Хирургия проблема инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми механическими травмами

URL

Проблема инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми механическими травмами остается одной из ведущих в хи;
рургии повреждений /42, 43, 51, 64, 94, 290/. Антибиотики и
другие антимикробные препараты не решили полностью задачу
профилактики и лечения раневой инфекции. В настоящее время не
вызывает сомнения необходимость применения целого комплекса
лечебно-профилактических мероприятий, повышающих эффектив;
ность хирургической обработки и создающих благоприятный фон
для полследующего течения раневолго процесса. Рассмамтривая
основные принципы лечения современных огнестрельных ран, И.И.
Дерябин и М.И.Лыткин /65/ выделили 4 направления в медикамен;
тозном лечении ран:
1. Мероприятия, напрвленные на очищение ран олт некроти;
ческих тканей (применение протеолитических ферментов и других
некролитических препаратов).
2. Восстановление обменных процессов в поврежденных тка;
нях (применение антигипоксантов, гипербарической оксигенации
и др.).
3. Подавление микрофлоры ран (массивные дозы антибиоти;
ков и другие антибактериальные препараты).
4. Нормализация иммунобиологиских пролцессов. При этом
отмечено, что инфекционные осложнения при тяжелых повреждени;
ях чаще протекают по гиперэргическому типу, отражая сенсиби;
лизацию к данному виду раздражителя.
Изучение биохимических основ воспалительной реакции пос;
лужило теоретической основой энзимо- и гормонотерапии при
инфекционых раневых процессах. Однако приводимые в литературе
результаты лечения, а также результаты экспериментальных исс;
ледований эффективности того или иного метода разноречивы.
Неотъемлемой частью современного комплексного лечения инфици;
рованных ран стало использование протеолитических ферментов.
Указывается на противовоспалительное, противоотечное, тромбо;
литическое и некролитическое действие ферментов при их мест;
ном применении для лечения главным образом небольших гнойных
ран /76, 108, 125, 189, 203/. В то же время ряду авторов не
удалось достичь явных результатов при применении протеолити;
ческих ферментов. Более того, весьма тревожными явились сооб;
щения о возможности генерализации инфекции при применении
ферментов, особенно при лечении остеомиелита /18, 88, 217/.
А.А.Вишневский и Б.М.Костюченок /29/ считают, что применение
ферментов несколько преувеличено и не всегда эффективно при
обширных повреждениях и ожогах. При подобных повреждениях
возможна чрезмерная активация системы протеолиза /27/. В этих
случаях, как и при развитии тяжелых инфекционных процессов,
применение ингибиторов протеаз с целью уменьшения эндотокси;
коза, ограничения некротических процессов и защиты тканей от
микробных токсинов следует считать патогенетически обоснован;
ным методом лечения /27, 28, 79, 88/.
Стероидные гормоны, в частности кортикостероиды, отно;
сятся к физиологически активным веществам, которые в наиболь;
шей степени влияют на течение воспалительного процесса.
Практически все авторы считают, что наибольший интерес предс;
тавляет противовоспалительный и противошоковый эффект корти;
костероидов, их противоаллергическое и противоэкссудативное,
а также антипирогенное действие /14, 38, 89/. Однако, предс;
тавление об иммунодепрессивном действии глюкокортикостероидов
и снижении сопротивляемости к инфекции вследствие подавления
воспалительной реакции является одной из основных причин
весьма осторожного использования хирургами глюкокортикостеро;
идов вообще и при инфекционных процессах в частности /14/. В
то же время ряд авторов /70, 71, 146/ считают, что при стрес;
се иммунодепрессия, вызванная кортизолом, целесообразна, так
как предотвращает аутоиммунные поражения и обеспечивает экс;
тренное пополнение пула глюкогенных аминокислот, перераспре;
деление белкового и ядерного материала и быструю перестройку
иммуногенеза в ответ на изменение антигенной обстановки. Ока;
зывая стабилизирующее влияние на эндотелиальные, клеточные и
лизосомальные мембраны, уменьшая явления протеолиза и продук;
цию кининов, глюкокортикостероиды нормализуют обменные про;
цессы, уменьшают возможность распространения инфекционного
процесса и выход его за пределы местного очага /8, 38, 56,
188, 190, 230, 239, 261/.
