Стабильная стенокардия: лечение, диагностика, симптомы, классификация, признаки

В основе синдрома стенокардии лежит транзиторная ишемия миокарда без развития ИМ. В основном приступы стенокардии развиваются на фоне физического или эмоционального напряжения и проходят в покое или после сублингвального приема нитроглицерина.

Причины стабильной стенокардии

Стенокардия напряжения связана с увеличением потребности миокарда в кислороде, возникающей на высоте нагрузки, и невозможностью доставки достаточного количества кислорода ввиду наличия сужений в коронарных артериях. Сужения в коронарных артериях в большинстве случаев связаны с атеросклерозом, однако могут быть следствием спазма или эмболии. Острый тромбоз коронарной артерии также может быть причиной стенокардии - в случае частичной или временной обструкции, однако в большинстве случаев он приводит к развитию ИМ. Та как потребность миокарда в кислороде в основном детерминирована такими факторами, как частота сердечных сокращений, систолическое напряжение стенки ЛЖ и его сократительная способность, приступы стенокардии в основном развиваются при нагрузке и проходят в покое.

Кроме физических нагрузок, такие состояния, как артериальная гипертензия, аортальный стеноз, также увеличивают нагрузку на миокард и могут являться причиной синдрома стенокардии. При наличии данных состояний отмечается снижение перфузии миокарда из-за увеличения массы миокарда и возникновения диастолической дисфункции, сопровождающейся снижением коронарной перфузии миокарда во время диастолы.

Уменьшение доставки кислорода к миокарду также характерно для таких состояний, как анемия и гипоксия, которые могут инициировать и усиливать стенокардию.

Патофизиология стабильной стенокардии

При стабильной стенокардии соотношение между уровнем нагрузки, увеличением потребности миокарда в кислороде и порогом развития ишемии миокарда относительно предсказуемо. Установлено, что большинство пациентов переносят приступы стенокардии в утренние часы, когда отмечается повышение сосудистого тонуса. Более того, в условиях нарушенной функции эндотелия происходят изменения реактивности коронарных артерий на привычные раздражители. Так, известно, что воздействие катехоламинов при ИБС приводит к вазоконстрикции, хотя в норме отмечается вазодилатирующий эффект.

При возникновении ишемии миокарда происходит снижение рН крови в коронарном синусе, выход ионов К во внеклеточное пространство, накопление лактата, фиксируются изменения на ЭКГ, отмечается снижение сократительной способности ЛЖ. Точный механизм, ответственный за появление чувства одышки во время приступа стенокардии, неизвестен, возможно, имеет значение стимуляция нервных окончаний метаболитами, образующимися при гипоксии.

Симптомы и признаки стабильной стенокардии

Клинические проявления стенокардии характеризуются крайней вариабельностью. Возможны жалобы на беспокойство, неопределенные ощущения в грудной клетке, которые, однако, могут стремительно трансформироваться в интенсивную жгучую боль в прекардиальной области. Стенокардия редко характеризуется самими пациентами как боль. В большинстве случаев больные жалуются на ощущение дискомфорта за грудиной, при этом локализация этих ощущений также может варьировать. Чувство дискомфорта может иррадиировать в левое плечо и распространяться далее в левую руку до кончиков пальцев. Возможно появление болевых ощущений в спине, в горле, нижней челюсти и зубах, распространение на внутреннюю поверхность правой руки. Иногда указанное чувство дискомфорта локализуется в верхнем отделе живота. Характерно, что патологические ощущения при стабильной стенокардии никогда не локализуются выше ушей и ниже пупка.

У части пациентов наблюдается атипичная клиника стенокардии (вздутие живота, газообразование, диспептические явления), которая ассоциируется с нарушениями пищеварения. Отрыжка и рвота могут приводить к исчезновению или уменьшению клиники. Для других пациентов характерно возникновение одышки, которая появляется в связи с резким транзиторным увеличением давления заполнения ЛЖ в ответ на его ишемию. Очень часто жалобы пациентов характеризуются неопределенностью, расплывчатостью, и очень сложно бывает дифференцировать одышку, стенокардию или сочетание этих клинических проявлений.

