Хирургия повреждение сосудов кровотечение и кровопотеря. Шок и синдромдлительного сдавливания.

URL

Причиной гибели раненых на поле боя являются острая кровопотеряи шок. Во время ВОВ умершие от кровопотери составили 30% всех обнаруженныхна месте сражения (по некоторым данным до 50%). Из числа умершихот кровопотери на поле боя у 60% были ранения грудной и брюшнойполости, и значительно реже ранения сосудов конечностей. Если развиваетсясильное кровотечение то их на поле боя спасти не удается, вторымможно наложить жгут. Поэтому практическое значение имеют повреждениясосудов конечностей, которые составляют 96% ранений крупных сосудовзарегистрированных на этапах медицинской эвакуации. Среди смертельныхкровотечений на первом месте стоят - живот, грудь и живот - до 30%,крупные сосуды конечностей: на бедре - 42%, голень и стопа. Туловище,кисть смертельные исходы дают редко. Вообще ранения сосудов головыпо статистике первой мировой войны и второй не было особенно частым- 1%.
Классификация повреждений сосудов:
По виду поврежденного сосуда: ранения артерии, вены, артерии и вены(когда идут в составе одного сосудисто-нервного пучка)
По характеру повреждения: полные поперечные разрывы (концы сосударасходятся), неполные разрывы, боковые сквозные ранения (осколокпроскакивает через сосуд), касательные ранения (повреждение интимыне происходит), то же самое может быть при ушибах (кровотечениянет, но через некоторое время стенка разрушается и начинается позднеекровотечение).
ПО клиническому характеру: без первичного кровотечения и пульсациигематомы, с первичным кровотечением (из раны вытекает кровь), собразование пульсирующей гематомы (из разорванного сосуда кровьвыходит, раздвигает ткани и выходит в периферический конец сосуда,и образуется пульсирующая гематома, поэтому чтобы диагностироватьее надо прослушать место повреждения).
По месту излияния крови: с наружным кровотечением, с внутреннимкровотечением (что характерно для повреждения полостей), с внутритканевымкровотечением (характерно для множественных закрытых переломов костейтаза, при этом нарушается целостность многих сосудов и кровь изливаетсяв межмышечные пространства, в суставы). Борются с внутритканевымкровотечение путем перевязки сосуда (если не найти сосуд, то переливаютжидкость до тех пор, пока давление в сосудах и гематоме не сравняется).
По времени: первичные кровотечения, повторные (чаще бывают месторазрыва маленькое и периодически приоткрывается), вторичные возникаютчерез некоторое время (раннее через несколько часов и дней, позднее- через 8-14 дней, когда рана гранулирует). Вторичные кровотечениячаще всего бывают вследствие размягчения и нагноения тромба, иливследствие обширного нагноения раны.
СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение наружу, пульсация гематомы, ишемические расстройствана периферии (отсутствие пульса на стопе. Дополнительные сведения:сообщение самого пострадавшего (может быть преувеличенным), сильнопромокшая повязка и одежда, кровь на носилках, наличие жгута, обнаружениесгустков крови в тканях при первичной обработке. Все это сопровождаетсяухудшением состояния раненого вследствие кровопотери.
Сильные кровотечения дают артериальные сосуды: если бывает отрывконечности, то интима сосуда может подворачиваться и закрывать просвет.Паренхиматозные кровотечения (сосуды не спадаются, так как тесносвязаны со стромой органа), крупные вены. Капиллярные кровотечениянаблюдается при обширных повреждениях кожи (останавливаются самостоятельно).Кровотечения в полости: при ранении груди развивается гемоторакс(кровь изливается в плевральную полость). Гемоторак может быть разнойвеличины: малый, средний, тотальный (до 800-900 мл крови). Кровотечениев живот более объемное (до 2 литров и более), человек может от негопогибнуть.
Кровотечения медленные вызывают адаптацию организма. Однако быстраяпотеря крови переносится плохо. Кровотечения плохо переносят детии старики (у первых нет адаптации, а у последних потеряна). Поэтомубыстрая потеря 1/4 массы крови угрожает жизни. В среднем потеря1/3 массы крови опасна, если потеряна 1/2 массы крови - смертельно.Клиника острого малокровия: общая слабость, усталость, головокружение,потемнение в глазах, тошнота, рвота и затем наступает потеря сознаниячто связано с гипоксией головного мозга. Величину кровопотери можнооценить по методу Слайка-Барашкова: приготавливается несколько склянокс раствором медного купороса по удельному весу соответствующемуудельному весу крови. Удельные вес крови колеблется 1052-1061, всреднем 1056. Удельный вес плазмы 1022-1026. В купорос опускаюткаплю крови пострадавшего, если она тонет значит кровь тяжелей этогоудельного веса, если она висит - значит это удельный вес жидкости.Определяют уровень гемоглобина, гематокрит. При удельном весе 1050,гемоглобине 61-50, гематокрите 38-50 кровопотеря от 500 до 1000мл. Если удельные вес крови ниже 1044, кровопотеря составляет 1500мл.
