Онкология-

В.В. Баринов

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

источник RosOncoWeb.Ru

В течение последних двух десятилетий во всем мире отмечается отчетливаятенденция к увеличению частоты развития гормонозависимых опухолей,что, в первую очередь, относится к раку тела матки (РТМ) и ракумолочной железы [Двойрин В.В. с соавт., 1995].

На протяжении последних 5 лет РТМ занимает четвертое место вструктуре заболеваемости злокачественными новообразованиями средиженского населения России, составляя 6,4-6,5% [Чиссов В.И., 1999].При этом прирост стандартизированных показателей заболеваемостиза этот период составил 24,2% [Трапезников Н.Н., 2000]. Наиболеевысокий уровень заболеваемости РТМ отмечен в крупных индустриальныхцентрах: Москве, Санкт-Петербурге, Ставрополе [Чиссов В.И., 2000].

Несмотря на то, что РТМ чаще встречается у женщин, пребывающихв состоянии пре- и постменопаузы (75% женщин в возрасте старше50 лет) [Баринов В.В., 1999- Вишневская Е.Е., 1994- Kudelka A.,1993], тенденцией последних лет является омоложение контингентабольных, страдающих данным заболеванием [Вехова Л.И., 1991- ЧулковаО.В., 2000]. Так, за 10-летний период (1989-1998 гг.) заболеваемостьв возрастной группе до 29 лет увеличилась на 47%. По данным МНИОИим. П.А. Герцена у женщин моложе 40 лет аденокарцинома эндометриявыявляется в 10% наблюдений. Кроме того, значительные темпы приростазаболеваемости РТМ отмечаются в возрастных группах 40-49 лет (на12,3%) и 50-56 лет (на 15,6%) [Чиссов В.И., 2000].

К настоящему времени пересмотрена точка зрения на РТМ как наонкологическое заболевание с благоприятным течением и прогнозом[Pfleiderer A., 1984]. Только у 65-67% женщин продолжительностьжизни составляет 5 лет, хотя запущенный РТМ выявляется всего лишьу 7-25% среди впервые выявленных больных [Hoff J., 1983]. Так,среднеевропейский стандарт летальности от злокачественных опухолейматки в 1989 г. составил 5,7, мировой - 4,1, на территории бывшегоСССР этот показатель составил 5,9 на 100 тысяч женского населения.По сводным данным Международной федерации акушеров и гинекологов5-летнего излечения при РТМ удается добиться только у 67,7% больных,в то время как 22,4% пациенток погибает в 5-летний срок наблюденияот рецидивов и метастазов опухоли. Лечение неэффективно у каждойпятой женщины [Peterson F., 1991]. Ежегодная летальность от ракаданной локализации в США составляет 5500 женщин, в Великобритании- около 750 [Rogerson L., 1998]. В России в 1999 г. кумулятивныйриск умереть от РТМ составил 0,57% [Чиссов В.И., 2000].

Таким образом, особенно актуальной является выработка оптимальнойтактики лечения больных РТМ и определение в ней роли хирургическоголечения, лучевых методов воздействия, химио-гормонотерапии с учетомклинико-морфологических признаков заболевания.

На первом этапе лечения рака тела матки у 90-95% больных производитсяоперация в различных объемах: экстирпация матки с придатками,экстирпация матки с придатками и забрюшинной лимфаденэктомиейи расширенная пангистерэктомия. Показаниями к селективной забрюшиннойлимфаденэктомии являются: светлоклеточный, папиллярный серозныйили плоскоклеточный рак, а так же низкодифференцированная аденокарцинома-инвазия опухолью мышечной оболочки матки более чем на 1/2 ее толщины(Ib стадия), переход на перешеек или шейку матки (II стадия),размер опухоли более 2 см, распространение опухоли за пределыматки и наличие метастазов в лимфатические узлы.

Дальнейшая тактика лечения больных раком эндометрия основываетсяна клинико-морфологических признаках заболевания, полученных послеоперативного вмешательства.

У больных с Iа стадией высоко- и умеренно дифференцированнойаденокарциномы, а также при отсутствии раковых эмболов в лимфатическихщелях производится только пангистерэктомия.

При Iа стадии низкодифференцированной аденокарциномы лечениедополняется внутриполостной лучевой терапией, которая также проводитсяи при Ib стадии высоко- и умеренно дифференцированного РТМ.