Приведенные весьма противоречивые данные о результатах
гормоно- и энзимотерапии послужили основной побудительной
причиной при формулировании цели и задач исследования, нап;
равленного на решение вопроса о применении этих действенных
методов воздействия на тканевые, обменные и иммунные процессы
при тяжелой механической травме.
Результаты проведененой работы позволили довольно одноз;
начно ответить на поставленные вопросы. Однако интерпретация
целого ряда полученных данных оказалась затруднительной и
требует, по-видимому, более широкого дальнейшего исследова;
ния. Остается неясным характер направленности иммунных про;
цессов как при благоприятном, так и осложненном течении трав;
матической болезни. Требуют уточнения причины длительной
иммунодепрессии при развитии инфекционных осложнений, в част;
ности, соотношение между центральными нейро-гуморальными ме;
ханизмами угнетения системы иммунитета и влиянием продуктов
метаболизма на функцию лимфоидной ткани в различные периоды
болезни.
Работа основана на изучении изменений показателей имму;
нитета, системы протеолиза, жирового и белкового обмена, оп;
ределения типа общей адаптационной реакции у 225 человек в
возрасте от 18 до 50 лет с различными видами тяжелых механи;
ческих повреждений. Для уточнения задач исследования и целе;
направленного отбора больных был проведен анализ результатов
лечения 2106 пострадавших с тяжелыми механическими поврежде;
ниями, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии в период
с 1972 по 1979 год. Целью ретроспективного анализа было уяс;
нение частоты инфекционных осложнений, их тяжести, структуры
в зависимости от характера и локализации повреждений.
Изучение показателей иммунитета при тяжелых травмах на
протяжении 30 суток проведено у 144 пострадавших с различными
по локализации и тяжести травмами. у всех пострадавших парал;
лельно изучались показатели белкового обмена, у 34 из них ;
показатели жирового обмена, у 11 - система протеолиза. Доп;
ролнительно показатели жирового обмена изучены у 20 больных,
системы протеолиза - у 37 пострадавших. У 13 пострадавших
изучались показатели иммунитета на фоне массивного применения
глюкокортикостероидов в периоде травматического шока. Отдель;
ную группу составили 11 больных с острыми инфекционными хи;
рургическими заболеваниями.
В результате ретроспективного анализа было установлено,
что инфекционно-воспалительные осложнения возникли у 31,8%
пострадавших. Частота инфекционных осложнений закономерно
возрастала с 24,7% при изолированных повреждениях до 66,3%
при повреждении 4 и более областей тела. В среднем инфекцион;
ные осложнения при сочетанной травме возникли у 40,2% постра;
давших. Число осложнений увеличивалось главным образом за
счет пневмоний (с 9,8% до 25,4%) и сепсиса (с 1,1% до 4,3%),
в то время как частота местных осложнений при изолированной и
сочетанной травме оставалась приблизительно на одном уровне
(24,0% и 26,8% соответственно).
Проведенный анализ результатов лечения пострадавших с
тяжелыми механическими повреждениями показал, что частота ин;
фекционных осложнений, носящих системный (генерализованный)
характер, возрастала в зависимости от числа поврежденных об;
ластей в большей степени, чем частота местных инфекционных
осложнений. При этом пневмонии имели особое значение в тече;
ние травматической болезни, и прежде всего в ближайшем пост;
травматическом периоде. Исходя из данных целого ряда исследо;
вателей, можно было предположить, что одной из причин этих
осложнений, в частности пневмоний, явилось массивное поступ;
ление в общий кровоток биологически активных веществ из оча;
гов повреждения и кишечника, приводящих к нарушению обменных
процессов и чрезмерной активации ферментных систем, в первую
очередь системы протеолиза. Чрезвычайно высокий процент пнев;
моний и сепсиса (30,5% 3,4% соответстенно) даже при изолиро;
ванной черепно-мозговой травме свидетельствовал о нарушении
центральных нейро-гуморальных механизмов регуляции иммуноге;
неза, протеолиза и тесным образом связанных с ними обменных
процессов. В свою очередь раннее возникновение легочных ос;
ложнений под влиянием нарушения легочной микроциркуляции /66/
могло приводить к снижению функции легких, как органа, регу;
лирующего равновесие в системе протеолиза. Проведенный ана;
лиз, не претендуя на исчерпывающий характер, убедительно по;
казал, что инфекционные осложнения травм возникают на фоне
сложных процессов, составляющих патогенез травматической бо;
лезни, и решающим образом зависят от них.