В межприступный период и даже на фоне текущего приступа стенокардии данные физикального исследования могут быть нормальными. Возможно появление расщепления второго тона сердца за счет увеличения продолжительности систолы ЛЖ во время приступа. У большинства больных обнаруживается 4-й тон сердца, менее вероятно появление 3-го тона.

При приступе стенокардии характерно возникновение ангинозных болей при ходьбе против ветра. Тяжесть стенокардии обычно классифицируют по уровню физической нагрузки, которая провоцирует ангинозный приступ.

Частота приступов может стремительно возрастать (crescendo) и привести к летальному исходу или, напротив, снижаться, вплоть до полного исчезновения приступов при хорошем развитии коллатерального кровоснабжения ишемизированного отдела миокарда.

Ночные приступы стенокардии возникают на фоне изменений в дыхании. Ангинозные приступы в ночные часы могут также быть проявлением левожелудочковой недостаточности, эквивалентом ночных приступов одышки. В положении лежа происходит увеличение венозного возврата, что ведет к растяжению миокарда и увеличению его напряжения.

Нестабильная стенокардия

Поскольку переносимость физических нагрузок является относительно постоянной для каждого конкретного пациента, любые изменения в характере ангинозных приступов должны рассматриваться как возможные клинические проявления нестабильной стенокардии.

Классификация нестабильной стенокардии основана на тяжести клинических проявлений и условиях ее возникновения. Кроме того, учитывают появление нестабильной стенокардии во время лечения стенокардии напряжения. При развитии нестабильной стенокардии в последние 48 ч на фоне отсутствия предрасполагающих внесердечных факторов для стратификации риска пациента используют уровень тропонина. При отрицательном тропониновом тесте прогноз лучше, чем при положительном.

Диагноз стабильной стенокардии

• Клиника.
• ЭКГ.
• Стресс-тест (стресс-ЭхоКГ или визуализация ишемии радионуклидными методами).
• Коронарная ангиография в случае тяжелых клинических проявлений или положительного стресс-теста.

Следует думать о НС в случае наличия типичного дискомфорта за грудиной, который провоцируется физической нагрузкой и проходит в покое. В случае если указанный дискомфорт продолжается более 20 мин или возникает в покое, а также сопровождается эпизодами потери сознания или сердечной недостаточности, следует заподозрить острый коронарный синдром.

ЭКГ

Регистрация ЭКГ показана в случае наличия типичных клинических проявлений -приступов дискомфорта за грудиной при нагрузках. Поскольку в покое ангинозный приступ прекращается, бывает сложно зарегистрировать ЭКГ непосредственно во время приступа, исключая случаи выполнения стресс-теста. При регистрации ЭКГ на высоте ангинозного приступа можно выявить обратимые ишемические изменения: дискордантное отклонение зубца Т относительно вектора комплекса ORS, снижение высоты зубца R, нарушения внутри- и межжелудочковой проводимости, нарушения ритма (обычно желудочковые экстрасистолы).

Стресс-тест

Более специфичными тестами для постановки диагноза являются стресс-тест с регистрацией ЭКГ (нагрузочная проба на тред-миле или велоэргометре) или какая-либо из визуализирующих методик (эхокардиография, радионуклидное исследование) и коронарная ангиография.

Неинвазивные исследования выполняются в первую очередь.

Если у пациента в покое регистрируется нормальная ЭКГ и пациент способен к выполнению нагрузки, показано выполнение нагрузочной пробы. Чувствительность метода такая же у женщин, однако специфичность ниже, особенно у женщин менее 55 лет (менее 70%). У пациентов с атипичной клиникой отрицательная нагрузочная проба обычно исключает стенокардию и ИБС. Положительный тест является основанием для дальнейших исследований.

