической значимостью отрицательного результата в отношении развития в последующем гестоза или рождения плода с признаками задержки развития. Беременные, имеющие нормальную анатомию плода и показатель толщины воротникового пространства, а также с нормальными данными допплерометрии кровотока в маточных артериях в 13 нед, могли бы составить группу с истинно низким риском. Напротив, пациентки, имеющие раннюю диастолическую выемку в маточных артериях в эти сроки, были бы идеальными кандидатами для широкомасштабных исследований и для проверки возможной эффективности различных профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития гестоза. Второй этап обследования мог бы проводиться в 23-24 нед беременности для минимизации частоты ложноположительных результатов допплерометрии с повторной оценкой анатомии плода и измерением длины шейки матки. Только беременные с постоянно сохраняющимся нарушением маточно-плацентарного кровообращения могли бы оставаться в режимах профилактики, что позволило бы максимально повысить шансы для предотвращения неблагоприятных перинатальных исходов и уменьшения риска применения необоснованного лечения.

Источник: http://meduniver.com