В связи с этим представлялолсь целесообразным провести
последовательное изучение показателей иммунитета, системы
протеолиза и некоторых показателей обменных процессов при не;
осложненном течении трапвматической болезни, а затем изучить
зависимость между изменениями этих показателей и развитием
инфекционных олсложнений тяжелой механической травмы.
Было установлено, что у пострадавших с тяжелой изолиро;
ванной и сочетанной травмой изменения показателей иммунитета
были однотипны и характеризовались определенной периодич;
ностью. Общей реакцией на травму явилось падение всех показа;
телей в первые трое суток. В дальнейшем с 3-5 суток отмеча;
лось быстрое и стабильное их восстановление. Более того,
начиная с 10-14 суток, количество "а"Т-лимфоцитов, ЕАС-РОК
превышало норму. Описанная динамика изменений иммунитета, по;
видимому, явилась отражением развития неспецифической адапта;
ционной реакции. Согласно теории нейро-гуморальной регуляции
иммуногенеза /81/ реакция лимфоидной ткани, развивающаяся в
ответ на повреждение, является частью общего адаптационного
синдрома и отражает в своих стадиях гормональный фон. Отме;
ченная Г.Селье /182/ инволюция тимуса является результатом
воздействия гормонов коры надпочечников. С этими положениями
хорошо согласуются результаты сравнения общего количества
лимфоцитов и "0"-клеток. Несмотря на уменьшение общегоколи;
чества лимфоцитов, на третьи сутки после травмы отмечено дос;
товерное увеличени (Р<0,05) абсолютного числа "0"-лимфоцитов,
что свидетельствовало о снижении функциональной активности
первичных органов иммунитета и замедлении дифференцировки
стволовых лимфоидных клеток в иммунокомпетентные лимфоциты.
Влияние тяжелой травмы на показатели иммунитета отчетливо
обнаружилось при сравнении этих показателей у пострадавших с
различными по тяжести и локализации повреждениями. Установле;
но, что количество Т-лимфоцитов, "а"Т-лимфоцитов на3 сутки
после травмы было достоверно меньше (Р<0,05) при сочетанной
травме (0,38v0,05*10^9/л и 0,29v0,05*10^9/л), чем при изоли;
рованной (0,51v0,06*10^/л и 0,40v0,05*10^9/л). Число Т-л и
"а"Т-л при изолированной травме восстанавливалось к14 сут;
кам. При сочетанной травме Т-л восстанавливались только к 20
суткам (1,02v0,11*10^9/л, N=1,14v0,08810^9/л, Р>0,05), а со;
держание "а"Т-л, начиная с 10 суток, было достоверновыше
нормы (0,80v0,07*10^9/л, N=0,56v0,06*10^9/л, Р<0,05).
Заметные отличия выявлены в изменении показателей гумо;
рального иммунитета. Содержание IgM при сочетанной травме на
10 и 14 сутки в 1,5 раза превышало норму (1,10v0,08 г/л, дос;
тигая 1,75v0,11 г/л). При изолированной травме этот показа;
тель не превышал 1,49v г/л. Начиная с 14 суток на фоне общей
гипериммуноглобулинемии (IgM и IgG) эти показатели были дос;
товерно выше (Р<0,05) в группе пострадавших с сочетанной
травмой. Таким образом, изменения показателей иммунитета, на;
чиная с 10-14 суток, свидетельствовали о том, что тяжелая
травма даже при благоприятном течении посттравматического пе;
риода вызывает определенное напряжение иммунитета. Достаточ;
ное количество исследований, встречающихся в литературе, поз;
воляет предположить, что упомянутые изменения являются
отражением аутоиммунных процессов, вызванных возникновением
аутоантигенов в поврежденных тканях. Повышенное содержание
"а"Т-лимфоцитов и IgG может быть также связано с процессами
регуляции иммунного ответа за счет депрессорного действия IgG
или IgG в комплексе с антигенами и Т-супрессоров /110/.