При наличии изменений на исходной ЭКГ в покое высока вероятность ложноположительного результата нагрузочной пробы с ЭКГ, поэтому у данной категории пациентов показано выполнение стресс-теста с визуализирующими методиками. Визуализирующие методики позволяют оценить сократительную функцию ЛЖ в покое и в ответ на нагрузку, идентифицировать участки ишемии, инфаркта миокарда и жизнеспособного миокарда. Стресс-эхокардиография, кроме того, позволяет диагностировать митральную регургитацию, связанную с ишемической дисфункцией папиллярных мышц.

Ангиография

В первую очередь КГ показана для определения локализации коронарного русла. Данная информация необходима для планирования тактики в отношении реваскуляризации миокарда (АКШ или 4KB). Также КГ необходима для получения информации о коронарном русле в случае трудовой экспертизы или выработки рекомендаций по изменению образа жизни (прекращение работы, занятий профессиональным спортом). Сужения коронарных артерий расценивают как физиологически значимые при уменьшении просвета артерии более чем на 70%. Наличие сужений коронарных артерий коррелирует с клиникой стенокардии, однако данные закономерности не распространяются на спазм и тромбоз коронарных артерий.

Внутрисосудистый ультразвук позволяет получить информацию о структуре коронарных артерий. Для этого ультразвуковой датчик помещают внутрь просвета коронарной артерии во время выполнения ангиографии. Данное исследование предоставляет больше информации о состоянии коронарных артерий, чем другие методики. Выполнение внутрисосудистого ультразвукового исследования показано для получения информации о структуре атеросклеротической бляшки, а также в случае несоответствия клинических и ангиографических данных. Использование данной методики при выполнении 4KB позволяет оптимизировать результаты имплантации стентов.

Визуализация

Обнаружена корреляция между кальциевым индексом (от 1 до 100) и риском развития коронарных событий. Однако не прослеживается зависимости между кальциевым индексом и потребностью в выполнении 4KB или АКШ, поскольку накопление кальция не является маркером значимых сужений коронарных артерий. На основе полученных данные Американская ассоциация сердца рекомендует выполнение КТ только для ограниченных групп пациентов и в сочетании с анализом клинических и анамнестических данных для оценки риска смерти или нефатального ИМ. В данную группу входят асимптомные пациенты с промежуточным риском по Фрамингемской шкале от 10 до 20% и пациенты с клиникой ИБС и сомнительными результатами стресс-теста.

Мультидетекторная спиральная КТ обладает рядом преимуществ перед обычной КТ, с ее помощью возможна корректная оценка сужений в коронарном русле. Исследование не является инвазивным, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в оценке сужений коронарного русла, оценке работоспособности стентов и шунтов, анатомии венозной системы сердца, также с ее помощью возможен общий анализ количества кальцинированных и некальцинированных бляшек в коронарном русле. К негативным сторонам исследования можно отнести высокую дозу ионизирующего излучения, а также невозможность выполнения исследования при ЧСС более 65 в мин, нарушениях ритма, беременности. Кроме того, для выполнения исследования необходимо, чтобы пациент мог задержать дыхание на 15-20 сек 3-4 раза за исследование.

Показаниями для выполнения КТ-ангиографии коронарных артерий являются пациенты без клинических проявлений ИБС высокого сердечно-сосудистого риска, пациенты с типичной или атипичной клиникой и сомнительными результатами стресс-теста, при невозможности выполнения нагрузки, перед крупными внекардиальными хирургическими вмешательствами. Кроме того, данное исследование показано при трудностях с инвазивной коронарографией - при невозможности селективно катетеризировать шунт или коронарную артерию.

