Терапия-ишемическая болезнь сердца

URL

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: ИБС - заболевание возникающее как правило, вследствиеатеросклеротиче-ских изменений коронарных артерий, характеризующеесякоронарной недостаточностью вслед-ствие несоответствия между потребностьюмиокарда в кислороде и его доставкой.

Классификация ИБС (ВКНЦ, 1983)
· Внезапная коронарная смерть (внезапное событие, наступившеев присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от началасердечного приступа, предположительно вслед-ствие электрическойнестабильности миокарда, если нет признаков, позволяющих установитьдругой диагноз)
· Стенокардия:
Стенокардия напряжения:
Впервые возникшая (давностью до 1 месяца)
Стабильная (одинаковый характер боли при одинаковом болевом пороге)
ФК от 1 до 4 (см. ниже)
Прогрессирующая (увеличение частоты, тяжести, продолжительности,условий возникновения, купирования и т.д.)
Стенокардия Принцметалла (особая, вариантная)
· Инфаркт миокарда
Крупноочаговый (Q)
Мелкоочаговый (без-Q)
· Постинфарктный кардиосклероз
· Ишемическая кардиомиопатия
· Безболевая ишемия миокарда
· Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)
· Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

Основная причина развития - атеросклероз коронарных артерий, однакомогут быть приступы и при неизмененных коронарных артерий: спазмкоронарных артерий

Факторы риска атеросклероза коронарных артерий:
· указание в семейном анамнезе на раннее развитие ИБС
· курение
· нарушения липидного обмена: геперхолестеринемия, повышение ЛПНП,ЛПОНП, снижение ЛПВП, индекс атерогенности: (общие ЛП - ЛПВП)/ ЛПВП, если больше 4,9
· артериальная гипертензия
· сахарный диабет
меньшее значение:
· ожирение
· малоподвижный образ жизни
· стрессы

Другие факторы, способствующие развитию болезни:
· функциональная перегрузка сердца
· гистотоксический эффект катехоламинов
· изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови
· недостаточное развитие коронарного коллатерального кровообращения
· анемия
· аномалии развития коронарных сосудов

В патогенезе значение имеет:
· раздражение рецепторов недоокоисленными продуктами при гипоксии
· неадекватная реакция пораженных сосудов на потребность миокарда
· феномен обкрадывания
· при длительной гипоксии - замещение кардиомиоцитов соединительнойтканью:
· снижение сократительной способности
· поражение проводящей системы сердца

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА:
· приступы стенокардии (в том числе - атипичной локализации)
· нарушения ритма: сердцебиения, перебои в работе сердца
· постепенное развитие кардиосклероза со снижением сократительнойфункции миокарда и развитием сердечной недостаточности: по жалобам- одышка, отеки, боли в правом подребе-рье за счет гепатомегалии

Особенности болевого синдрома при стенокардии (возникает пристенозе на 50-75%)
· локализация: за грудиной (реже - в левой половине грудной клетки)
· иррадиация: левая лопатка, плечо, рука, кисть, шея, челюсть
· условия возникновения: физическая нагрузка
ФК-1: при нагрузке, значительно превышающей по интенсивности обычныенагрузки для больного: большая нагрузка или в более быстром темпе
ФК-2: небольшое ограничение физической активности: ходьба по ровномуместу на рас-стояние более 500 м., подъем по лестнице более чемна 1 этаж, ходьба в ветреную погоду, после еды, в холод, при эмоциональнойнагрузке
ФК-3: выраженное снижение физической активности: ходьба по ровномуместу на расстоя-ние 100-200 м., подъем по лестнице менее, чемна 1 этаж
ФК-4: при ходьбе на расстояние менее 100 м., неспособность выполнятьлюбую физиче-скую работу без дискомфорта, приступы стенокардиив покое, во время сна
· характер: тупая, давящая, ноющая, чувство тяжести, дискомфорта
· интенсивность: неинтенсивные
· характер: постоянные или в виде серии с постепенным нарастанием
· продолжительность: до 15 - 20 минут
· чем снимаются: прекращение физической нагрузки (симптом афиши),прием нитропрепа-ратов (не позже 5 минут)
· чем сопровождается: страх, тремор, чувство дурноты, головокружение,позывы на моче-испускание