БОРЬБА С КРОВОПОТЕРЕЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
Эти раненые идут везде вне очереди. На поле боя применяют временнуюостановку кровотечения различными способами: прижатие сосуда, форсированноесгибание конечности, давящая повязка, закрутка или жгут. Жгут современноготипа был изобретен Марелем в 1674 году, а в 1873 году немецкий хирургЭсмарх предложил резиновый жгут. В 1955 изобрели жгут ЖСК1 для самостоятельногоиспользования для наложения на правую или левую руку. Жгуты накладываютсяна приподнятую конечность, выше места ранения, до исчезновения кровотеченияили исчезновения пульса. Жгут не накладываются на суставы. Обязательнодолжно быть указано время наложения жгута (так как более двух часовжгут держать опасно). Сейчас иногда перевязывают сосуд иглой Дешана.Для остановки кровотечения при повреждении сонной артерии лучшевсего пальцевое прижатие. На поле боя накладывается жгут, раненыеэвакуируются на батальонный медицинский пункт, где фельдшер проверяютправильность наложения жгута (часто неправильно - недостаточно плотно,или сильно). На полковом медицинском пункте проверяется время наложенияжгута (если прошло 2 часа, то жгут ослабляют). В ОмедБ и ОМО (квалифицированнаяпомощь) производится первичная хирургическая обработка с окончательнойостановкой кровотечения или ампутацию конечности с надежной перевязкойсосуда.
При внутренне повреждении раненого нужно быстро эвакуировать, чтобыего прооперировали, поэтому эти ранение больше всего погибают.
СЛУЖБА КРОВИ В РОССИЙСКОЙ АРМИИ. Заготовка крови проводится в массовыхмасштабах. Этим занимаются институт переливания крови, станции переливаниякрови которые были в районе. Из истории известно что впервые навойне в русской армии перелил в 1876 году произвел доктор Головнин(обошлось хорошо). Основоположником переливания крови в СоветскойРоссии был проф. Шамов, который в 1919 году в ВМА перелил кровьс учетом групповой принадлежности, затем Шамов и Елацкий разработалисыворотки для определения групп крови. Пользуются плазмоферезом,при котором у донора берут плазму, а эритроциты возвращают обратно,таким образом, можно еженедельно брать 250 мл плазмы на протяжении6-8 месяцев (за год 5-6 литров). Служба крови включает:
1. Планирование потребности крови
2. Учет и снабжение полевых и лечебных учреждений
3. Отпуск и хранение консервированной крови
4. Контроль за постановкой вопросов переливания крови на этапахмедицинской эвакуации.
На этапах эвакуации: на МПП кровь переливается 2-3% раненым дляподдержания жизни. В ОмедБ и ОМО переливается 10% раненых, в специализированныхучреждениях и госпиталях 5-8%. На полковом пункте переливают неболее 250 мл крови. В ОмедБ и госпиталях до 500 мл. Иногда несколькораз. Существует формула Беркетова для расчета потребности крови,для этапов медицинской эвакуации. Нужное количество крови Х=общеечисло раненых и больных - 35(число раненых, которые отсеиваются)/10 (так как 10% составляет кровь или плазма, а остальное растворы).Перед началом боевой операции 50% требуемой крови должно быть сосредоточенов медицинских учреждениях. Снабжение крови проводит:
1. Отдел переливания крови при главном медицинском управлении,
2. Такие же отделы во фронтовых и армейских учреждениях.
3. Станции переливания крови.
Доставка крови может быть самолетами, поездом, автомашинами.
Хранение крови производится или в подвалах так чтобы температурабыл +4+6. В летнее время можно хранить в колодцах. В складах нужноустроить стеллажи: для крови, которая отстаивается, для крови, котораяотстоялась (должно быть три слоя - слой плазмы сверху, слой лейкоцитови большой слой эритроцитов), для сомнительной крови и крови непригоднойдля переливания. Срок хранения крови в полевых условиях 15 суток,а в мирное время до 20 и больше. На МПП начинают переливать кровь1 группы, проводят пробу на совместимость - биологическая проба(переливают 20 мл и следят за состоянием). В госпиталях применяютпереливание по группам. 1 группы - 60%, 2 группы - 25%, 3 группы- 15% в ОмедБ и госпиталях. Нужно проверять совместимость по резусфактору. На МПП переливают кровь при ранении конечностей, при внутреннемкровотечении опасно переливать кровь. Основное переливание кровипроводится в операционной ОмедБ при операциях на животе, груди иногдана конечностях.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - общая реакция организма, которая развиваетсяв ответ на тяжелое повреждение и характеризуется расстройствомжизненно-важных функций организма: кровообращение, дыхание, обменвеществ, функция эндокринных желез. Шок это есть тяжелое состояниевызванное массивной или множественной травмой. Шок фигурируетвместе с кровопотерей. Шок в чистом виде бывает у 2-7% раненых.Во время ВОВ шок был регистрирован в 7%, в мирное время 2.5% отчисла поступавших. В условиях будущей войны шок будет наблюдатьсяв 1/5 -1/4 части случаев. Очень большое значение имеет быстроеоказание помощи: летальность резко уменьшается при быстром оказаниипомощи. Существовало много теории шока - эмболическая, синтетическая,эндокринная, и др. и нейрогенная по которой считается что всеразвивается в ЦНС: импульсы из обширного повреждения поступаютв головной мозг, вызывают так раздражение возбуждение, затем запредельноеторможение, которая распространяется на подкорковую область.
