Новая клиническая классификация токсических форм дифтерии

Многолетний опыт работы с дифтерийными больными и студентамипоказал, что принятая в нашей стране классификация дифтерии, котораяразрабатывалась А.А. Колтыпиным, В.И. Молчановым, Розановым С.Н.и основывалася на локализации и распространенности процесса [2],сложна, зачастую не дает полного клинического представления оболезни. Так, врачи по разному оценивают субтоксическую и токсическуюдифтерию I степени тяжести, много разногласий в постановке гипертоксическойдифтерии, нет четких клинических различий тяжести осложнений.По существующей классификация ВОЗ [3,4] выделяет следующие формытоксической дифтерии:

1. Дифтерия среднетяжелого течения (субтоксическая и токсическая1-й степени тяжести)

2. Дифтерия тяжелого течения (токсическая 2-й и 3-й степенитяжести)С другой стороны, многие авторы считают, что следует упростить классификацию- так, Турьянов М.Х. и Беляева Н.М. [1] предложили классификацию,которая основывается на локализации процесса (ротоглотка, нос, гортаньи т.д.), ведущих синдромах (миокардиопатии, нефропатии и т.д.),а также разделение по тяжести и течению заболевания. Мы предлагаемсобственную классификацию токсических форм дифтерии ротоглотки,которую адаптировали к современному уровню знаний по этой проблемеи проанализировали ее на 450 больных с токсической дифтерией ротоглотки.

Классификация токсических форм дифтерии ротоглотки представленав таблице 1.

Таблица 1

Клиническая классификация токсической дифтерии

Локализация	Степень отека	Тяжесть дифтери	Основные осложнения	Стадия тяжести осложнений
Ротоглотка	Токсическая I степени	Легкая	Миокардит (ранний, поздний)	Компенсированный
			Полинейропатия
	Токсическая II степени	Средней тяжести	Токсический нефроз	Субкомпенсированный
Комбинированная	III степени	Тяжелая	Круп
			ДВС-синдром	Декомпенсированный
		Фульминантная	ИТШ
			ОПН

Из представленной классификации видно, что в ее основу положеныуже известные классификации. Мы полностью сохранили разделение дифтериив зависимости от локализации процесса. По степени выраженности отекаподкожной клетчатки шеи оставлено три формы заболевания: токсическаяI степени (отек до середины шеи), токсическая II степени (отек доключиц) и токсическая III степени (отек ниже ключиц). В нашей классификацииотсутствуют такие формы, как субтоксическая, т.к. анализ теченияболезни не выявил выраженных отличий между субтоксической и токсическойдифтерией I степени как в лечении, так и в клинической картине,а также в частоте и тяжести осложнений и в прогнозе заболевания.С другой стороны, мы исключили и гипертоксическую форму, т.к. нетединых стандартов и отличий этой формы от токсической дифтерии IIIстепе ни, что приводило к гипердиагностике в различных клиниках.А тяжесть гипертоксической формы фактически определялась присоединениемв ранние сроки болезни осложнений (ДВС-синдрома, раннего миокардита),т.е. соответствовала клиническим критериям токсической дифтерииIII степени тяжести, фульминантному течению. Также в нашей классификацииотсутствует геморрагическая форма дифтерии, которая не может бытьсамостоятельной среди других токсических форм и укладывается в картинутоксической дифтерии с ДВС-синдромом.

Так как отек подкожной клетчатки шеи не всегда соответствуеттяжести дифтерии, мы выделили отдельно тяжесть заболевания, разделивее на 4 степени: легкую, средней тяжести, тяжелую и фульминантную.Степень тяжести оценивали по интоксикации, учитывая при этом нарушениеаппетита, лихорадку, общее состояние больного, состояние сердечно-сосудистойсистемы и т.д.. Следует отметить, что если токсическая дифтерияI степени может быть как легкой, средней тяжести, так и тяжелой,то II и III степени всегда тяжелая или фульминантная.

К особенностям классификации следует отнести разделение наиболеечасто встречающихся осложнений, в зависимости от их тяжести, натри степени: компенсированную (легкую), субкомпенсированную (среднейтяжести) и декомпенсированную (тяжелую). Такое разделение даетчеткую картину степени выраженности осложнений и возможности быстрогои адекватного лечения.