• Пациенты высокого риска, у которых заболевание протекает бессимптомно, или пациенты с типичной или атипичной стенокардией, у которых тесты на физическую нагрузку показывают неубедительные результаты, не могут проходить тесты на физическую нагрузку или которым требуется проведение обширного оперативного вмешательства не на сердце
• Пациенты, у которых инвазивная коронарная ангиография не смогла установить положение крупной коронарной артерии или трансплантата. Магнитно-резонансная томография является методикой выбора для оценки различной патологии сердца и крупных сосудов. При ИБС МРТ может использоваться в нескольких режимах, что позволяет: визуализировать стенозы коронарных артерий, оценить кровоток по коронарным артериям, перфузию миокарда и его метаболизм, а также определить жизнеспособность миокарда после перенесенного ИМ.

Показаниями для МРТ сердца на сегодняшний день являются оценка структурных и функциональных показателей сердца, определение жизнеспособности миокарда и, возможно, диагностика.

Видео: Гипертония излечима - приступ стенокардии симптомы

Прогноз стабильной стенокардии

Основными неблагоприятными исходами ИБС являются нестабильная стенокардия, ИМ и внезапная сердечная смерть. Смертность в течение года составляет около 1,4% для пациентов со стабильной стенокардией,отсутствием перенесенного ИМ, нормальной ЭКГ в покое и нормальным АД. Смертность составляет порядка 7,5% в случае наличия систолической гипертензии, около 8,4% при изменениях ЭКГ и 12% при одновременном наличии данных факторов.

Лечение стабильной стенокардии

• Влияние на факторы риска (курение, АД, уровень холестерина).
• Антитромбоцитарные препараты (аспирин и клопидогрел).
• Бета-блокаторы.
• Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов для контроля симптомов.
• Реваскуляризация миокарда в случае сохранения симптомов, несмотря на медикаментозное лечение.
• Ингибиторы АПФ и статины.

Необходимо максимальное влияние на модифицируемые факторы риска.

Лекарственные препараты в лечении ИБС

Главной целью лечения является купирование симптомов заболевания, профилактика или уменьшение ишемии миокарда, а также предотвращение коронарных событий. В случае развития ангинозноего приступа наиболее эффективным методом лечения является сублингвальный прием нитроглицерина.

Для профилактики ишемических событий у всех пациентов с диагностированной ИБС, а также при высоком риске развития ИБС показано назначение антитромбоцитарных препаратов для ежедневного приема. Также большинству пациентов назначают Р-блокаторы, за исключением случаев наличия противопоказаний или плохой переносимости.

Антитромбоцитарные препараты блокируют агрегацию тромбоцитов.

Реваскуляризация

Реваскуляризация миокарда (4KB или операция АКШ) выполняется в случае сохранения ангинозного синдрома на фоне медикаментозного лечения, снижения качества жизни. Выбор между 4KB и АКШ основан на анатомических особенностях поражения коронарного русла, опыте хирурга и медицинского центра, а также, отчасти, предпочтений пациента.

4KB выполняют в случае наличия одно- или двух-сосудистого поражения коронарного русла с подходящей морфологией поражения. Сужения коронарных артерий большой протяженности, а также с вовлечением бифуркаций сосудов снижают вероятность успешного выполнения 4KB. Однако, за последние годы наблюдается значительное развитие технологий 4KB, что позволяет выполнять вмешательства и при сложной морфологии поражений коронарных артерий.

Операция АКШ является высокоэффективной у некоторых групп пациентов со стенокардией. Идеальным кандидатом для данной операции является пациент, имеющий тяжелую стенокардию и локальные поражения коронарного русла или страдающий сахарным диабетом. Около 85% пациентов отмечают исчезновение или значительное облегчение ангинозного синдрома. При выполнении нагрузочной пробы отмечается положительная корреляция между увеличением переносимости нагрузок и работоспособностью шунтов. Однако толерантность к нагрузке может оставаться высокой также в случае закрытия шунтов.