При анализе изменений иммунитета в зависимости от лока;
лизации повреждений установлено, что при изолированной травме
груди и живота все показатели иммунитета практически нормали;
зовались к 10 суткам, а при повреждении опорно-двигательного
аппарата, начиная с 14 суток после травмы, отмечалась гипе;
риммуноглобулинемия класса G (Р<0,05) и повышенное количество
"а"Т-лимфоцитов (Р<0,05) по сравнению с нормой. Вероятноэто
может быть объяснено массивным разрушением мягких тканей ко;
нечностей и таза, продолжительными процессами асептического
воспаления, что ведет к более длительному стимулированию им;
мунногенеза по сравнению с травмами груди и живота, когда
субстрат повреждения в значительной мере устраняется во время
хирургических вмешательств при поступлении в клинику.
Полученные данные позволяют считать, что показатели им;
мунитета при тяжелых механических повреждениях даже при бла;
гоприятном течении травматической болезни претерпевают вполне
определенные циклические изменения, а напряженность иммуноге;
неза зависит от тяжести и локализации повреждений.
Изменения показателей иммунитета у пострадавших с инфек;
ционными осложнениями травм в целом отражали общую тенденцию,
выявленную при неосложненном течении болезни, однако, были
выявлены и существенные отличия. Прежде всего выяснилось, что
реакция показателей клеточного иммунитета в ответ на травму
была замедленной, то есть наблюдалось более длительное сниже;
ние и медленное восстановление этих показателей. Аналогичный
характер динамики отмечен при исследовании общего количества
Влимфоцитов (ЕАС-РОК). В то же время число М-РОК достоверно
повышалось на 5 сутки после травмы (Р<0,05). Содержание
"0"-клеток на 3 сутки имело тенденцию к снижению, ане к уве;
личению, как это отмечалолсь в группе больных с неосложненным
течением травматической болезни. На 5 сутки, наоборот, отме;
чено резкое возрастание "0"-лимфоцитов на фоне паденияабсо;
лютного количества иммунокомпетентных клеток.
С 5-7 суток после травмы более показательными были изме;
нения концентрации иммуноглобулинов. Динамика этих
показателей харакетеризовалась отчетливой дисиммуноглобулине;
мией, выражавшейся в резком возрастании IgM с 5 суток и за;
медленным восстановлением содержания IgG.
Оценка полученных данных требовала ответа на вопрос: ка;
кова степень влияния на изучаемые показатели непосредственно
травмы и присоединившегося инфекционного процесса? С этой
целью проведено изучение показателей иммунитета у 11 больных
с хирургическими инфекционными заболеваниями, не имевших
травмы, с благоприятным исходом, что позволило бы получить
результаты, соответствующие адекватному иммунному ответу на
микробный раздражитель.
Данные исследования показателей иммунитета у больных ос;
трыми хирургическими инфекционными заболеваниями (парапрок;
тит, абсцесс, панариций) существенно отличались как от данных
при неосложненном течении травматической болезни, так и от
изменений иммунитета при возникновении инфекционных осложне;
ний травм. У этих больных в течение первых 2-3 суток заболе;
вания, до начала лечения отмечались нормальные и даже повы;
шенные показатели клеточного иммунитета и высокое содержание
IgM и IgG. В то время как при травме и после возникновения
инфекционных осложнений эти показатели были снижены. Уже че;
рез сутки после начала лечения (санации гнойного очага) у
этих больных снижалась до нормы концентрация IgM и в течение
10-14 дней нормализовалось содержание IgG. В постшоковом пе;
риоде при неосложненном течении болезни напротив отмечалась
нарастающая гипериммуноглобулинемия G вплоть до 30 суток, а
лечение возникших инфекционных осложнений сопровождалось мед;
ленным возрастанием содержания лимфоцитов и IgG и длительной
гипериммуноглобулинемией М.
Таким образом, выявленный характер изменений иммунитета
у пострадавших с различными вариантами клинического течения
болезни отражал в большей степени воздействие самой травмы и
не соответствовал адекватному иммунному ответу на присоеди;
нившийся инфекционный процесс /9, 40, 118, 122, 194/.