Стенокардия Принцметалла:
· приступы стенокардии покоя
· чаще всего в ночное время
· без предшествующей стенокардии напряжения
· значительный подъем сегмента ST во время приступа
· генез - спазм коронарных артерий

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
· признаки НК:
· ЛЖ:
· физикальные проявления одышки (частота, глубина, соотношениевдоха и выдо-ха)
· застойные мелкопузырчатые незвучные хрипы преимущественно внижних отде-лах легких
· ПЖ: периферические отеки, набухание вен шеи, гепатомегалия

· признаки АТСК:
· акцент 2 тона на аорте,
· систолический шум на аорте с проведением на сосуды шеи, симптомСиротинина-Куковерова,
· периферические: перетяжка на мочке уха, кольцо на глазу, холестериновыебляшки
· могут быть другие проявления АТСК в виде перемещающейся хромоты

· признаки атеросклеротического кардиосклероза:
· увеличение левого желудочка без ГБ или другой патологии
· ослабление 1Т на ВС
· систолический шум на ВС, как правило, не проводится за пределысердца и не возни-кает сразу за 1Т
· редко - ритм галопа
· разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости

ДИАГНОСТИКА ИБС:

Электрокардиографическая диагностика ИБС:
1. Электрокардиография:
1. Во время болевого приступа:
· снижение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т
· депрессия сегмента ST
· нарушения ритма и проводимости
· быстрая динамика обратного развития изменений после прекращенияболевого присту-па
· может вообще ничего не регистрироваться

2. Вне болевого приступа: может ничего не быть

3. Указания на ранее перенесенный ОИМ: патологические зубцы Q,признаки аневризмы.

4. Чувствительность методики ЭКГ невысока, надо проводить в динамике

2. Велоэргометрия:
1. Показания:
· атипичный болевой синдром
· нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднегои пожилого возрас-та, а так же у молодых людей с предварительнымдиагнозом ИБС
· отсутствие на ЭКГ изменений при наличии клиник ИБС
2. Противопоказания:
· ОИМ
· частые приступы стенокардии напряжения и покоя
· сердечная недостаточность
· прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости
· тяжелая АГ
· тромбоэмболические осложнения
· острые инфекционные заболевания
3. Нагрузка:
4. Прекращение исследования:
· возникновение приступа стенокардии
· появление тяжелой одышки или удушья, резкой слабости, головокружения,болей в икро-ножных мышцах
· снижение АД более чем на 1/4 от исходных значений или повышениеболее чем 230/130 мм.рт.ст.
· депрессия сегмента ST "ишемического" типа
· элевация сегмента T более чем на 1 мм.
· частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательнаяаритмия, изменение комплекса QRS, нарушение предсердно-желудочковойили внутрижелудочковой проводи-мости
· отказ больного от продолжения исследования

3. Другие методики для верификации ИБС:
· сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием или технецием,в т.ч. с использованием нагрузочных проб
· у больных на фоне приема сердечных гликозидов
· при исходно измененной ЭКГ:
· ГЛЖ,
· стойкие изменения сегмента SТ и зубца Т,
· БЛНПГ,
· синдромы преждевременного возбуждения желудочков)
· чувствительность при использовании нагрузки увеличивается с70% до 80%, специфич-ность - с 80% до 90%.
· ЧПЭКС (при патологии опорно-двигательного аппарата, дыхательнойсистемы, детренирован-ность и др.)
· суточное мониторирование ЭКГ
· фармакологические пробы
· с дипиридамолом (синдром обкрадывания коронарных артерий)
· эргометрином (при вариантной стенокардии)
· с калием (для диф.диагностики)
· коронарография
· если предыдущие исследования не ставят окончательный диагноз
· у лиц с высоким риском развития ИБС
· перед оперативным лечением (АКШ, баллонная ангиопластика, постановкастента)