При Ib стадии низкодифференцированного рака эндометрия послеоперации показана дистанционная лучевая терапия на область малоготаза или внутриполостная лучевая терапия. Целесообразно применениелучевой терапии также больным со IIа стадией высоко- и умереннодиференцированнойаденокарциномы эндометрия.

При Iс, IIb, IIIа стадиях независимо от степени дифференцировкиопухоли показано проведение дистанционной лучевой терапии на областьмалого таза и внутриполостной лучевой терапии- это лечение проводитсятакже при I-II стадиях, когда раковые эмболы выявлены в лимфатическихщелях.

При IIIа,b,с стадиях высоко-, умеренно- и низкодифференцированногорака эндометрия (при IIIа стадии объем операции дополняется удалениембольшого сальника) на послеоперационном этапе используется химио-гормоно-лучевоелечение. Гормонотерапия включается в комплекс лечебных мероприятийв связи с наличием рецептороположительных по прогестерону и поэстрадиолу опухолей. Лучевая терапия включает в себя сочетанныеметоды воздействия. При поражении парааортальных лимфатическихузлов необходимо наружное облучение этой области.

При IV стадии рака эндометрия с учетом общего состояния больнойи особенностей распространения опухолевого процесса возможно применениелучевой и химио-гормонотерапии.

Следует остановиться на вопросе, касающемся роли гормонотерапиикак адъювантного компонента лечения больных РТМ.

Эра использования гормонотерапии при РТМ началась в 1961 г.,когда Kelley и Baker с успехом применили оксипрогестерона капронат(ОПК) у больных с метастазами в легкие. Положительный эффект былотмечен в 29% наблюдений [Kelley R., 1960].

В нашей стране первое сообщение о благоприятных результатах примененияОПК было сделано в 1968 г. Л.А. Новиковой и Г.Н. Вершининой. Согласноих данным, применение ОПК в непрерывном режиме у 1/3 больных РТМпривело к регрессии метастатических и рецидивных опухолей.

С начала 70-х годов в России и за рубежом были начаты исследованияпо применению адъювантной гормонотерапии (АГТ) в качестве компонентакомбинированного и комплексного лечения первичного рака эндометрия[Бохман Я.В., 1992]. Открытие и изучение положительного эффектагормонотерапии РТМ в отношении первичной опухоли и ее метастазовстало началом реализации возможных патогенетических лечебных подходовв онкогинекологии [Новикова Е.Г. с соавт., 1991].

При назначении АГТ по поводу рака эндометрия перед клиницистомвстает вопрос об ожидаемой её эффективности у данной пациентки.На эффективность гормонотерапии при лечении РТМ влияют такие факторыкак гистологическая дифференцировка опухоли, стадия опухолевогопроцесса, период времени от установления диагноза до начала лечения,продолжительность безрецидивного периода, а главное - содержаниерецепторов прогестерона и эстрадиола в опухоли [Козаченко В.П.,1983- Колосов А.Е., 2000- Hoskins W., 1993- Lawton F., 1997].

В случае использования 17-ОПК 5-летняя выживаемость при высокодифференцированныхопухолях составила 88%, тогда как при умеренно дифференцированныхаденокарциномах - 84,3%, а при низкодифференцированных - 11,4% [Колосов А.Е., 2000]. Регрессия РТМ наблюдается в 5 раз чащепри высокодифференцированных опухолях, чем при аденокарциномахсо сниженной степенью зрелости [Цырлина Е.В., 1989].

Большинство авторов полагают, что включение АГТ в комплексноелечение РТМ улучшает отдаленные результаты и не сопровождаетсясерьезными побочными эффектами [Бохман Я. В., 1993- Максимов С.Я., 1992- Barakat R., 1998]. Так, при проведении комплексноголечения больных РТМ, включающего 17-ОПК, 5-летняя выживаемостьдостигает 89,9-93,3% по сравнению с 56,3-77,3% при отсутствииАГТ [Бохман Я.И., 1993].

По данным некоторых авторов, проведение АГТ сопровождается увеличениемпродолжительности безрецидивного периода жизни пациенток. Так,у больных, получавших АГТ ОПК, время безрецидивного периода былов 2 раза больше, чем в контрольной группе [Ермакова Н.А., 1996].При наличии лечебного эффекта средняя продолжительность жизнисоставила 23-29 месяцев, тогда как при его отсутствии - лишь 6месяцев [Hoskins W., 1993].