Компенсированный миокардит - к этой группе отнесли миокардиты,которые выявлялись только лабораторными методами исследования- УЗИ, ЭКГ, определение кардиоспецифических ферментов. Субкомпенсированныймиокардит характеризуется уже клиническими проявлениями - систолическийшум, тахикардия, расширение границ сердца, слабость, незначительноеснижение АД, притупление тонов сердца.

Декомпенсированный миокардит характеризуется значительным расширениемграниц сердца, выраженной приглушенностью сердечных тонов, значительнымснижением АД, увеличением печени, рвотой, полным отказом от еды,болями в животе, брадикардией, антриовентрикулярной блокадой,ритмом галопа.

Разделение полинейропатии проводится по следующему признаку -возможностью самостоятельно себя обслуживать и принимать пищу:компенсированная - больной свободно принимает пищу и полностьюможет за собой ухаживать, субкомпенсированная - пищу глотает струдом, маленькими кусочками, также с трудом может себя обслуживать.Декомпенсированная - не может самостоятельно принимать пищу (зондовоепитание), а также не может самостоятельно передвигаться.

Разделение токсического нефроза на 3 стадии- 1 стадия (компенсированная)- выявляется только лабораторными методами. Вторая стадия (субкомпенсированная)- помимо лабораторных нарушений, при этой стадии выявляются иклинические признаки: слабость, увеличение АД, снижение выделительнойфункции почек, невыраженные отеки. Третья стадия - декомпенсированная:олигурия вплоть до анурии, повышение в крови мочевины и креатинина,выраженные отеки.

Дифтерийный круп - I стадия (компенсированная): голос афоничный,лающий кашель, одышки нет, дыхание затруднено. II стадия (субкомпенсированная)- больной принимает вынужденное положение в постели, дыхание становитсяшумным, свистящим, отмечается втяжение уступчивых мест груднойклетки, больной становится беспокойным. III стадия (декомпенсированная)-дыхание бесшумное, поверхностное, выраженный цианоз губ, ногтей,кончика носа, конечности холодные, пульс частый, нитевидный.

ДВС-синдром (компенсированный) также выявляется только лабораторнымиметодами исследования, вторая стадия - субкомпенсированная проявляетсяв виде геморрагий в местах уколов, фибринозные налеты пропитываютсякровью, значительно снижается время свертывания крови. И третьястадия - декомпенсированная - проявляется в виде массивных кровотеченийи глубокой гипокоагуляцией (вплоть до полной несвертываемостикрови). Инфекционно-токсический шок при дифтерии часто встречаетсявместе с ДВС-синдромом- компенсированный проявляется психомоторнымвозбуждением, похолоданием конечностей, тахикардией, одышкой,бледностью кожных покровов. Вторая стадия - субкомпенсированная- отмечается снижение температуры тела, акроцианоз, падение АДдо 50%, олигурия. Третья стадия - декомпенсированная - проявляетсяодышкой, снижением АД более 50%, пульс нитевидный, анурия.

Примеры постановки диагнозов: дифтерия ротоглотки, токсическаяI степени, средней тяжести, компенсированный миокардит.

Комбинированная дифтерия ротоглотки и носа, токсическая II степени,тяжелое течение, декомпенсированная полинейропатия.

Таким образом, представленная классификация отличается простотойи дает полное представление о клиническом состоянии больного,что немаловажно для проведения адекватной терапии. Важно, чтовсе осложнения были разделены на три степени, что позволяет болееточно проводить патогенетическую терапию - при компенсированныхосложнениях терапию можно проводить в общей палате, при субкомпенсированных- должна проводиться в палатах интенсивной терапии, а деконменсированныеосложнения требуют перевода больных в реанимационное отделение.Мы считаем эту классификацию рабочей моделью и не претендуем наее всеобъемлемость, хотя использование этой классификации в большейстепени учитывает состояние больных, что, по нашему мнению, будетспособствовать более эффективному лечению.

Литература

1. Турьянов М.Х., Беляева Н.М. Клиническая классификациядифтерии / Материалы Всероссийской конференции инфекционистов.-Москва-Волгоград. 1995- С 117-118.

2. Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П. и др. Дифтерия./М.Медицина, 1988, С 22-34.

3. Ющук Н.Д., Астафьва Н.В., Венгеров Ю.Я., Турьянов М.Х. и др.Дифтерия у взрослых (Клиника, диагностика, лечение) / Методическиерекомендации, М. 1995.27 С.

4. Forbes J.A. Diphteria.// Medicine international, 1988, 2141-2144.