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявление факторов риска:
· атеросклероз:
· исследование липидного обмена: холестерин, ТГ, ЛП,
· уплотнение корня аорты на рентгене и УЗИ
· исследование углеводного обмена: сахар натощак, кривая, нагрузка
· выявление артериальной гипертензии (суточное мониторированиеАД, а также ЭКГ, рент-ген, УЗИ, глазные признаки 2 стадии)
· ОИМ: патологические Q на ЭКГ, резорбционно-некротический синдром(лейкоциты, КФК), ЭКГ в динамике

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
· ОИМ:
· продолжительность более 30 минут
· нет эффекта от нитропрепаратов
· большая интенсивность
· выраженные гемодинамические нарушения
· признаки повреждения и некроза миокарда на ЭКГ
· резорбционно-некротический синдром
· оценка ЭКГ в динамике при мелкоочаговом процессе
· Миокардит:
· нет четкой приступообразности
· другая локализация
· другой характер (колющая или ноющая)
· длительность
· признаки мезенхимально-воспалительного синдрома
· Пороки сердца:
· аускультативная картина
· УЗИ
· Дистрофия миокарда:
· этиологический фактор: отравления, длительная инфекция, щитовиднаяжелеза
· другие параметры долевого синдрома
· положительная проба с калием (увеличение Т)
· НЦД:
· молодой возраст
· характеристика болевого синдрома (возникновение, характер, длительность,условия прекращения и т.д.), нет изменений на ВЭМ
· Остеохондроз:
· характеристика болевого синдрома
· рентгеновские данные
· нагрузочные пробы на ЭКГ
· Плеврит:
связь с дыханием, шум трения плевры и т.д.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:
· Режим в зависимости от ФК, отказ от курения
· Диета №10 (углеводы, жиры, соль), снижение массы тела
· Медикаментозное лечение:
· Увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокардав кислороде
· Нитраты
· b-блокаторы:
· неселективные - анаприлин, обзидан, индерал, пропранолол
· неселективные с собственной активностью - вискен
· селективные - атенолол, мотопролол
· селективные с активностью - ацетобутол
· Антагонисты кальция:
· дигидропиридины - нифедипин, коринфар, адалат, кордипин
· фениналкиламины - верапамил, изоптин, финоптин
· бензодиазепины - кардизем, дилтиазем
· Сидноамины - молсидомин
· Уменьшение коагуляционного потенциала крови:
· Дезаггреганты - аспирин, курантил
· Антикоагулянты:
· прямого действия - гепарин
· непрямого действия - пелентан, синкумар, фенилин
· Миокардиальная цитопротекция
· Анаболические средства - рибоксин, калий, стероиды
· Антиоксиданты, антигипоксанты - триметазидин, цитохром С, витаминыА,Е,С
· Воздействие на факторы риска:
· коррекция липидного обмена:
· пищевые добавки полиненасыщенных жирных кислот (эйконол,эпаден)
· статины - ловастатин, симвастатин, флувастатин
· фибраты - фенофибрат
· никотиновая кислота - эндурацин
· экстракорпоральные методики
· лечение артериальной гипертензии
· лечение сахарного диабета
· Оперативное лечение:
· показано: стенокардия 3-4 ФК, плохо поддающаяся лечению
· плохой прогноз: малый сердечный выброс, тяжелая застойная недостаточность
· варианты:
· АКШ:
· стеноз основного ствола слева более 70%
· окклюзия проксимальных участков 2 или 3 артерий
· Баллонная ангиопластика:
· 1 или 2 крупные артерии
· хороший доступ
· небольшая протяженность
· ЛФК