Онкология-

Л.И. Османова

Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН,Москва

источник RosOncoWeb.Ru

В развитых странах в структуре онкологической заболеваемости женщинрак молочной железы занимает одно из первых мест. В России в 1996году число больных составило 302 тыс. человек, из них 40 тыс. новыхслучаев- 5 летняя выживаемость - 53,5 %. По данным ВОЗ, в мире ежегодноумирают от рака молочной железы 590 тыс. женщин.

Течение рака молочной железы разнообразно: от относительно благоприятныхдо агрессивных форм. Размер опухоли и поражение лимфатическихузлов являются отправными пунктами в классификации по системеTNM, они же определяют дальнейшее течение болезни и тактику лечения.

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания. Своеобразноетечение рака молочной железы и биологические особенности этойопухоли обуславливают использование на определенных этапах заболеванияхирургического, лучевого и лекарственного методов лечения. Мыбудем говорить о химиотерапии операбельного рака молочной железы.

Каким бы ранним не был рак клинически, с биологической точкизрения, скорее всего, он является диссеминированным процессом,так как существует уже в течение длительного времени. Адъювантнаятерапия - вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевыеметоды, лекарственное лечение. Целью адъювантной терапии являетсядлительное подавление микрометастазов рака после хирургическоголечения. Невидимые микрометастазы приводят к диссеминации болезнии, в конечном счете, являются причиной гибели этой категории больных.С этих позиций цель адъювантной терапии - увеличить выживаемостьбольных и продлить безрецидивный период.

После радикальной операции по поводу рака молочной железы безметастазов в лимфатические узлы подмышечных областей 5-летняявыживаемость составляет 78%, а при выявлении метастазов в подмышечныхлимфатических узлах - 47%. Следовательно, метастазы в подмышечныелимфатические узлы являются неблагоприятным прогностическим фактором,требующим адъювантной терапии. Возраст больных, менструальныйстатус, уровень рецепторов стероидных гормонов в опухоли и некоторыедругие маркеры также очень важны для выработки тактики лечения.Рецептороотрицательные опухоли с метастазами в подмышечные лимфатическиеузлы являются прогностически неблагоприятными. Через 20 месяцеву 59% больных этой категории возникает рецидив заболевания. Следовательно,они нуждаются в адъювантном лечении.

Стандарты проведения адъювантного лечения при раке молочной железыпериодически пересматриваются с учетом получаемых данных, последниестандарты приняты в Санкт-Галлене (Швейцария) феврале 2001 годаи включают гормонотерапию и химиотерапию (табл.1).

Таблица 1. Рекомендации по проведению адъювантного лечения убольных раком молочной железы с метастазами в подмышечные лимфатическиеузлы.

Менструальная функция	Рецепторный статус
Менструальная функция	РЭ+	РЭ-
Пременопауза	Химиотерапия +/- тамоксифен-выключение функции яичников.	Химиотерапия
Постменопауза	Тамоксифен +/- химиотерапия	Химиотерапия
Пожилые	Тамоксифен	Тамоксифен +/- химиотерапия

У больных в постменопаузе с наличием положительных рецепторов эстрогенови прогестерона основой адъювантной терапии является тамоксифен.Тамоксифен назначают по 20 мг в сутки в течение 5 лет. Наиболеечастым осложнением при лечении тамоксифеном является умеренная тошнота.Рвота бывает крайне редко. Тошнота обычно исчезает через нескольконедель лечения и может быть значительно уменьшена приемом препаратапосле еды. Приливы наблюдаются у значительной группы больных, однакоисключительно редко бывают выраженными. Неспецифические общие реакции(головные боли, головокружение), как правило, не бывают клиническизначимыми. Обнаружено, что лечение тамоксифеном сопровождается значительнымснижением уровня холестерина, что, в свою очередь, приводит к снижениюриска развития сердечно сосудистых заболеваний.

У больных в пременопаузе основной адъювантной терапии являетсяхимиотерапия. Сегодня предпочтение отдается режимам с включениемантрациклинов (FAC, AC, CAF, CEF), наряду с которыми часто используетсяи схема CMF (табл. 2).

Таблица 2. Основные схемы адъювантной химиотерапии.

Режимы	Дозы	Интервалы
CMF: Циклофосфамид Метотрексат 5-фторурацил	100 мг/м2 внутрь ежедневно 1-14 дни 40 мг/м² в/в 1 и 8 день 600 мг/м₂ в/в 1 и 8 день	Каждые 4 недели
AC Доксорубицин Циклофосфамид	60 мг/м² в/в 1 день 600 мг/м² 1 день в/в	Каждые 3 недели
CAF Циклофосфамид Доксорубицин 5-фторурацил	100 мг/м2 внутрь ежедневно 1-14 дни 30 мг/м² в/в 1 и 8 день 500 мг/м² в/в 1 и 8 день	Каждые 4 недели
FAC Циклофосфамид Доксорубицин 5-фторурацил	500 мг/м² в/в 1 день 50 мг/м² в/в 1 день 500 мг/м² в/в 1 день	Каждые 3 недели
FEC Циклофосфамид Эпидоксорубицин 5-фторурацил	500 мг/м² в/в 1 день 60-100 мг/м² в/в 1 день 500 мг/м² в/в 1 день	Каждые 3 недели

В 80-е годы появилось понятие "неоадъювантной" химиотерапии.При таком варианте лечения химиопрепараты назначают не после, адо операции. Основной целью такого лечения является уменьшение размеровопухоли, что создает более благоприятные условия для выполненияхирургических вмешательств и позволяет выполнять органосохраняющиеоперации. При последующем патологоанатомическом исследовании удаленнойопухоли можно оценить ее реакцию на лечение, т.е. степень лекарственногопатоморфоза. При полной или частичной регрессии опухоли эти же лекарствапри необходимости могут быть использованы и при проведении адъювантнойхимиотерапии. При низкой чувствительности опухоли к использованномурежиму или отсутствии лечебного патоморфоза план терапии изменяют:чаще всего при использовании на неоадъювантном этапе антрациклин-содержащихрежимов лечение продолжают с применением таксанов.

Залогом успешного лечения является строгое соблюдение установленныхсроков лечения и введение полных доз цитостатиков. По данным V.De Vita, уменьшение дозы препаратов на 20% сопровождается снижениемчастоты лечебных эффектов на 50%. Использование низких доз цитостатиковможет быть причиной развития резистентности.

Адъювантная лекарственная терапия является неотъемлемым звеномлечебных мероприятий для подавляющего большинства больных ракоммолочной железы, и от качества ее проведения зависят отдаленныерезультаты лечения этой категории пациенток.