Подтверждением высказанного положения, на наш взгляд,
явились изменения показателей иммунитета в специально выде;
ленной группе пострадавших, погибших ои инфекционных осложне;
ний травм. Логично было предположить, что одной из причин ги;
бели этих пострадавших был срыв (истощение) адекватной
стрессовой реакции организма на травму, что определенным об;
разом должно было отразиться на динамике показателей иммунной
системы. Снижение показателей клеточного иммунитета в этой
группе сменялось кратковременным увеличением числа Т-лимфоци;
тов и "а" Т-лимфоцитов на 3 сутки после травмы с повторным
падением их количества и отсутствием в последующем тенденции
к их восстановлению. С 5 суток резко возрастало количество М;
РОК на фоне снижения общего количества В-лимфоцитов (ЕАС-РОК).
Повышение концентрации IgM было более длительным и выраженным,
в 5 раз превышая нормальные показатели. Описанный тип реакции
клеточного иммунитета следует, по-видимому, расценивать как
истощение или неадекватную стрессовую реакцию на травму и, в
конечном итоге, как результат крайне неблагоприятного влияния
травмы на иммунологическую резистентность организма. И напро;
тив, результаты исследования влияния глюкокортикостероидов в
дозах, соответствующих 500-2000 мг гидрокортизона, на динами;
ку показателей иммунитета подтверждают значение адекватной
стресс-реакции для благоприятного течения посттравматического
периода. Несмотря на более тяжелый характер травмы (индекс
шокогенности 7,60v0,51 и 5,75v0,36 соответственно, Р<0,05)у
13 пострадавших, получивших гормоны в остром периоде травмы,
количество Т-лимфоцитов и "а"Т-лимфоцитов восстанавливалоськ
7 суткам, в то время как у 40 больных с благоприятным течени;
ем травматической болезни, не получавших гормоны, отмечалось
достоверно пониженное содержание Т-лимфоцитов при нормальном
количестве "а"Т-лимфоцитов в эти же сроки. В отличиеот пост;
радавших, не получавших гормоны, в последующем не отмечено
гипериммуноглобулинемии G. В итоге не удалось обнаружить от;
рицательного действия массивных доз гормонов на иммунитет.
Напртив, создалось впечатление о более быстром и полноценном
восстановлении исследуемых показателей иммунитета без призна;
ков сенсибилизации.
С целью получения данных о характере корреляции между
энергетическими, пластическими и адаптивно-иммунологическими
процессами при травме проведено изучение некоторых показате;
лей обменных процессов и зависимости между ними, клиническим
течением посттравматического периода и показателями иммуните;
та. Исследовалось содержание в крови свободных жирных кислот
(СЖК), триглицеридов (ТГ), общего белка и белковых фракций.
Анализ полученных данных выявил высокую зависимость показате;
лей иммунитета от нарушений обменных процессов. Так высокая
концентрация СЖК (выше 0,57 ммоль/л) сопровождалась иммуно;
депрессией по клетолчному типу и только после снижения уровня
СЖК восстанавливалось количество Т-лимфоцитов и "а"Т-лимфоци;
тов (X^2=5,67, n=1, P<0,02). Установлено соответствие этих
показателей клиническому течению постшокового периода. Наибо;
лее информативной оказалась концентрация СЖК на 5 сутки после
травмы. Чаще всего инфекционные осложнения возникали у лиц с
длительно сохраняющимся высоким содержанием СЖК и депрессией
клеточного иммунитета (X^2=10,85, n=1, P<0,002).
Выявлены существенные различия в показателях белкового
обмена. Содержание общего белка было снижено во всех группах
больных вплоть до 14 суток. В дальнейшем лишь в группе погиб;
ших от инфекционных осложнений сохранялась гипопротеинемия.