Во время войны использовали большое разнообразие противошоковыхжидкостей. Типичным является тканевой шок (при разможжении ткани).В начале тяжелого повреждения происходит нарушение периферическогокровообращения которое протекает по типу острой сосудистой недостаточности,развивается первая фаза шока, которая характеризуется централизациейкровообращения, происходит спазм сосудов на периферии, для тогочтобы пустит кровь сердцу, головному мозга и печени. На перифериивозникает гипоксия, начинаются глубокие изменения тканей, метаболическийацидоз. Спазм не периферии сменяется параличом, сосуды расширяютсяи туда устремляется вся централизованная кровь. АД падает, учащаетсяпульс и развивается та или иная степень шока.
Факторы способствующие развитию шока:
1. Быстрая кровопотеря
2. Переутомление
3. Охлаждение или перегревание
4. Голодание
5. Повторные травмы (транспортировка)
6. Проникающая радиация и ожоги, то есть комбинированные поврежденияс взаимным отягощением.
СТЕПЕНИ ШОКА
1 степени (стадия) легкий шок (компенсированный шок) - АД до 100, пульс до 100, больной бледен, в сознании, при этом можно делатьоперацию
2 степень - субкомпенсированный шок (средней тяжести) пульс до120, АД до 80, наблюдается заторможенность. Оперировать можнопод защитой переливания жидкости и крови.
3 степень - пороговый шок (тяжелый_) АД 60-70,без лечения раненыепогибают, операции делать нельзя
Терминальный шок - имеется потеря сознания, его подразделяют натри градации:
Предагональное состояние - пульс на лучевых артериях не определяется,АД не определяется, сохранены главные рефлексы - глотательный,болевые рефлексы
Агональное состояние - расстройство дыхания типа Чейн-Стоксова,неадекватные двигательные реакции. Сознание утрачено полностьюи рефлексы тоже.
Клиническая смерть - с момента последнего вдоха исчисляется 5-8минутами. Пульса, дыхания, рефлексов нет.
Чем тяжелей разрушение тканей и органов тем труднее оживить раненого.Легче всего при кровопотери.
На поле боя - наложение жгута при кровотечении. При грудных раненияхгрудная повязка для закрытия пневмоторакса. На МПБ - наложениетранспортных стандартных шин. На МПП контроль за остановкой кровотечения,новокаиновые блокады, переливание крови и плазмы. В ОмедБ сортировка:в операционные с внутренними кровотечениями - операция являетсясредством борьбы с шоком, тем, кому операции не показана отправляютсяв противошоковую палатку. Среди оперблока имеется 2 противошоковыхпалатки - одна для механической травмы, другая для обожженных.Шок должен быть ликвидирован в течение 2 суток.
Шок является первой стадией травматической болезни.
Синдром длительного сдавления: возникает при длительном сдавлениитканей. Синдром позиционного сдавления - когда пьяный прижимаетсвою конечность и лежит долгое время. Классификация (по Савицкому)-сдавления конечностей, таза, груди, затылка и др. Может быть ссочетанием повреждения других органов. Может быть в комбинациис ожогами, с отморожениями. определение тяжести зависит от временисдавления и от площади сдавления. Самые тяжелые формы, когда сдавленияв течение 6 часов и более. Смертельные исходы наблюдаются и враннем и позднем периоде. Формы средней тяжести редко. Легкиеформы - сдавление до 4 ч и меньше. Эта болезнь коварна, так какпосле освобождения состояние нормальное, а через несколько днейпострадавший умирает. Различают периоды: скрытый период (компрессионныйи декомпрессионный) - отеки, снижение давления что напоминаетшок- ранний период - первые три дня: заторможенность, ухудшениесостояния- промежуточный период (4-8 дней): явления со стороныпочек - олигоурия, анурия, затем появление признаком уремии. Миоглобинпри этой болезни закупоривает почки и они не работают.
Помощь: освобождение от сдавления, жгут выше, новокаиновую блокаду,чтобы замедлить всасывание, иммобилизация, обезболивание. На МПП- блокады, наркотики, сердечные, антибиотики. Минуя ОмедБ и ОМОэвакуация в хирургические госпитали. При обширных сдавлениях надосделать фасциотомию лампасными разрезами. В тяжелых случаях ампутация.Летальность до 60%, в современных условиях до 30%. Последствия- образование язв, рубцов, гангрены, самое частое - тяжелые невриты(65%).