Однако имеются и противоположные результаты исследований многихотечественных и зарубежных авторов, свидетельствующие о том, чтоприменение синтетических прогестинов в качестве АГТ не улучшаетпоказатели выживаемости больных РТМ [Козаченко В.П., 1999- BrunG., 1987- Mac Donald, 1988]. Так, анализ результатов шести крупномасштабныхисследований (4351 пациентка) показал, что применение АГТ (гестагенотерапии)не улучшает выживаемость и практически не влияет на показательлетальности и частоту рецидивов РТМ [Martin P., 2000]. Большоерандомизированное плацебо-контролируемое исследование, включавшее1084 пациенток с начальными стадиями РТМ, продемонстрировало отсутствиекакого-либо положительного влияния АГТ на продолжительность жизнии безрецидивного периода [Vergote I., 1989]. Помимо этого в 1974г. Gadliordi L. выявлено, что гестагенотерапия в сочетании с хирургическими лучевым методами воздействия не увеличивает выживаемость больныхРТМ.

По данным клинических исследований отделения гинекологии РОНЦим. Н.Н. Блохина РАМН применение АГТ не оказывает существенноговлияния на отдаленные результаты лечения и возникновение рецидивови метастазов при РТМ [Баринов В.В., 1999].

Результаты изучения методов лечения РТМ в Великобритании [1997г.] показали, что гестагены следует применять при распространенныхформах заболевания, а при ранних стадиях их использование нецелесообразно[Rogerson L., 1998].

Химиотерапия применяется у больных диссеминированным раком эндометрия,а также при возникновении рецидива и метастазов заболевания. Следуетотметить, что в большинстве наблюдений ремиссия бывает кратковременной,при этом медиана продолжительности жизни больных составляет 4-8месяцев [Moore T, 1991- Muss H., 1994].

Наиболее эффективными являются схемы полихимиотерапии, состоящиеиз комбинации доксорубицина и цисплатина, а также циклофосфамида.Их применение позволяет получить ремиссию у 38-76% больных. Впоследнее время появились работы, дающие основание рассчитыватьна получение клинического эффекта при использовании паклитакселакак в режиме моно-, так и полихимиотерапии [Lissoni A., 1997-Hoskins P., 2001], повышая эффективность лечения до 64%.

Результаты лечения больных РТМ во многом зависят от основныхклинико-морфологических признаков данной онкогинекологическойпатологии.

Общая выживаемость больных раком эндометрия колеблется от 73%до 82%. На 5-летнюю выживаемость оказывает влияние стадия заболевания.По сводным данным Peterson F. [1995] при I стадии 5 лет живут82% больных, при II стадии -65% больных, при III стадии - 44%больных и при IV стадии - 15% больных.

Степень дифференцировки рака эндометрия - важный прогностическийфактор. При высокодифференцированном раке тела матки 5-летняябезрецидивная выживаемость составляет 92%, при умеренно дифференцированном- 86%, при низкодифференцированном - 64% [Lurain J., 1991] и приредких гистологических типах рака эндометрия - всего 33% [WilsonT., 1990].

Глубина инвазии также является одним из факторов прогноза, приэтом 5-летняя выживаемость составляет 80-90% при отсутствии илиповерхностной инвазии миометрия и только 60% - при глубокой инвазии.

Одним из факторов прогноза является возраст пациентки: 5-летняявыживаемость у больных моложе 50 лет составляет 91,2%, в то времякак у больных старше 70 лет - всего 60,9% [Баринов В.В., 1999-Nilson P., 1969]. Снижение выживаемости пожилых больных объясняетсяналичием у них неблагоприятных факторов заболевания.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что содержаниев аденокарциноме эндометрия рецепторов прогестерона (РП) и эстрадиола(РЭ) является не только признаком, определяющим чувствительностьк гормонотерапии, но и независимым прогностическим фактором [MorrowC., 1996- Creasman W., 1985]. Установлено, что уровень РП свыше100 фмоль/мг белка предполагает высокий показатель безрецидивнойвыживаемости независимо от основных клинико-морфологических признаковРТМ [Авдеев В.И., 1987]. Выявлено также, что в опухолях с отрицательнымиРП вероятность развития метастазов РТМ увеличивается в 2 раза,а в РЭ положительных опухолях (РЭ свыше 50 фмоль/мг белка) снижаетсяпрактически в 4 раза [Баринов В.В., 1999].

Из вышеизложенного следует, что проблема лечения больных ракомэндометрия окончательно не решена, в частности до конца не изученызначение и оптимальная последовательность использования различныхметодов терапии. Лишь крупномасштабные кооперированные исследованияпозволят усовершенствовать методы терапии и улучшить результатылечения больных РТМ.