На фоне общего снижения альбуминов у пострадавших с инфекци;
онными осложнениями в первые 3 суток, а у погибших в течение
всего периода исследования содержание этой фракции было дос;
товерно ниже (Р<0,05) по сравнению с группой бещз инфекцион;
ных осложнений. При изучении содержания гамма-глобулинов ока;
залось, что с 7 суток эти показатели были достоверно выше
нормы. В группе умерших на 14 сутки и позже они в 2 раза пре;
вышали нормальные показатели. Сопоставление содержания гамма;
глобулинов и общего количества основных классов иммуноглобу;
линов не выявило соответствия этих показателей друг другу,
хотя смчитается /185/, что в основном эта фракция отражает
содержание антител в крови. Так на 14 сутки концентрация гам;
ма-глобулинов и иммуноглобулинов при благоприятнолм течении
болезни оказалась 12,8v0,8 г/л и 17,3v0,7 г/л, при развитии
инфекционных осложнений - 15,6v1,0 г/л и 13,7v0,7 г/л, у
умерших она составила 19,0v0,2 г/л и 15,9v0,9 г/л соответс;
твенно. Полученные данные свидетельствуют, что увеличение со;
держания гамма-глобулинов при развитии инфекционных осложне;
ний связано не только с процессами антителообразования, но,
возможно, является следствием деградации белков, то есть от;
ражает катаболические процессы. Обобщая сказанное, можно по;
лагать, что отмеченные ранее высокая концентрация СЖК, являю;
щихся факторами клеточной иммунодепрессии /70, 228, 237,
283/, и низкое содержание альбуминов, нейтрализующих актив;
ность СЖК /238, 278/, подтверждают описанный в литературе фе;
номен метаболической иммунодепрессии и указывают на ее роль в
возникновении инфекционных осложнений тяжелой травмы.
Таким образом, проведенные исследования выявили четкую
зависимость иммунитета от состояния олбменных процессов при
травме, что позволяет отнести изменения иммунного статуса к
проявлениям общей катаболической реакции организма на травму.
Выраженные нарушения белкового и жирового обмена сопровожда;
лись длительным угнетением иммуногенеза и более частым разви;
тием инфекционных осложнений.
Если рассматривать иммунололгические феномены как част;
ный случай обмена веществ, нельзя не учитывать важную роль в
развитии иммунных реакций и воспаления ферментных систем,
особенно системы протеолиза /49/. В связи с этим проведено
исследование общей протеолитической активности (ОПА) у 48
пострадавших. Установлено, что уже в первые часы и сутки пос;
ле травмы уровень ОПА у всех пострадавших достигал 40-50 мэкв
/л (N=24,2v3,5 мэкв/л) - показателей, характерных для тяжелых
септических процессов /88, 166/. В группе пострадавших с ин;
фекционными осложнениями (27 человек) уровень ОПА в первые
трое суток достоверно превышал показатели у 21 пострадавшего
с гладким течением травматической болезни (на 3 сутки
47,18v4,62 мэкв/л и 36,47v4,55 мэкв/л соответственно,
Р<0,05). По-видимому, это было связано с более тяжелым харак;
тером повреждений в первой группе (шокогенность травмы по
критерию Ю.Н.Цыбина 7,15v0,44 и 5,65v0,35 балла, Р<0,01). С5
по 14 сутки эти показатели достоверно не отличались друг от
друга в обеих группах.
Наиболее существенными и принципиальными, на наш взгляд,
оказались различия в показателях активности ингибиторов про;
теолиза (АИП). При благоприятном течении травматической бо;
лезни практически одновременно с повышением ОПА возрастала
активность ингибиторов и к 3 суткам восстанавливалось равно;
весие в системе протеолиза, хотя и на более высоком, чем в
норме, уровне (колебания от 29,82v3,36 мэкв/л до 35,42v5,58
мэкв/л). В группе пострадавших с инфекционными осложнениями
АИП на всем протяжении сроков исследования оставалась досто;
верно ниже (колебания от 17,92v3,57 мэкв/л до 24,22v3,22 мэкв
/л, Р<0,05) и не имела тенденции к возрастанию (N=16,7v2,9
мэкв/л, Р>0,05). Проведенные исследования показали, что ин;
фекционные осложнения возникают, как правило, при отсутствии
тенденции к восстановлению в системе протеолиза за счет низ;
кой активности ингибиторов. Вероятно, это явилось отражением
угнетения пластических процессов и недостаточным сиснтезом
ингибиторов при массивном высвобождении ферментов из повреж;
денных тканей и лейкоцитов /25/.
Исходя из данных о существовании иммунного механизма ре;
гуляции баланса эндогенных биологически активных веществ пу;
тем выработки специфических иммуноглобулинов /23/, можно было
предположить, что значительная активация системы протеолиза
приводит к усилению синтеза иммуноглобулинов, образованию им;
мунных комплексов и элиминации избыточного количества биоло;
гически активных веществ.