Выполнение операции АКШ снижает смертность. Однако у пациентов с легкой и умеренной стенокардией или трехартериальным поражением с сохранной сократительной функцией ЛЖАКШ оказывает лишь незначительное влияние на смертность. У пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий не наблюдается различий в смертности между группами медикаментозного лечения, АКШ и 4KB, исключение составляет лишь подгруппа больных с проксимальным поражением ПМЖВ - у них реваскуляризация ассоциирована со снижением смертности.

Вариантная стенокардия

Вариантная стенокардия - это ангинозный приступ, вызванный спазмом эпикардиальных коронарных артерий.

Большинство пациентов, страдающих вариантной стенокардией, имеют фиксированные сужения в проксимальных отделах в одной или нескольких коронарных артерий. Спазм обычно возникает в пределах 1 см проксимальнее или дистальнее фиксированного стеноза.

Симптомокомплекс вариантной стенокардии обычно характеризуется возникновением ангинозного приступа в покое, часто в ночные часы. Приступы имеют тенденцию возникать регулярно в определенное время.

Диагноз вариантной стенокардии устанавливают в случае наличия на ЭКГ, элевации сегмента ST. Для подтверждения диагноза используют пробу с эргоновином или ацетилхолином, которые провоцируют спазм коронарных артерий, зарегистрированный на ЭКГ. Другим подтверждением диагноза является регистрация обратимого спазма коронарной артерии при выполнении коронарографии.

Средняя 5-летняя выживаемость составляет 89-97%, между тем риск смерти выше в подгруппе больных, имеющих фиксированные стенозы коронарных артерий на фоне атероматозных изменений и динамическую обструкцию в результате спазма - вариантную стенокардию. Обычно сублингвальный прием нитроглицерина приводит к купированию приступа при вариантной стенокардии. Антагонисты кальция способны эффективно приостанавливать развитие приступов. Теоретически назначение -блокаторов может провоцировать спазм коронарных артерий благодаря усилению стимуляции альфа-адренорецепторов, однако данная взаимосвязь не была доказана клинически. Обычно для лечения вариантной стенокардии используют дилтиазем замедленного высвобождения в дозе 120-540 мг в день однократно, верапамил замедленного высвобождения 120-480 мг в день однократно (следует снижать дозы у пациентов с почечной и печеночной дисфункцией) или амлодипин в дозе 15-20 мг в день за один прием (дозы снижают у пожилых пациентов и пациентов с печеночной дисфункцией). При сохранении симптомов возможно назначение амиодарона.

Синдром X

Синдромом X называют кардиальную микроваскулярную дисфункцию или спазм коронарных артерий малого диаметра, которые ответственны за появление симптомокомплекса стенокардии (микроваскулярная стенокардия).

Некоторые группы пациентов с типичной клиникой стенокардии, приступы которой проходят в покое или в ответ на прием нитроглицерина, имеют нормальные коронарные артерии. Причиной развития стенокардии у части пациентов может быть спазм интрамиокардиальных сегментов коронарных артерий. Для других пациентов характерна микрососудистая дисфункция интрамиокардиальных отделов коронарных артерий, что проявляется в отсутствии вазодилатации в ответ на нагрузку или другие стрессорные влияния. Кроме того, возможно увеличение чувствительности к кардиальным болевым стимулам. Прогноз заболевания хороший. У большинства больных терапия (3-блокаторами приводит к исчезновению клиники.

Безболевая ишемия миокарда

Пациенты, страдающие ИБС (и часто сахарным диабетом), могут иметь ишемию миокарда без каких-либо клинических проявлений. У данной категории больных ишемия миокарда верифицирована с помощью ЭКГ-изменений при суточном мониторировании. Кроме того, радионуклидные исследования могут подтвердить наличие асимптомной ишемии миокарда во время физического или эмоционального стресса. Безболевая ишемия миокарда и классическая стенокардия могут сосуществовать у одного пациента, возникая в разное время в течение дня. Прогноз у данной категории пациентов определяется тяжестью ИБС (определяемой при КГ).